Top

2022 | Boek

Fysische diagnostiek

Uitvoering en betekenis van het lichamelijk onderzoek

Redacteuren: T.O.H. de Jongh, F.J. Jongen-Hermus, J. Damen, H.E.M. Daelmans, R. Franssen, I. de Klerk-van der Wiel, A.D. Pieterse, B.J.J.W. Schouwenberg, F. Schuring

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Lichamelijk onderzoek vormt, samen met de anamnese, de basis van de diagnostiek. De interpretatie van de verkregen gegevens bepaalt of en welk aanvullend onderzoek zinvol is. Dit boek biedt studenten, docenten en praktiserend artsen een standaard voor het lichamelijk onderzoek.

Fysische diagnostiek geeft het lichamelijk onderzoek op systematische wijze weer. De relevante anatomie en fysiologie wordt beschreven als basis voor het goed kunnen verrichten van het lichamelijk onderzoek. Daarnaast biedt het boek inzicht in normale en afwijkende bevindingen en wat de klinische betekenis daarvan is. Behalve de systematische beschrijving van het onderzoek bij volwassenen zijn er ook hoofdstukken over het lichamelijk onderzoek bij specifieke groepen zoals zwangere vrouwen, pasgeborenen, kinderen en geriatrische patiënten.

Van alle beschreven handelingen zijn video-opnamen gemaakt. In totaal gaat het om meer dan 150 fragmenten. Deze zijn te raadplegen in de online leeromgeving StudySuite, waar ook audiofragmenten en de inhoud van dit boek te vinden zijn. Op StudySuite kan de lezer gemakkelijk schakelen tussen de video’s en de inhoud.

In deze nieuwe druk is een andere indeling gemaakt met een duidelijk onderscheid tussen het algemene onderzoek en het onderzoek op indicatie. Ook zijn er hoofdstukken over het mentale status onderzoek, het algemeen internistisch onderzoek bij volwassenen en hoofdstukken met achtergrondinformatie over de communicatie en hygiëne tijdens het lichamelijk onderzoek toegevoegd. De teksten zijn waar nodig geactualiseerd en aangevuld, o.a. met veel nieuwe afbeeldingen. Elk hoofdstuk is voorzien van een checklist waarin de inhoud van het lichamelijk onderzoek schematisch wordt weergegeven.

Fysische diagnostiek is primair bedoeld voor studenten geneeskunde, verpleegkundig specialisten en medisch specialisten in opleiding om op een systematische manier het lichamelijk onderzoek aan te leren. Daarnaast is het boek van belang voor artsen, docenten en medewerkers in paramedische beroepen, die meer willen weten over de juiste uitvoering van lichamelijk onderzoek en de klinische betekenis van gevonden afwijkingen.

Dit boek is tot stand gekomen door samenwerking vanuit alle acht Nederlandse UMC’s en faculteiten, met input van Belgische collega’s. Er is ook een Engelse vertaling van dit boek inclusief de video’s beschikbaar.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Inleidende hoofdstukken

Voorwerk

1. Verleden, heden en toekomst van het lichamelijk onderzoek

Samenvatting

Dit hoofdstuk beschrijft een aantal hoogtepunten uit de geschiedenis van het lichamelijk onderzoek, de plaats van het lichamelijk onderzoek in het klinisch redeneren tijdens het diagnostisch proces en enkele toekomstige ontwikkelingen als aanvulling op het lichamelijk onderzoek. Centraal staat dat in alle tijden het lichamelijk onderzoek als aanvulling op de anamnese een zeer belangrijk diagnostisch instrument is – niet alleen in die omstandigheden waarin aanvullend onderzoek niet (direct) beschikbaar is, maar ook om een verantwoorde keuze te kunnen maken welk aanvullend onderzoek verder nodig is om de diagnose meer of minder waarschijnlijk te maken. Daarnaast is het lichamelijk onderzoek soms direct dermate diagnostisch dat aanvullend onderzoek niet eens meer nodig is. Dat schept ook een zekere vreugde en doet je weer realiseren dat de basis van het vak, anamnese en lichamelijk onderzoek van grote waarde zijn. En dat niet alleen, ze doen het plezier in het uitoefenen van het vak alleen maar verder toenemen.

A. J. Kooter

2. Hygiëne en infectiepreventie tijdens het lichamelijk onderzoek

Samenvatting

Voor medewerkers in ziekenhuizen en andere gezondheidszorginstellingen is het noodzakelijk om hygiënisch te werken. Er zijn verschillende hygiënische standaarden binnen zorginstellingen: in verpleeghuizen zijn deze bijvoorbeeld anders dan op een verpleegafdeling in een ziekenhuis waar patiënten opgenomen zijn voor een stamceltransplantatie. Het is dus belangrijk dat je op de hoogte bent van de meest recente landelijke en lokale infectiepreventierichtlijnen. De belangrijkste maatregel ter preventie van overdracht van micro-organismen van medewerker naar patiënt en vice versa is de basishygiëne. Basishygiëne omvat ten eerste handhygiëne (de uitvoering ervan en de vijf momenten om het toe te passen), ten tweede persoonlijke hygiëne (o.a. geen hand- en polssieraden dragen en bedrijfskleding gesloten dragen) en ten derde persoonlijke beschermingsmiddelen, waaronder bijvoorbeeld handschoenen en mond-neusmaskers worden verstaan. Reiniging, desinfectie en sterilisatie zijn ook belangrijk om de besmettingsketen te doorbreken. Soms zijn daarnaast extra maatregelen nodig om verspreiding te voorkomen. Hierbij kun je denken aan isolatierichtlijnen.

