Hoe diagnosticeer en behandel je het beste een frozen shoulder? Vijf fysiotherapeuten hebben de afgelopen twee jaar samen de Nederlandse praktijkrichtlijn Frozen Shoulder (FS) voor fysiotherapeuten ontwikkeld. De richtlijn werd gepubliceerd op 1 maart 2017. FysioActueel sprak met een van de auteurs: Ruud Schuitemaker, eerstelijns fysiotherapeut in Amsterdam. Hij constateert belangrijke obstakels bij het behandelproces en reikt oplossingen aan.
Is de richtlijn gebaseerd op andere richtlijnen?
‘Ja, de Amerikaanse APTA-richtlijn uit 2013 van Kelley c.s. is een belangrijke basis geweest. Toen SchouderNetwerken Nederland (SSN) ons de opdracht gaf, hebben we daar dan ook goed naar gekeken. Maar de SNN-praktijkrichtlijn is behoorlijk uitgebreid en versterkt door toevoeging van actuele wetenschappelijke literatuur. Bovendien hebben de vijf auteurs veel gebruikgemaakt van hun eigen klinische ervaring en die van hun netwerk.’
Waaruit bestaat de richtlijn precies?
‘Globaal uit twee delen: de praktijkrichtlijn en het addendum. In de praktijkrichtlijn staan beschrijving en wetenschappelijke onderbouwing van het diagnostisch en therapeutisch proces. Verder vind je een nauwkeurige beschrijving van onderzoekvaardigheden, die bijdragen tot verbeterde diagnostiek. Ook reiken we handvatten aan om de Frozen Shoulder – zoals wij die definiëren – differentiaaldiagnostisch te kunnen onderscheiden van de (postoperatieve) stijve schouder, de omartrose, de acute bursitis/tendinitis calcarea en de posterieur gefixeerde schouderluxatie. Deze richtlijn maakt duidelijk waarom fysiotherapeuten (en artsen) niet in staat zijn om een FS vanaf het prille begin te diagnosticeren. Daarvoor is tijdens de eerste paar maanden artroscopische bevestiging nodig. Verder vind je kaders met aandachtspunten. Ik noem bijvoorbeeld de specifieke rode vlaggen: tumoren, infectie, fracturen of niet-gereduceerde dislocatie, neurologische letsels en viscerale pathologie. In het addendum vind je de verantwoording en toelichting en veel waardevolle informatie waarvoor de wetenschappelijke onderbouwing (nog) ontbreekt.’
Is de fysiotherapeut een belangrijke figuur in de ‘behandel-keten’?
‘De fysiotherapeut is de aangewezen persoon om de ‘spin in het web’ te worden binnen het zorgverleningsproces. Dat kan door de overige zorgverleners en mantelzorg er in het vroege, hoog reactieve stadium bij te betrekken. Bijvoorbeeld via snelle rapportage aan de huisarts. Ook bevelen we aan de mantelzorg uit te nodigen op de praktijk. Dat alles draagt er toe bij dat de fysiotherapeut het vertrouwen krijgt en de compliance (‘oefentrouw’) toeneemt.’
Wat is leidend voor de keuze, frequentie en dosering van de interventies?
‘Leidend is de mate van weefselreactiviteit, (hoog, matig, laag) welke nauwkeurig wordt gedefinieerd, maar ook de richtlijnprofielen I, II en III, conform de KNGF-richtlijnen Lage rugpijn en KANS. Verder moeten de frequentie en dosering van de aanbevolen interventies en de voortgang van het langdurige proces scherp worden geëvalueerd, onder andere met behulp van de 24 uur regel.’
Een frozen shoulder is een ‘self limiting disease’ maar geneest langzaam. Hoe houd je een patiënt gemotiveerd tijdens de behandeling?
