Een 27-jarige tengere vrouw kreeg pijn ter hoogte van de linker en rechter trochanter major. De pijn ontstond tijdens de zesde maand van de zwangerschap. Lopen was bij vlagen moeilijk en soms zeer pijnlijk. Noch de huisarts, noch de gynaecoloog was onder de indruk van haar klachten. De gehele zwangerschap beschreef patiënt als ‘een ramp’. Vaak was er alleen pijn, soms was zij totaal geblokkeerd en kon geen stap verzetten.

Na de bevalling leek het iets beter te gaan. Zes maanden later werd patiënte opnieuw zwanger. Nu waren de klachten nog erger en sporten was onmogelijk. Na de bevalling bleven de klachten onveranderd; met name tijdens grotere inspanningen en in periodes met weinig rust waren de pijn en regelmatige blokkeringen soms ondraaglijk. Zij was bang dat zij een ‘bekkeninstabiliteit’ had en min of meer invalide zou blijven. Zij raadpleegt een fysiotherapeut en wordt acht maanden na haar tweede bevalling onderzocht.

Status praesens

Patiënt beschrijft haar lijdensweg en zegt eigenlijk niet veel hoop meer te hebben op genezing. Op de vraag van de fysiotherapeut wat zij liever doet, slenteren of stevig doorlopen, is haar antwoord dat slenteren altijd vervelend is, maar dat lopen soms perfect gaat, maar opeens vreselijk pijnlijk kan worden als haar ‘heupen’ plotseling blokkeren.

• Er is geen verschil tussen links en rechts; soms is de linkerzijde iets pijnlijker, dan weer de rechterzijde.
• Patiënte heeft nooit rugpijn en geen liespijn.
• Hoesten, niezen en persen zijn niet pijnlijk.
• Liggen op de zij is zowel links als rechts vrijwel onmogelijk. Hierdoor is draaien in bed ook vrijwel onmogelijk.
• Vrijen is pijnlijk (altijd ter hoogte van de trochanters).

Inspectie

Patiënt maakt een tengere indruk. Ter hoogte van de trochanter major is beiderzijds geen zwelling of verkleuring te zien.

Palpatie

Bij de rechter trochanter major is opvallend veel drukpijn ter hoogte van de aanhechting van de m. gluteus medius. Links is op dit moment minder drukpijnlijk, maar volgens patiënt wisselt dat erg.

Uit deze anamnese blijkt dat er (waarschijnlijk misleidende) drukpijn bestaat ter hoogte van de trochanter major. Een belangrijke aanwijzing kan zijn dat slenteren altijd pijnlijk is, terwijl meer actief lopen dat niet altijd is. Vaak wijst dat op een vorm van instabiliteit (lumbaal versus sacro-iliacaal). Bij het verhaal van deze patiënt ligt het voor de hand dat er sprake is van een zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn ten gevolge van functionele instabiliteit van de sacro-iliacale gewrichten. Meestal wordt de pijn lokaal rond de sacro-iliacale gewrichten gevoeld, maar in sommige gevallen straalt de pijn uit naar de trochanters.

Functieonderzoek

Lumbale wervelkolom

De rugbewegingen in stand zijn – op dit moment – niet echt pijnlijk. Eindstandige flexie en extensie zijn minimaal gevoelig ter hoogte van de rechter trochanter major.

Sacro-iliacale gewrichten
Druk op de beide spinae iliacae anteriores superiores ofwel de ‘distraction test’ veroorzaakt de pijn waar patiënt al zo lang over klaagt. De active straight leg raise-test (figuur): in lig is het gestrekt heffen van het rechterbeen pijnlijk ter hoogte van de rechter trochanter major.

Het tegen weerstand optillen van het gestrekte been is zowel links als rechts pijnlijk, steeds weer ter hoogte van de trochanters. Voor het testen gebruikt de fysiotherapeut een opgerolde badhanddoek die stevig rond het bekken wordt aangelegd. Als patiënt opnieuw het rechterbeen heft, is de pijn volledig afwezig. De active straight leg raise-test is dus nu zonder pijn mogelijk.

Diagnose

Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn bij functionele instabiliteit van de sacro-iliacale gewrichten.