B. J. J. W. Schouwenberg, L. J. W. ten Horn-van Kreij

3. Basistechnieken van het lichamelijk onderzoek

Samenvatting

Dit hoofdstuk gaat in op de basistechnieken van het lichamelijk onderzoek: inspectie, percussie, auscultatie, palpatie en het gebruik van de stethoscoop. Ook gaan we in op de problemen voor linkshandige artsen. Meer gedetailleerde informatie over de toepassing van de verschillende technieken is te vinden in andere hoofdstukken.

A. J. Kooter, A. D. Pieterse

4. Omgang met de patiënt en communicatie tijdens het lichamelijk onderzoek

Samenvatting

In dit hoofdstuk komen communicatie en omgang met de patiënt tijdens alle stappen van het lichamelijk onderzoek aan bod. Hoe vertel je je patiënt wat er gaat gebeuren, hoe geef je duidelijke instructies tijdens het onderzoek, en hoe zorg je voor de veiligheid en maak je het onderzoek zo comfortabel mogelijk voor de patiënt? We bespreken welke bevindingen je tijdens het onderzoek aan de patiënt vertelt en hoe je dit doet. Ook komt aan de orde waar je rekening mee kunt houden met betrekking tot diversiteit in de spreekkamer. Tot slot bespreken we waar je op kunt letten bij extra aanwezigen in de onderzoeksruimte zoals partners of ouders, bij het doen van onderzoek bij patiënten die de taal niet goed spreken, of bij het doen van onderzoek bij kinderen.

W. E. S. van den Broek, I. M. E. Caubergh-Sprenger, F. J. M. Grosfeld

5. Verslaglegging en EPD

Samenvatting

In dit hoofdstuk komen de volgende onderwerpen aan de orde. Wat is het doel van verslaglegging, en voor wie maak je een verslag? Hoe schrijf je je verslag helder en waar moet je op letten als je dit in het EPD opneemt? Naast de ‘klassieke status’ bestaan bij voorbeeld ook nog: samenvatting, mondelinge patiëntpresentatie of een case report.

A. Thijs, A. J. Kooter, F. J. Jongen-Hermus

6. De waarde van diagnostische bevindingen

Samenvatting

Er zijn relatief weinig gegevens over de waarde van het lichamelijk onderzoek bekend omdat wetenschappelijk onderzoek ernaar lastig is. Het onderzoek dat gedaan is, laat vaak een grote intra- en interbeoordelaarsovereenkomst zien. Een onderzoek, of combinatie van onderzoeken, levert een getal op (bijv. kappa of LR). Dit getal wordt de puntschatting genoemd. De (on)zekerheid van deze puntschatting is uit te drukken met een p-waarde of een betrouwbaarheidsinterval. Sensitiviteit en specificiteit zijn testeigenschappen die aangeven hoe goed een test differentieert tussen zieken en mensen zonder die ziekte. Deze testeigenschappen worden mede bepaald door de mate van ziek-zijn en door het gekozen afkappunt (van de test). De likelihood ratio (LR) combineert sensitiviteit en specificiteit en is een belangrijke maat voor een test of onderzoek. Het geeft aan in welke mate de odds (en daarmee de kans) op een aandoening verandert door de uitkomst van die test. De voorspellende waarde van een test is, naast de kwaliteit van de test, afhankelijk van de voorafkans op de aandoening. Het kan lastig zijn deze voorafkans in te schatten.

A. J. Kooter, T. O. H. de Jongh

Algemene oriëntatie

Voorwerk

7. De algemene indruk

Samenvatting

De arts observeert de patiënt voortdurend tijdens het consult, neemt gedrag van de patiënt waar en vormt zich hiermee een algemene indruk van de patiënt. Dit gebeurt deels bewust en deels onbewust. In dit hoofdstuk worden de aspecten die de arts kan waarnemen besproken. Deze waarnemingen komen tot stand door objectieve gegevens (bloeddruk, saturatie, buikomvang, enz.) en meer subjectieve gegevens (gedrag, geur, affect, enz.). De waarnemingen die de arts doet, leiden tot een algemene indruk die van belang kan zijn bij het stellen van de diagnose, bij de behandeling en ook voor het contact met de patiënt.

J. A. H. Eekhof, R. J. M. Claessen

8. De huid en lymfeklieren

Samenvatting

Dit hoofdstuk beschrijft waar de arts op moet letten bij het onderzoek van de huid en lymfeklieren. Bij de huid let je op alle waarneembare aspecten van de huid, zoals kleur (o.a. cyanose, icterus, roodheid), huidafwijkingen (bloedingen, petechiën, purpura, ecchymose of hematoom), littekens, striae, jeuk ofwel pruritus, krabeffecten, beharing (haaruitval, hypertrichose en hirsutisme), afwijkingen aan handen, vingers en nagels, oedeem, huidturgor en huidvochtigheid. Ten slotte wordt beschreven hoe de lymfeklieren worden onderzocht en welke verschillende waarnemingen je kunt doen bij palpatie ervan de lymfeklieren. Daarbij is er speciale aandacht is er voor lymfadenopathie.