‘Dat kan door elke drie maanden gebruik te maken van vragenlijsten als de PSK en de SPADI (DLV). En door het regelmatig meten van de ROM met responsieve meetinstrumenten. De ‘gestandaardiseerde anteflexiemeting’ wordt hier momenteel op onderzocht. Bij hoge, matige en lage reactiviteit wordt respectievelijk geen napijn, 4 uur napijn en 24 uur napijn geaccepteerd na een interventie waarbij ‘gecentreerd bewegen’ van de schouder centraal staat naast de zorg voor de rest van het lichaam (en geest). Door gebruik te maken van de ‘24 uur regel’ wordt duidelijk welke reactie acceptabel is na een behandel- of oefensessie en wordt de patiënt nog meer verantwoordelijk voor de voortgang van zijn behandelproces. ‘
Wat staat er in het tweede deel van de richtlijn, het zogeheten Addendum?
‘Daarin vind je vooral verdieping en achtergrondinformatie over de praktijkrichtlijn. Denk aan nieuwe literatuur, beweringen en expertopinies die nog niet de wetenschappelijke onderbouwing hebben, die een plaats in de richtlijn zouden rechtvaardigen.’
Kun je daar voorbeelden van noemen?
‘Er bestaat bijvoorbeeld veel kennis over weefselspecifieke functies en eigenschappen van en rond andere gewrichten dan de schouder die toegepast kunnen worden op de FS. Aanbevelingen voor het gebruik van een intakeformulier en het gebruik van richtlijnprofielen berusten voor een belangrijk deel op jarenlange praktijkervaring. Dat geldt ook voor het maken van een SMART geformuleerd hoofddoel en subdoelstellingen met behulp van de PSK. Ook het betrekken van de mantelzorg is een voorbeeld. Klinimetrisch is de gestandaardiseerde anteflexiemeting een belangrijke toegevoegde waarde waar momenteel onderzoek naar wordt gedaan.’
Een patiënt met FS is in het begin vaak in paniek vanwege de hevige pijn en toenemende beperking. Hoe stel je die gerust?
‘Iedere patiënt – dus ook de patiënt met een FS – loopt rond met vijf belangrijke vragen: ’Wat heb ik? Hoe lang gaat het duren? Hoe komt het? Wat kan ik er zelf aan doen? En: ‘Wat zijn de consequenties voor werk en sport?’ Naast oefentherapie, manuele therapie, ontspanningsoefeningen en extensieve aerobe duurtraining kunnen duidelijke antwoorden op deze vijf vragen uit het Common Sense Model voor opluchting zorgen. Dit heeft een belangrijke invloed hebben op de pijnbeleving, het voorkomen van negatieve ziektecognities en daarmee het ontstaan van ongewenste negatieve stress.’
Kunnen artsen ondersteunen door pijnstillers voor te schrijven tijdens de behandeling?
‘Ja, het gebruik van NSAID’s en het toedienen van corticosteroïdinjecties kunnen bij ondraaglijke pijn op de korte termijn een ondersteuning bieden tijdens het fysiotherapeutisch proces in de hoog reactieve (freezing) fase. Maar, zoals gezegd, kunnen we pijn tijdens de hoog reactieve freezing fase ook op andere wijze gunstig beïnvloeden. Denk aan geruststelling door een vlotte en correcte diagnose, eensgezindheid onder de betrokken zorgverleners en mantelzorgers en een doortastende aanpak van de behandelend fysiotherapeut. En denk ook aan het verder dempen van centrale sensitisatie door ontspanningsoefeningen en extensieve duurtraining.’
Hoe zit het met de vergoeding van deze ‘chronische’ aandoening?
