Bruxisme is een complex fenomeen dat in de dagelijkse praktijk vaak te simplistisch wordt benaderd. Zowel de diagnostiek als behandeling is nog niet volledig uitgekristalliseerd. De herhaaldelijke kauwspieractiviteit kan naast gebitsproblemen ook leiden tot verschillende spieren gewrichtsklachten. De betrokkenheid van een orofaciaal fysiotherapeut lijkt daarom meer dan logisch. Simone Gouw heeft aan de Radboud Universiteit Nijmegen verschillende aspecten van dit klinische fenomeen vanuit een fysiotherapeutisch perspectief onderzocht.
Proefschrift: Bruxism and physical therapy – a physio-logical perspective
Promotiedatum: 8 mei 2019, Radboud Universiteit Nijmegen
Promotor: prof. dr. N.H.J. Creugers
Copromotoren: dr. S.I. Sparreboom Kalaykova, dr. A. de Wijer
Motivatie: Tot nu toe is er voor bruxisme vooral veel aandacht geweest vanuit de tandheelkunde, de psychologie, de slaapgeneeskunde en endocrinologie. Maar als we kijken naar de definitie: ‘een kauwspieractiviteit’, én naar de verschillende klachten die kunnen ontstaan ten gevolge hiervan, lijkt het voor mij meer dan logisch om bruxisme multidisciplinair te benaderen, ook vanuit een fysiotherapeutisch perspectief. Hoewel behandelmogelijkheden gericht zijn op het beïnvloeden van de spieren, zoals het spierrekken bij de fysiotherapie, is er nog zeer beperkt wetenschappelijk onderzoek beschikbaar.
Toekomstplannen: Ik blijf als wetenschappelijk docent binnen de postinitiële opleiding Gnathologie werkzaam op de afdeling Tandheelkunde van het Radboudumc. Daar ben ik betrokken bij zowel het onderwijs (met name de fysiotherapeutische en musculoskeletale domeinen) als het onderzoek (begeleiding van verschillende onderzoeksprojecten) en de zorg (binnen multidisciplinaire consulten). Daarnaast blijf ik als orofaciaal en psychosomatisch fysiotherapeut verbonden aan het Academie Instituut, een paramedische praktijk in Utrecht. Onderwijstaken op verschillende HBO-en universitaire opleidingen in zowel Nederland als België en projecten binnen de Nederlandse Vereniging voor Orofaciale Fysiotherapie (www.nvof.nl) maken mijn werkweek compleet.
1 Wat was de aanleiding voor uw onderzoek?
Er waren verschillende redenen die mij prikkelden om dit promotieonderzoek te doen. Om te beginnen is bruxisme een fenomeen dat zeer regelmatig wordt gezien in de (orofaciaal) fysiotherapeutische praktijk. Binnen het wetenschappelijk onderzoek wordt vanuit het fysiotherapeutisch domein echter nagenoeg geen aandacht besteed aan tandenknarsen. Daarnaast is het voor mij meer dan logisch om dit fenomeen vanuit een fysiotherapeutisch perspectief te benaderen als wij kijken naar de huidige definitie van bruxisme: een herhaaldelijke kauwspieractiviteit. De fysiotherapeut werkt tenslotte – simpel gezegd – met spieren en gewrichten en de orofaciaal fysiotherapeut met kauwspieren en kaakgewrichten. Mijn promotieonderzoek begon dan ook met het onderzoek naar het effect van een veelgebruikte behandelmethode: het rekken van spieren door fysiotherapeuten.
De prominente rol van een fysiotherapeut binnen het behandelbeleid van bruxisme komt ook terug in het in 2015 geïntroduceerde ‘multiple-P’ beleid: Pep-talk (uitleg en advies), Physiotherapy, Psychology, Plates (splints) en Pills (medicatie). Daarnaast werd de waarde van de (directe) samenwerking tussen tandarts(-specialist) en fysiotherapeut(-specialist) mij meer en meer duidelijk tijdens de wekelijkse kliniekdagen op het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het Radboudumc tijdens mijn opleiding Gnathologie.
2 Wat heeft u precies onderzocht?
Mijn proefschrift bestaat uit een vijftal studies. De eerste is een Delphi-studie waarin de wetenschappelijke literatuur is vergeleken met de dagelijkse praktijk van de tandarts-gnatholoog en de orofaciaal fysiotherapeut ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van bruxisme. De volgende twee studies zijn een literatuurstudie en een gecontroleerde interventiestudie naar het effect van het rekken van de kauwspieren op (slaap) bruxisme. De vierde studie evalueert de coherentie van de kauw- en nekmusculatuur tijdens slaapbruxisme. De laatste studie brengt de relatie tussen bruxisme en boosheid/frustratie in kaart.