J. A. H. Eekhof, R. J. M. Claessen

Hoofd en hals

Voorwerk

9. De schedel en het gelaat

Samenvatting

Het hoofd is een gebied waarin zich problemen voor kunnen doen die passen bij het werkgebied van verschillende specialisten. Een deel van de afwijkingen is direct zichtbaar, zoals een facialisparese of een torticollis, en daardoor goed te onderzoeken middels inspectie en palpatie. Afwijkingen van bijvoorbeeld de schedelbeenderen en zintuiglijke functies, zoals zicht, reuk, gehoor en evenwicht, zijn vaak minder zichtbaar. Hierbij kan op indicatie aanvullend onderzoek noodzakelijk zijn. Je start het onderzoek met het beoordelen van de stand van het hoofd ten opzichte van de romp. Hierna volgt inspectie waarvoor een goede lichtbron noodzakelijk is. Bij palpatie wordt vooral gelet op links-rechtsverschillen en ook of het een wekedelen- of benige afwijking betreft. Bij afwijkingen van de schedel kan beeldvormend onderzoek nodig zijn. Onderzoeken zoals auscultatie en percuteren van de sinussen zijn niet langer gebruikelijk.

L. de Rozario, F. W. G. Gruintjes

10. De ogen

Samenvatting

Het oogonderzoek kan gericht zijn op een specifieke klacht over het oog of het zien. Ook kan het oogonderzoek onderdeel zijn van een algemeen, internistische of neurologisch lichamelijk onderzoek. In dit hoofdstuk worden de onderzoeken van het oog besproken die de (oog)arts ter beschikking staan. Eerst wordt het oriënterend oogonderzoek behandeld, bestaande uit inspectie van het uitwendig oog, testen van de pupilreacties, oogstand en oogbewegingen, en bepaling van het gezichtsveld en de oogboldruk. Bij al deze onderzoeken is slechts een zaklampje nodig. Voor nader oogheelkundig onderzoek zijn hulpmiddelen of instrumenten nodig, zoals een visuskaart, stenopeïsche opening, spleetlamp of fundoscoop. Al deze onderzoeken worden apart toegelicht, mede in relatie tot de oogklacht waarmee patiënten zich presenteren, zoals rood oog, dubbelzien (diplopie), exoftalmie en endoftalmie. Tot slot wordt een aantal belangrijke oogaandoeningen (o.a. diabetische retinopathie, papiloedeem, netvliesloslating, hypopion in de voorste oogkamer) benoemd die vastgesteld kunnen worden door middel van het oogheelkundig onderzoek.

R. van Leeuwen

11. De oren

Samenvatting

De oren zijn goed toegankelijk voor lichamelijk onderzoek. Door middel van inspectie met licht en een otoscoop kunnen afwijkingen van het uitwendige oor, trommelvlies en middenoor worden beoordeeld. Door middel van stemvorkproeven kan een indruk worden verkregen over het gehoor en eventuele afwijkingen hieraan. Daarbij is het belangrijk om beide zijden van de patiënt te onderzoeken en te vergelijken. Bij de beoordeling is goede belichting en adequate positionering van de patiënt van belang om het onderzoek uit te kunnen voeren. Evenwichtsonderzoek kan helpen om aandoeningen van het evenwichtsorgaan te onderzoeken en onderscheidt te maken met aandoeningen van het centraal zenuwstelsel.

A. L. Smit, F. W. G. Gruintjes

12. De neus en neusbijholten

Samenvatting

De uitwendige neus bepaalt in belangrijke mate hoe een gezicht eruitziet. De stand, de vorm en de grootte zijn daarbij van belang en zijn eenvoudig te onderzoeken. Ook de doorgankelijkheid is belangrijk. Deze wordt bepaald door de stand van het neusseptum, de dikte van de conchae en het neusslijmvlies. Voor dit onderzoek, rhinoscopia anterior, wordt een (voorhoofds)lamp gebruikt. De neusbijholten komen in de laterale neuswand uit. In deze holten wordt slijm geproduceerd dat met een trilhaarslag via de ostia naar achterkant van de neus stroomt. De neusbijholten zijn beperkt te onderzoeken. Endoscopisch onderzoek of röntgenonderzoek is aangewezen. De neus is zeer goed doorbloed, waardoor wondgenezing meestal goed gaat. Maar door de goede doorbloeding kunnen neusbloedingen (epistaxis) heftig zijn. De reuk wordt opgevangen hoog in de neus door kleine zenuwuiteinden; dit zijn aftakkingen van de nervus ofactorius (NI) die door de lamina cribrosa (het zeefbeen) lopen.

A. van Wijck-Warnaar, F. W. G. Gruintjes

13. De mond(holte)

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de bouw en de diverse functies van de mond en speekselklieren beschreven. Structuren die bij de mond behoren zijn de lippen, het gebit, de gingiva (tandvlees), de slijmvliezen van de mondholte, de tonsillen, het gehemelte, de gehemeltebogen, de uvula, de tong, het frenulum lingulae (tongriempje), de achterste farynxwand en de speekselklieren. Er wordt uitgelegd hoe je de mond kunt onderzoeken met aandacht voor de anatomie, de motoriek en sensibiliteit en hoe de veelvoorkomende afwijkingen en ziektebeelden eruitzien. Ten slotte wordt belicht in welke gevallen er een verdenking op een maligniteit dient te zijn.

A. van Wijck-Warnaar, F. W. G. Gruintjes

14. De hals

Samenvatting

De hals is goed toegankelijk voor eenvoudig onderzoek zonder hulpmiddelen. Dit geldt voor de (kraak)benige structuren, spieren, schildklier, lymfe- en speekselklieren. Er wordt duidelijk uitgelegd welke technieken worden gebruikt bij het palperen, welke bevindingen kunnen worden gedaan en wat de belemmeringen zijn. Aanvullende vormen van onderzoek die worden besproken zijn MRI, CT, fijnenaaldaspiratiecytologie ofwel ‘fine needle aspiration cytology’ (FNAC), cone beam computed tomography (CBCT), röntgencontrastonderzoek (sialografie) en scintigrafie. De belangrijkste afwijkingen aan de hals zijn zwellingen van de lymfeklieren en van de schildklier. Onder andere de volgende lymfe- en schildklieraandoeningen worden besproken: hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie, schildkliervergroting, mediane halscyste, struma, thyreoïditis (ziekte van Hashimoto), lymfadenopathie, de ziekte van Graves, de ziekte van Plummer en maligniteiten.