‘Veel patiënten met een FS zijn onvoldoende (aanvullend) verzekerd en kunnen daarom niet adequaat conform deze richtlijn worden begeleid. De eerste 20 zittingen dienen door de patiënt zelf of via deze aanvullende verzekering te worden vergoed. Daarna kunnen de zittingen pas – mits er een verwijzing is – via de basisverzekering worden vergoed. Omdat de FS en de (niet-traumatische) bursitis binnen de declaratie- en verslagleggingssystemen beiden gecodeerd worden als 004021 kunnen geen valide data met betrekking tot de FS aan de landelijke databases worden onttrokken. Daarbij ontbraken tot nu toe een duidelijke definitie en patroonbeschrijving en waren de zorgverzekeraars terughoudend om de FS volledig in het basispakket te plaatsen vanwege de twijfel over een juiste diagnosestelling waarvan we dankzij deze richtlijn nu de oorzaak kennen. Op dit moment worden er initiatieven ontwikkeld om het huidige diagnosecoderingssysteem, (DCSPH versie 2011) aan te passen zodat ook de FS een eigen (6-cijferige) code krijgt waarbinnen plaats is voor het richtlijnprofiel, de mate van reactiviteit en de aangedane zijde. Het concept van een aangepaste DCSPH-versie hebben Dick Egmond en ik in november 2016 ter beoordeling aangeboden aan het KNGF. Een verbeterd diagnosecoderingssysteem zal daarenboven meer valide data opleveren voor outcomemanagement binnen de eerstelijnspraktijk, wetenschappelijk onderzoek in het algemeen en wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot de FS in het bijzonder.’
Wat betekent de SNN Praktijkrichtlijn FS voor de fysiotherapeut?
De richtlijn is een pleidooi voor conservatieve aanpak van de FS en kan een belangrijke bijdrage leveren aan de actuele discussie of deze fysiotherapeutische zorg in aanmerking moet komen voor volledige vergoeding uit het basispakket. Op voorwaarde dat de eigen bijdrage (in 2017 bedraagt het eigen risico € 385,-) geen (te hoge) drempel zal vormen. De richtlijn maakt ook duidelijk dat de behandelindex niet de juiste indicator is om kwalitatief goede en doelmatige zorg in kaart te brengen. Eerstelijns fysiotherapeuten worden nu gedwongen om hun behandelgemiddelde zo laag mogelijk te houden. Immers, ze worden tot op de dag van vandaag door de verzekeraars beboet wanneer hun behandelgemiddelde aan het eind van het jaar ten opzichte van de collega’s te hoog blijkt uit te vallen. In deze richtlijn worden – afhankelijk van het richtlijnprofiel – maximaal 20 tot 50 zittingen aanbevolen. Deze hoge gemiddelden drukken bij fysiotherapeuten onevenredig zwaar op hun gemiddelde en dus op hun behandelindex. Verder maakt deze richtlijn duidelijk waarom er vaak – met terugwerkende kracht- een verwijsbrief van de arts moe(s)t worden gevraagd omdat de correcte diagnose pas na enkele maanden kon worden gesteld.‘
En voor de patiënt?
‘Hopelijk komt de behandeling van de patiënt met een frozen shoulder, mede dankzij de onderbouwing in deze richtlijn, binnenkort voor volledige vergoeding uit het basispakket van de zorgverzekering in aanmerking gedurende het gehele noodzakelijke behandeltraject en zonder dat het eigen risico om deze reden hoeft te worden aangesproken. Alleen wanneer aan deze voorwaarden wordt voldaan kan de voorgestelde conservatieve aanpak van de FS effectief en doelmatig door de fysiotherapeut in goede banen worden geleid. Dan zullen alle noodoplossingen hopelijk snel tot het verleden behoren en kunnen onnodig ziekteverzuim en ondeskundig alternatief handelen hopelijk worden voorkomen.’
Bent u geïnteresseerd in de richtlijn? Ga naar Richtlijn Frozen Shoulder 2017.
Vermeulen HM, Schuitemaker R, Hekman KMC, Burg DH van der, Struyf F. De SNN praktijkrichtlijn Frozen Shoulder voor fysiotherapeuten 2017. SchouderNetwerken Nederland, maart 2017.
Tip
De behandeling van de Frozen Shoulder wordt ook besproken in het boek Extremiteiten, manuele therapie in enge en ruime zin van D.L. Egmond en R. Schuitemaker, 11e druk, Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 978-90-368-0591-9.