3 Wat zijn de belangrijkste resultaten van uw onderzoek?
Vergelijking tussen de wetenschap en de dagelijkse praktijk
De meeste resultaten waren zoals verwacht. Diagnostisch worden vooral de middelen leidend tot ‘mogelijke’ (op basis van zelfrapportage) en ‘waarschijnlijke’ (op basis van klinische aanwijzingen) bruxisme gebruikt, veelal omdat de dagelijkse praktijk gewoonweg niet de faciliteiten biedt om tot de diagnose ‘definitieve bruxisme’ (op basis van het meten van spieractiviteit middels EMG) te komen.
Dit komt overeen met de visie, recentelijk nog beschreven in een mondiaal consensuspaper, dat bruxisme een complex fenomeen is. Het blijkt dat van alle beschreven risicofactoren alleen stress door beide professies bij de patiënt wordt uitgevraagd, terwijl ook emoties, het gebruik van bijvoorbeeld cafeïne, nicotine, alcohol en amfetamine en veelgebruikte typen medicijnen bruxisme kunnen initiëren dan wel versterken. Voor de behandeling worden alle strategieën binnen het ‘multiple-P’ beleid gebruikt, waarbij het minst met medicatie gewerkt wordt. Vanzelfsprekend gebruiken de professionals de hulpmiddelen en strategieën die binnen hun vakdomein beschikbaar en gangbaar zijn. Deze studie toont op verschillende vlakken aan dat men nog zoekende is naar de beste aanpak van bruxisme.
Het effect van spierrekken op (slaap) bruxisme
Een in het algemeen door fysiotherapeuten veelgebruikte behandelmethode is het rekken van spieren, bijvoorbeeld om een spier te ontspannen na overmatige inspanning. Uit de vragenlijst kwam naar voren dat ook kaakfysiotherapeuten deze methode gebruiken in de behandeling van bruxisme. Uit de literatuurstudie blijkt dat er tal van onderzoeken zijn naar het rekken van de been-, arm- en rompspieren. Onderzoek naar het rekken van de kauwspieren ontbreekt, hoewel deze ten aanzien van spieropbouw en spierherstel niet helemaal vergelijkbaar zijn met de been-, arm- en rompspieren. Het is duidelijk dat het rekken de pijntolerantie en de prestatie kan verbeteren, maar het is nog niet duidelijk hoe vaak en intensief dit moet gebeuren (afbeelding1). Vanuit de gevonden informatie lijkt het rekken van de kauwspieren mogelijk nuttig bij de behandeling van bruxisme.
Afb. 1
Rekoefening.
In de gecontroleerde interventiestudie zijn vervolgens een rekgroep en een controlegroep – die allebei bestonden uit proefpersonen bij wie ‘definitieve bruxisme’ was vastgesteld – vergeleken wat betreft de mate van slaapbruxisme, pijn en kaak(dis)functie. Het aantal bruxisme-events tijdens de slaap nam in geen van beide groepen na tien dagen rekken van de kauwspieren af. De mondopening en de pijndrempel namen in de rekgroep ten opzichte van de controlegroep wel toe. Dit laatste is interessant, aangezien bruxisten zich vaak pas bij de zorgverlener melden op het moment dat zij pijnklachten of functiebeperkingen hebben.
De samenhang van de kauw- en nekspieractivatie tijdens slaapbruxisme
In de fysiotherapeutische praktijk worden bij kaakpatiënten vaak nekklachten gerapporteerd. Om te bepalen of de kaak- en de nekspieren tijdens het bruxeren tegelijk aanspannen, zijn er bij de proefpersonen van de vorige studie extra elektroden geplakt. In samenwerking met de afdeling Klinische Neurofysiologie van het Radboudumc hebben wij een programma ontwikkeld om alle spiergegevens te kunnen beoordelen (afbeelding2). In bijna 85% van alle bruxisme-events is ook activiteit in de nekspieren meetbaar. Ook zien wij dat alle piekfrequenties van de verschillen de spieren aan elkaar gerelateerd zijn. Dit kan betekenen dat er één gemeenschappelijke motor is voor zowel de kauw- als de nekspieren.
Afb. 2
Polysomnograaf.