J. A. Rijken, F. W. G. Gruintjes

Thorax

Voorwerk

15. Anatomie van de thorax

Samenvatting

De anatomie van de thorax bestaat uit de inhoud van de thoraxholte en de benige thoraxwand. In de thoraxholte liggen de trachea en hoofdbronchi, de longen, het hart, de grote arteriën, de grote venen, het mediastinum en de oesofagus. De benige thorax bestaat uit het sternum, de ribben en de clavicula, die via de schoudergordel verbonden is met de scapula aan de achterzijde van de thorax. Tussen de ribben bevinden zich de intercostale ruimten, die vernoemd zijn naar de rib erboven. Het meest gebruikte oriëntatiepunt is de angulus sterni, te palperen als een hobbelige lijn, waaraan lateraal hiervan de aanhechting van de tweede rib is. Voor de organen in de thoraxholte kan gebruik worden gemaakt van denkbeeldige verticale lijnen over de thorax.

H. H. M. Al-Itejawi, E. L. van Veen, M. Vanaeken, J. Iwema

16. Het hart

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt het lichamelijk onderzoek van het hart beschreven. Om de betekenis van het onderzoek te begrijpen is kennis van de anatomie en fysiologie van het hart noodzakelijk. Het onderzoek is onderverdeeld in het standaardonderzoek en onderzoek op indicatie. Het standaardonderzoek omvat de inspectie, palpatie en auscultatie van het hart. Onderzoek op indicatie omvat aanvullende palpatie (kwaliteit ictus en thrills), percussie, aanvullende auscultatie (met membraan/kelk in verschillende houdingen) en beoordeling van de centraal veneuze druk. Bij de klinische betekenis van het hartonderzoek staat ook informatie over cardiale ziektebeelden met afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De volgende cardiale aandoeningen worden besproken: hartfalen, myocardinfarct en ischemie, hartklepafwijkingen, aangeboren hartafwijkingen en pulmonale hypertensie, pericardziekten, ritmestoornissen (extrasystolen, atriumfibrilleren, atriumflutter, AV-nodale re-entry tachycardie ofwel AVNRT, atriale tachycardie) en geleidingsstoornissen (AV-blok en rechter- en linkerbundeltakblok).

E. L. van Veen, H. H. M. Al-Itejawi, M. Vanaeken, J. Iwema

17. De longen en luchtwegen

Samenvatting

De eerste stap in het longonderzoek is het afnemen van een zorgvuldige anamnese. Bij klachten van kortademigheid kan het zinvol zijn deze inzichtelijk te maken door een stukje met de patiënt te lopen en de patiënt te observeren. Het longonderzoek start vervolgens met een patiënt, die zo comfortabel mogelijk zit op de onderzoeksbank, met volledig ontbloot bovenlichaam. Inspectie van de kleur van de huid en tong, de ademhalingsfrequentie, het ademhalingspatroon en de ademarbeid zijn nu goed mogelijk. Bij palpatie wordt de expansie van de thorax bepaald en eventuele vibraties, drukpijn en/of subcutaan emfyseem gevoeld. De percussie toont eventueel demping (bijv. bij pleuravocht) of een hypersonoor gebied (bijv. bij een pneumothorax). Hierna volgt auscultatie van de verschillende longdelen, waarbij abnormaal ademgeruis met of zonder bijgeluiden als rhonchi, crepitaties en pleurawrijven aanwijzingen kunnen zijn voor bepaalde longziekten. Steeds meer longartsen breiden dit onderzoek uit met echografie van de thorax/longen. Dit is (bij adequate vaardigheid van de echografist) accuraat in het opsporen van veelvoorkomende oorzaken van respiratoir falen zoals pneumonie, pleuravocht en pneumothorax.

G. Vonk Noordegraaf-Roseboom, L. M. M. J. Crombag, L. N. A. Willems

18. De mammae en oksels

Samenvatting

Het onderzoek van de mammae kan in belangrijke mate bijdragen in de diagnostiek van onder andere mammacarcinoom. Dit onderzoek kan door zowel de patiënt als de arts als gênant worden ervaren. Door het onderzoek professioneel, met duidelijke instructies aan de patiënt, uit te voeren, kan deze belasting afnemen. Veelal zal dit onderzoek op indicatie plaatsvinden, hetzij omdat een patiënt een knobbeltje voelt hetzij na een verdachte laesie in het bevolkingsonderzoek. Het is van belang dat angsten en zorgen van de patiënten besproken worden. Aansluitend aan het onderzoek van de mammae vindt vaak palpatie van de oksels plaats omdat eventuele lymfekliermetastasen zich daar het meeste manifesteren. De differentiaaldiagnose van een palpabele afwijking in de borst bevat cysten, fibroadenoom, lipoom, multinodulaire mastopathie, mastitis, abces, hematoom en vetnecrose. Ook tepelaandoeningen komen in dit hoofdstuk aan de orde.