Therapie

Uitleg
De behandeling bestaat in de eerste plaats uit het uitvoerig verklaren van wat er aan de hand is: de aanvankelijk normale hypermobiliteit van de bekkengewrichten heeft tijdens de zwangerschap uiteindelijk geleid tot een pijnlijke functionele instabiliteit. De pijn manifesteert zich bij deze patiënt op een ongewone plaats, namelijk in de trochanters. Meestal wordt de pijn iets lateraal van het sacrum gevoeld. Uitstraling kan optreden naar diverse andere locaties: onderbuik, liezen, trochanter, bekkenkam en in het bovenbeen. Zeer belangrijk is om de aandoening niet te catastroferen aangezien dit het herstel negatief beïnvloedt. Aangetoond is dat bij patiënten die herstel verwachten dit ook sneller gebeurt.

Het dragen van een bekkenband
Direct na een bevalling wordt het dragen van een bekkenband gewoonlijk afgeraden om gewenning eraan te voorkomen. Voor deze patiënt echter kan in de beginperiode een bekkenband enige ondersteuning bieden omdat de band – door vormsluiting – het sacro-iliacale gewricht stabiliseert. Hierdoor zijn inspannende activiteiten in het dagelijks leven wat beter uit te voeren en kan patiënt uit de vicieuze cirkel komen van pijn, passiviteit, spierzwakte en nog meer instabiliteit. Zij krijgt een bekkenband en blijkt er inderdaad profijt van te hebben.

Oefentherapie
Oefentherapie bestaat allereerst uit het musculair stabiliseren van de sacro-iliacale gewrichten en vervolgens het uitvoeren van spierversterkende oefeningen. De oefeningen bestaan uit:

• Lokale spieren: het bewust leren aanspannen van de diepe (lokale) buikmusculatuur; de m. transversus abdominis: deze spier is in staat de beide bekkenhelften naar elkaar toe te trekken, tegen het sacrum aan. Hiermee wordt een stabielere sacro-iliacale eenheid gecreëerd.
• Globale spieren: na de beheersing van bovenstaande oefening worden de wat meer oppervlakkige (globale) spieren getraind. Bij iedere oefening dienen de dwarse buikspieren actief te zijn. Bij voorkeur worden eerst de diagonaal verlopende spieren getraind zoals de schuine buikspieren, de m. gluteus maximus en de m. latissimus dorsi.

Heel geleidelijk, op geleide van de pijn, worden de oefeningen verzwaard. Verder worden ook steeds meer spiergroepen erbij betrokken. Patiënte komt hiervoor wekelijks op de praktijk. Uiteindelijk ontstaat een soort fitnessprogramma met aandacht voor been-, romp- en schoudermusculatuur.

Follow up

Na twee weken kan patiënte zonder problemen boodschappen doen en maakt zij enkele langere wandelingen. Na drie maanden doet zij de oefeningen nog trouw. Als het zo doorgaat, wil zij weer gaan tennissen en fitnessen. De fysiotherapeut raadt haar aan te beginnen met zwemmen en de afstand van de wandelingen op te voeren. De bekkenband draagt zij inmiddels niet meer. Na vier maanden oefenen begint patiënte met een joggingprogramma. De fysiotherapeut heeft een schema voor haar gemaakt waarbij sprake is van zeer geleidelijke progressie. Een half jaar na het stellen van de diagnose loopt zij driemaal per week een half uur en tennist zij tweemaal per week.

Bron: Onderzoek en behandeling van het bekken

Tip

Lees meer over bekken(bodem)klachten in:

• Onderzoek en behandeling van het bekken
• Diagnostiek in de bekkenfysiotherapie
• BekkenbodemFit
• Bekkeninstabiliteit Diagnostiek en therapie

In de Web-tv Chronisch Bekkenpijn Syndroom (on demand) wordt de diagnostiek, de therapie en de begeleiding van patiënten met chronische buik- en bekkenpijn bekeken vanuit de rol van de uroloog, bekkenfysiotherapeut en psycholoog.

Sprekers | Bert Messelink en Petra van Nierop
Accreditatie | 2 punten voor de registers Algemeen fysiotherapeut en Bekkenfysiotherapeut

Ga voor meer informatie en om u in te schrijven naar Web-tv Chronisch Bekkenpijn Syndroom.