De associatie tussen bruxisme en boosheid/frustratie
In de laatste studie van mijn proefschrift heb ik bij bruxisten middels het bijhouden van een dagboek het verband tussen boosheid en frustratie en bruxisme onderzocht. Op groepsniveau is geen duidelijk verband voor zowel waak- als slaapbruxisme gevonden. Er blijkt echter wel een grote overlap te zijn tussen de verschillende emoties. Zo ervaart iemand die boos is óók stress, hetgeen een verband aantoont. Op individueel niveau zien wij sterke verschillen, waarbij sommige bruxisten een duidelijk verband tussen boosheid en bruxisme vertonen (afbeelding3).
Afb. 3
Het verband tussen verband tussen tandenklemmen en boosheid.
4 Met welke uitkomst van uw onderzoek kan de algemeen practicus vooral zijn voordeel doen?
Ik zou graag zien dat de algemeen practicus bij elke patiënt bij wie het vermoeden bestaat van bruxisme met een hieraan gerelateerde zorgvraag, alle risicofactoren uitvraagt en niet alleen stress. Het uitvragen geeft namelijk direct bewustwording bij de patiënt. Tevens is de relatie tussen de kaak en de nek (en hoofdpijn) bij veel patiënten relevant. In de behandelfase is het goed om je te realiseren dat veel verschillende strategieën beschikbaar zijn en ook gebruikt worden. Allereerst moet het behandeldoel duidelijk zijn. In het geval van spier-, hoofdpijn- en gewrichtsklachten is het interessant om met een orofaciaal fysiotherapeut (www.nvof.nl) samen te werken.
5 Hoe moet eventueel vervolgonderzoek er uitzien?
De studies uit mijn onderzoek zijn uitgevoerd bij pijnvrije participanten. Dit is een bewuste keuze geweest, aangezien ik benieuwd was naar het fenomeen bruxisme en niet zozeer naar de klachten ten gevolge ervan. In de praktijk melden bruxisten zich echter vaak pas als er (pijn)klachten zijn. Het effect van spierrekken en de mate van coherentie is mogelijk anders wanneer het pijn systeem een rol speelt. Een onderzoek hiernaar bij patiënten met een pijnklacht zou zeer interessant zijn.
Tevens zou ik het effect van rekken op waakbruxisme willen onderzoeken, aangezien dit meer als gedrag wordt gezien en daardoor mogelijk beter beïnvloedbaar is dan slaapbruxisme. Tot slot blijft het interessant om slaapbruxisme op een makkelijkere manier dan middels polysomnografie betrouwbaar te kunnen meten, bijvoorbeeld door minder complexe en minder belastende meetapparatuur dan tientallen elektroden op de schedel (afbeelding4).
Afb. 4
Bij polysomnografie wordt de meetapparatuur met een groot aantal elektroden aangesloten op het hoofd van de patiënt.
6 Hoe heeft men gereageerd op uw onderzoek?
Dat bruxisme – en misschien nog wel meer de gevolgen ervan, zoals spier- en hoofdpijnen – veel voorkomt, blijkt wel uit de interesse van de verschillende media en de reacties van de lezers, luisteraars en kijkers. Na een artikel over mijn onderzoek in Trouw en de aandacht bij het ochtendprogramma Omroep Gelderland, heeft RTL4 het Radboudumc benaderd voor een item in EditieNL. Uit de montage door de redactie werd me duidelijk dat men vooral geïnteresseerd was in de behandeling van (klachten ten gevolge van) bruxisme, waardoor mijn boodschap helaas verkeerd werd uitgedragen. En omdat RTL een groot bereik heeft, hebben verschillende mediakanalen deze onjuiste boodschap overgenomen. Dit leidde vervolgens tot enige misinterpretatie binnen het tandheelkundige domein.
Het is niet mijn intentie om de tandarts buitenspel te zetten. Sterker nog, de tandarts is onmisbaar! De orofaciaal fysiotherapeut is echter óók onmisbaar, zeker bij klachten als spierpijn, hoofdpijn en nekpijn in relatie tot bruxisme.
Ik hoop dan ook met mijn proefschrift het vak van de orofaciaal fysiotherapeut meer op de kaart te zetten.
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
TandartsPraktijk informeert u over de belangrijkste ontwikkelingen in de tandheelkunde en tandtechniek door praktisch toepasbare klinische artikelen en herkenbare casuïstiek, toegelicht aan de hand van duidelijke kleurenfoto's, röntgenfoto's en tekeningen.
Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's.