E. C. M. Zeestraten, A. J. E. van Breukelen

Buik

Voorwerk

19. De anatomie van de buik en buikorganen

Samenvatting

Om het lichamelijk onderzoek van de buik goed uit te kunnen voeren, is het van belang de anatomie hiervan te kennen. De buikorganen kunnen gecategoriseerd worden naar ligging, zoals intra-abdominaal, retroperitoneaal en infraperitoneaal, waarbij ze verschillende klachtenpatronen kunnen geven. De buik wordt verdeeld in vier kwadranten of negen regio’s, waaraan je de gevonden afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek kunt plaatsen. Daarnaast wordt de anatomie van de lever, milt, nieren en blaas, het darmpakket en de arteriële en veneuze bloedvoorziening besproken. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met de anatomie van de liezen en anus en rectum. Deze bespreking is vanwege het doel van dit boek niet uitputtend, als je verdiepende informatie over de anatomie van de buik zoekt, verwijzen we je naar anatomieboeken.

L. L. F. G. Valke, M. J. T. Gerhardus, R. J. M. Claessen, K. Duitscher-Fransen, E. P. Moll van Charante

20. Het oriënterend buikonderzoek

Samenvatting

Het oriënterend buikonderzoek wordt systematisch uitgevoerd in de volgorde: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. De in dit hoofdstuk beschreven onderdelen behoren tot het oriënterend onderzoek van de buik waarbij op indicatie verder onderzoek kan worden verricht. Hierbij is er aandacht voor de huid en buikwand, en de inwendige organen en bloedvaten. Speciale aandacht is er voor percussie en palpatie van de lever en de milt.

M. J. T. Gerhardus, R. J. M. Claessen, L. L. F. G. Valke, K. Duitscher-Fransen, E. P. Moll van Charante

21. Het buikonderzoek op indicatie

Samenvatting

In dit hoofdstuk zijn de meer specifieke onderdelen van het onderzoek van de buik beschreven, die doorgaans alleen worden uitgevoerd bij een verdenking op een bepaalde aandoening of pathologie van een specifiek orgaan. Deze verdenking kan naar voren komen bij het oriënterend onderzoek van de buik, al of niet in combinatie met andere klinische gegevens. We bespreken in dit hoofdstuk het onderzoek en de betekenis ervan van de nieren (bijv. bij structurele afwijkingen en pyelonefritis), de blaas (bijv. bij urineretentie), de galblaas (bijv. bij cholecystitis of andere galwegpathologie), ascites (bijv. bij leverpathologie of maligniteit) en de acute buik (bijv. bij peritonitis, appendicitis, pancreatitis).

R. J. M. Claessen, L. L. F. G. Valke, M. J. T. Gerhardus, K. Duitscher-Fransen, E. P. Moll van Charante

22. De liezen

Samenvatting

In de liezen zijn verschillende structuren gelokaliseerd die elkaar kruisen. Voorbeelden hiervan zijn vaatstructuren, lymfeklieren en -vaten, pezen en spieren. Dit hoofdstuk focust zich op liesbreuken en de diagnostiek hiervan. Het onderzoek van de bloedvaten en lymfeklieren wordt in andere hoofdstukken behandeld. De meest voorkomende liesbreuk is de hernia inguinialis lateralis (ook wel indirecte liesbreuk genoemd), gevolgd door de hernia inguinalis medialis (directe liesbreuk). De hernia femoralis komt het minst voor. Het is van belang te onderscheiden of een liesbreuk reponibel of irreponibel is, aangezien de tweede categorie een grotere kans heeft op beklemming. Hierbij raakt de inhoud van de breukzak (meestal darm) afgeklemd van bloedtoevoer en kan ischemie ontstaan. De diagnose liesbreuk kan gesteld worden op basis van het lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met echografie indien er twijfel bestaat over de origine van de zwelling.

L. L. F. G. Valke, M. J. T. Gerhardus, R. J. M. Claessen, K. Duitscher-Fransen, E. P. Moll van Charante

23. De anus en het rectum

Samenvatting

Het onderzoek van anus en rectum kan door zowel bij de patiënt als de arts voor een gevoel van gêne zorgen. Door het onderzoek professioneel, met duidelijke instructies aan de patiënt, uit te voeren, kan het belangrijke informatie opleveren over ziektebeelden die zich uiten in deze regio. Het is van belang om de patiënt in de juiste houding te laten plaatsnemen voordat je begint. Zo zijn de rugligging, zijligging, knie-ellebooghouding of staand allemaal posities waarin het onderzoek kan plaatsvinden. Vervolgens begin je met inspectie van de anus en perianale regio, gevolgd door palpatie van de anus en daarna het rectaal toucher. De techniek om dit onderzoek goed uit te voeren wordt beschreven in dit hoofdstuk, gevolgd door een beschrijving van de klinische betekenis van de gevonden afwijkingen en de wetenschappelijke waarde van het onderzoek van anus en rectum.

L. L. F. G. Valke, R. J. M. Claessen, M. J. T. Gerhardus, K. Duitscher-Fransen, E. P. Moll van Charante

24. De mannelijke genitaliën

Samenvatting

Omdat het andrologisch onderzoek intieme lichaamsdelen betreft en de patiënt daardoor vaker gespannen is, verdient de begeleiding extra aandacht. Bij inspectie wordt gekeken naar de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken, verzorging en afwijkingen van de penis en scrotum, zoals littekens, wratten, ulcera, roodheid, zwellingen en uitvloed. Palpatie van de penis wordt alleen op indicatie gedaan. Bij palpatie van het scrotum wordt de volledigheid van het vas deferens onderzocht en er wordt gelet op scrotale zwellingen die gelegen kunnen zijn in de huid of intrascrotaal: naast of rondom de testes. Bij de palpatie van de testes en epididymis wordt gelet op symmetrie, grootte, consistentie, oppervlakte en de aan- of afwezigheid van pijn. Tijdens het rectaal toucher wordt bij de inspectie gekeken naar de huid rondom de anus. Bij palpatie wordt de prostaat beoordeeld op grootte, symmetrie, oppervlak, aan- of afwezigheid van een sulcus, pijn, afgrensbaarheid en consistentie. Onder andere de volgende afwijkingen van de penis worden belicht: phimosis, balanitis, lichen sclerosis, hypospadie, meatusstenose, condylomata acuminata, syfilis, herpes genitalis en de ziekte van Peyronie. Bij afwijkingen aan het scrotum kan het gaan om testiculair dysgenesiesyndroom (TSD), testiscarcinoom, hydrokèle, spermatokèle, varicokèle, torsio testis, orchitis of epididymitis. Prostaatafwijkingen kunnen wijzen op bijvoorbeeld benigne prostaatvergroting, prostaatcarcinoom of prostatitis.

B. L. Ronkes, A. Meißner, K. E. Ebels

25. De vrouwelijke genitaliën

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt het gynaecologisch onderzoek beschreven. Eerst wordt kort ingegaan op de anatomie van de vrouwelijke genitaliën met aandacht voor de veranderingen die de tractus genitalis van de vrouw ondergaat gedurende verschillende levensfases. Vervolgens worden de verschillende onderdelen van het gynaecologisch onderzoek – uitwendige inspectie, speculumonderzoek en bimanueel onderzoek – beschreven, waarbij belangrijke aandachtspunten bij de uitvoering van het onderzoek benoemd worden. Ook is er steeds aandacht voor het contact met de vrouw en een respectvolle benadering. Na het beschrijven van de techniek van een (deel)vaardigheid volgt telkens een bespreking van mogelijke klinische bevindingen en hun betekenis. Ook verschillende onderzoeken op indicatie, zoals fluoronderzoek en cervixuitstrijkje, komen aan bod en er wordt kort ingegaan op de rol van echografie bij een gynaecologisch consult. Afgesloten wordt met een samenvatting van de beschikbare evidence bij het gynaecologisch onderzoek uit de literatuur en een samenvatting van het gehele onderzoek.

E. Hageraats, A. P. Gijsen, S. F. Urbach

Perifere circulatie

Voorwerk

26. De arteriële en veneuze circulatie

Samenvatting

In de perifere circulatie van arteriën en venen kunnen door vernauwingen, verwijdingen, traumatische letsels en afwijkende onderlinge verbindingen symptomen van ischemie, aneurysmata, bloedingen of arterioveneuze fistels optreden. Circulatieproblemen kunnen in het hele lichaam ontstaan, maar manifesteren zich frequent aan de onderste extremiteiten. Het oriënterend onderzoek bestaat uit inspectie, palpatie en auscultatie, eventueel aangevuld met de capillaire refilltest. Daarnaast wordt het onderzoek besproken bij een aantal ziektebeelden van de perifere circulatie: chronische veneuze insufficiëntie, veneuze trombose, perifeer arterieel vaatlijden, acute arteriële afsluiting, trombosebeen, compartimentsyndroom, blue toe en diabetische voet. Bij het onderzoek op indicatie komen het arteriële doppleronderzoek ter bepaling van de enkel-armindex en de Allen-test aan de orde.

J. J. A. M. van den Dungen, I. A. M. Fourneau, P. M. Bloemendaal

Bewegingsapparaat

Voorwerk

27. Het onderzoek van het bewegingsapparaat

Samenvatting

Voor het onderzoek van het bewegingsapparaat is het belangrijk dat de patiënt voldoende ontkleed is om de samenhang tussen de gewrichten en links-rechtsverschillen te kunnen zien. Ondergoed kan daarbij worden aangelaten. Achtereenvolgens worden de inspectie (inclusief palpatie), het looppatroon, het passief bewegingsonderzoek, de (isometrische) spiertesten, de (klinische) palpatie en de testen op indicatie uitgevoerd en beoordeeld. Tijdens de onderzoeken is de observatie van de patiënt om bewegingsuitslagen en eventuele bewegingsbeperkingen vast te stellen van belang. Zorg er daarom voor dat je tijdens de uitvoering van het lichamelijk onderzoek het gezicht van de patiënt kunt blijven zien. Afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek moeten altijd geduid worden in het kader van de context (anamnese) van de patiënt. De betrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek is groter als de combinatie van anamnese, inspectie, bewegingsonderzoek, de specifieke testen en de palpatie bij een diagnose passen.

J. Damen, G. M. Rommers, M. W. J. L. Schmitz, C. J. Haven

28. De wervelkolom

Samenvatting

Het onderzoek van de wervelkolom bestaat uit de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom. Zorg ervoor dat de patiënt bij het onderzoek voldoende is ontkleed om de samenhang tussen de verschillende delen te kunnen zien. Achtereenvolgend worden inspectie (met oriënterende palpatie), bewegingsonderzoek, (klinische) palpatie en de specifieke testen uitgevoerd. Tijdens de onderzoeken is de observatie van de patiënt (bewegingsbeperking, pijn), het stabiliseren van de romp en de juiste handzetting voor de te onderzoeken gewrichten belangrijk. Afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek moeten altijd geduid worden in het kader van de context (anamnese) van de patiënt: de wetenschappelijk waarde van een afwijkende geïsoleerde test is vaak gering. De betrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek is groter als de combinatie van anamnese, inspectie, bewegingsonderzoek, palpatie en de specifieke test bij een diagnose passen. Veelvoorkomende afwijkingen en klachten die aan de orde komen zijn scoliose, thoracale kyfose, nek- en rugklachten (o.a. lumbago en aspecifieke myalgie) en degeneratieve aandoeningen als spondylose, spondylartrose en facetartrose.

G. M. Rommers, G. M. M. Winnubst, J. Damen, M. W. J. L. Schmitz, C. J. Haven

29. De bovenste extremiteiten

Samenvatting

Het onderzoek van de bovenste extremiteiten bestaat uit het schouder-, elleboog- en hand-/polsonderzoek. Zorg dat de patiënt voldoende is ontkleed om de samenhang tussen de gewrichten en links-rechtsverschillen te kunnen zien. Achtereenvolgend worden inspectie, bewegingsonderzoek, palpatie en de specifieke testen uitgevoerd. Tijdens de onderzoeken is het belangrijk de patiënt te observeren (bewegingsbeperking, pijn), de romp te stabiliseren en de juiste handzetting toe te passen voor zowel de ondersteuniging van de te onderzoeken gewrichten als de juiste bewegingsuitslag. Afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek moeten altijd geduid worden in het kader van de context (anamnese) van de patiënt: de wetenschappelijk waarde van een afwijkende geïsoleerde test is vaak gering. De betrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek is groter als de combinatie van anamnese, inspectie, bewegingsonderzoek, palpatie en de specifieke test bij een diagnose passen.

J. Damen, G. M. Rommers, M. W. J. L. Schmitz, C. J. Haven

30. De onderste extremiteiten

Samenvatting

Het onderzoek van de onderste extremiteit bestaat uit het heup-, knie- en enkel-/voetonderzoek. Zorg ervoor dat de patiënt tijdens het onderzoek voldoende ontkleed is om de samenhang tussen de gewrichten en links-rechtsverschillen te kunnen zien. Het ondergoed kan daarbij worden aangelaten. Achtereenvolgens worden het passief bewegingsonderzoek, de (isometrische) spiertesten, de (klinische) palpatie en de testen op indicatie uitgevoerd. Tijdens de onderzoeken is de observatie van de patiënt om bewegingsuitslagen en eventuele bewegingsbeperkingen vast te stellen van belang. Houd daarom voortdurend oogcontact met de patiënt. Vraag ook op de juiste momenten naar pijn. Het technisch correct uitvoeren van de onderdelen en het daarbij aandacht hebben voor het stabiliseren van bijvoorbeeld de romp zijn belangrijk om je een goed oordeel te kunnen vormen over onder andere de bewegingsuitslagen en stabiliteit. Afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek moeten altijd geduid worden in het kader van de context (anamnese) van de patiënt. De betrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek is groter als de combinatie van anamnese, inspectie, bewegingsonderzoek, de specifieke testen en de palpatie bij een diagnose passen.

G. M. Rommers, J. Damen, M. W. J. L. Schmitz, C. J. Haven

Neurologisch onderzoek

Voorwerk

31. Het neurologisch onderzoek

Samenvatting

Observatie van de patiënt tijdens het consult levert al veel nuttige informatie op over het normaal neurologisch functioneren van het centrale en perifere zenuwstelsel. Het algemeen neurologisch onderzoek is veelomvattend, het betreft de hogere cerebrale functies (zoals bewustzijn, waarneming (gnosis) en ruimtelijk inzicht, geheugen, oordeelsvermogen, stemming en emoties, stem, spraak en taal en praxis), de hersenzenuwen, de houding en het looppatroon, de motoriek, de sensibiliteit, reflexen en coördinatie en dysdiadochokinese. Afhankelijk van de klachten en onderzoeksbevindingen kan het neurologsich onderzoek gericht worden uitgebreid met onderzoek naar het bewustzijn. Ook kunnen specifieke testen worden afgenomen zoals meningeale-prikkelingstesten, radiculaire prikkelingstesten en testen van de primitieve reflexen.

M. Steenis, V. J. J. Odekerken, M. M. A. Ketels, R. Dijcks

Mentale status

Voorwerk

32. Het Mentale Status Onderzoek (MSO)

Samenvatting

Psychiatrische diagnostiek omvat het systematisch verzamelen, ordenen, interpreteren en communiceren van medisch-psychische informatie. Het mentale-statusonderzoek (MSO) is onderdeel van de ‘classificerende diagnostiek’: een beoordeling van de psychische functies als basis voor een structuurdiagnose. Een structuurdiagnose omvat niet alleen de symptomen, maar ook hun ontstaanswijze, de subjectieve beleving van de patiënt en de impact op het dagelijks functioneren, en biologische, psychologische en sociale (stress)factoren. De psychische functies worden onderverdeeld in ‘cognitieve’, ‘affectieve’ en ‘conatieve’ functies; respectievelijk ‘denken’, ‘voelen’ en ‘doen’. Het doel van het MSO is om de psychische functies te beoordelen. Dit doe je door te luisteren naar wat de patiënt zegt, zelf actief door te vragen (exploreren), te observeren hoe de patiënt iets zegt en zich gedraagt, en door je bewust te zijn van hoe jouw eigen psychische functies en het gesprek invloed op elkaar hebben (zelfobservatie). Schroom niet om over lastige onderwerpen te beginnen, zoals suïcidaliteit of waanideeën (‘gekke gedachten’). Blijf in je vraagstellingen empathisch, authentiek en accepteer de patiënt onvoorwaardelijk zoals hij is.

M. J. Smeets, P. A. E. Domen

Oriënterend algemeen onderzoek bij de volwassene

Voorwerk

33. Het algemeen lichamelijk onderzoek bij de volwassene

Samenvatting

In dit hoofdstuk beschrijven wij het lichamelijk onderzoek. In het algemeen wordt dit aangeduid met ‘algemeen internistisch’ onderzoek. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen het onderzoek dat altijd wordt uitgevoerd en onderzoek dat alleen op indicatie wordt uitgevoerd. Het onderzoek wordt beschreven in een logische en voor de patiënt zo comfortabel mogelijke volgorde. Het begint met een eerste indruk, meten van gegevens en vitale functies en vervolgens volgt het onderzoek van top tot teen van de patiënt. Achtereenvolgens worden de volgende onderzoeken systematisch beschreven: algemene en eerste indruk (o.a. vitale functies en inspectie op basis van ACIDOT), hoofd-halsonderzoek (gelaat, ogen en pupil, mond-keelholte, lymfeklieren en speekselklieren, overige structuren van de hals), thoraxonderzoek, onderzoek van het abdomen en de liezen, en ten slotte van de extremiteiten. Een uitgebreide beschrijving van elke onderdeel vind je in de andere hoofdstukken.

I. M. Jazet, M. H. J. van de Pol, H. J. Vermeulen

Specifieke groepen

Voorwerk

34. De zwangere en kraamvrouw

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de essentiële onderdelen van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de aanvullende onderzoeken in de zwangerschap en het kraambed beschreven. Het doel van de zwangerschapscontroles is het tijdig opsporen van gezondheidsrisico’s die het gevolg kunnen zijn van de zwangerschap of die de zwangerschap bedreigen. Centraal bij het de zorg voor de zwangere staat de anamnese. Deze vormt de basis voor een risicoschatting en voor voorlichting over de uitwerking van de zwangerschap op de maternale conditie en vice versa. Daarnaast geven het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek, waaronder echografie, cardiotocografie en prenatale diagnostiek, informatie over de ontwikkeling en conditie van de foetus. Aan het eind van het hoofdstuk worden de belangrijkste aandachtspunten van het onderzoek van de kraamvrouw beschreven. Een aantal veelvoorkomende complicaties in de zwangerschap en het kraambed, die potentieel een negatieve invloed kunnen hebben op de gezondheid van moeder en/of kind, worden behandeld in relatie tot bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.

F. B. M. Gan-Creijghton, I. Schipper, E. Hageraats

35. De pasgeborene

Samenvatting

In Nederland worden alle kinderen, direct na de geboorte, routinematig onderzocht door diegene die de bevalling heeft begeleid. Met dit onderzoek van de ‘natte’ neonaat beoordeel je de vitaliteit van de pasgeborene (aan de hand van de APGAR-score) en diagnosticeer je de aanwezigheid van eventueel congenitale afwijkingen. Het is daarom van belang dat je de zuigeling van top tot teen onderzoekt volgens een vaste systematiek. Daarnaast is er aandacht voor het onderzoek van de (acuut) zieke zuigeling, omdat daar de volgorde van onderzoek en specifieke aandachtspunten wezenlijk anders zijn. In dit hoofdstuk wordt het geïntegreerde lichamelijk onderzoek beschreven, gevolgd door de interpretatie en mogelijke betekenis van afwijkende bevindingen.

A. Oren, E. Thys, J. M. Kerstjens

36. Het kind

Samenvatting

Het lichamelijk onderzoek van kinderen is op verschillende punten een uitdaging: elke leeftijd behoeft een andere benadering en een andere vorm van communicatie. Kinderen dienen serieus genomen te worden in deze communicatie en moeten op een bij de leeftijd passend niveau worden aangesproken. Observatie begint vanaf de wachtkamer om een goed beeld te krijgen van onder andere de motorische en psychosociale ontwikkeling. De situatie of leeftijd van het kind bepaalt vaak de volgorde van het lichamelijk onderzoek, waarbij flexibiliteit en humor uiterst behulpzaam kunnen zijn. Het is belangrijk om de normaalwaarden van vitale parameters bij kinderen te kennen. Daarbij hoort ook kennis van de consequenties van afwijkende waarden. Zo kan respiratoire insufficiëntie sneller optreden vanwege de bouw en beperktere compensatiemechanismen van het kind. Onderzoek van de buik, hart, longen en het KNO-gebied is bij alle kinderen belangrijk. Op indicatie kan aanvullend onderzoek noodzakelijk zijn, zoals een neurologische evaluatie of beoordeling van secundaire geslachtskenmerken.

R. A. Doedens, A. Postma, L. J. W. M. Pierik, A. Kingma

37. De kwetsbare oudere patiënt

Samenvatting

De kwetsbare oudere (geriatrische) patiënt is een meestal oudere, maar vooral ‘andere’ patiënt dan een volwassene. Naast multimorbiditeit en polyfarmacie is er vaak sprake van een veranderde ziektepresentatie, atypische ziektepresentatie en onderrapportage. Dit heeft invloed op ziekte en de manier waarop we het lichamelijk onderzoek doen. In principe doe je bij deze patiënten een comprehensive geriatric assessment (CGA). Welke onderzoeken je doet, waarom en hoe je dit onderzoek uitvoert staat samen met een aantal specifieke testen ten aanzien van functies van cognitie, lichamelijke activiteit en zelfredzaamheid beschreven in dit hoofdstuk.

H. H. M. Hegge, R. Franssen

Nawerk

Titel: Fysische diagnostiek
Redacteuren: T.O.H. de Jongh
F.J. Jongen-Hermus
J. Damen
H.E.M. Daelmans
R. Franssen
I. de Klerk-van der Wiel
A.D. Pieterse
B.J.J.W. Schouwenberg
F. Schuring
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2787-4
Print ISBN: 978-90-368-2786-7
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2787-4