Functiestoornissen van het maag-darmkanaal

U kunt zich het spijsverteringskanaal voorstellen als een holle buis die is onderverdeeld in verschillende compartimenten. Ieder compartiment heeft een eigen structuur die samenhangt met de functie hiervan. Zo onderscheiden we de slokdarm, maag, dunne darm en dikke darm. Daarnaast zijn er de klieren die een rol spelen bij de vertering, zoals de speekselklieren, de lever (als galproducerende klier) en de alvleesklier. De verschillende compartimenten verschillen van elkaar in diameter en worden gescheiden door sfincters (kringspieren), die op de juiste momenten openen en sluiten (figuur 1.1).

Bij de diagnostiek van afwijkingen in de gastrointestinale motoriek en functionele afwijkingen van het maag-darmkanaal kunnen uiteenlopende onderzoekstechnieken worden gebruikt. De belangrijkste hiervan worden in dit hoofdstuk kort besproken.

Het doel van de evaluatie van patiënten bij wie functiestoornissen van het maag-darmkanaal vermoed worden, is te komen tot een heldere diagnose, zodat daarna een gerichte therapie kan worden ingesteld. Er is jammer genoeg slechts een beperkt aantal efficiënte en specifieke behandelmodaliteiten voor functiestoornissen. Vaak ziet de behandelende arts zich genoodzaakt geneesmiddelen toe te passen die voor andere doeleinden dan de gastrointestinale stoornissen ontwikkeld zijn (off-label gebruik), wat tot verwarring kan leiden en kan meespelen in het optreden van bijwerkingen. Functiestoornissen van het maag-darmkanaal zijn tot dusver niet te genezen. Het doel van medicamenteuze behandeling van functionele stoornissen is dan ook om het ongemak dat deze stoornissen veroorzaken te verminderen. Behandelmethoden zijn ofwel gericht op het wijzigen van de contractiliteit van het maagdarmstelsel ofwel op het verminderen van de gevoeligheid (perceptie) van het maag-darmstelsel (figuur 3.1).

De slokdarm is vanbinnen bekleed met meerlagig plaveiselepitheel. De overgang van slokdarm- naar maagslijmvlies wordt de Z-lijn genoemd vanwege de zigzagconfiguratie die men herkent tijdens endoscopie (figuur 4.1).

Na passage door de slokdarm bereikt het voedsel de maag, waar het tijdelijk wordt opgeslagen totdat het kan worden vermalen en verder worden getransporteerd. Er zijn belangrijke verschillen in de werking van het proximale en distale gedeelte van de maag. Het proximale deel omvat de fundus en het grootste deel van het lichaam van de maag, waar de gladde spiercellen een stabiele rustpotentiaal hebben, en waar de contracties een traag en tonisch karakter hebben. Deze eigenschappen laten toe dat de proximale maag vooral een reservoirfunctie verzorgt. In het distale gedeelte, dat bestaat uit het antrum en het distale gedeelte van het corpus, vertonen de gladde spiercellen spontane elektrische schommelingen met een frequentie van drie cycli per minuut (de zogenaamde ‘slow waves’). Deze slow waves ontstaan in het corpus dicht bij de grote curvatuur, in de zogenoemde pacemakerzone van de maag. Slow waves ontstaan in de interstitiële cellen van Cajal, en die bepalen zo het ritme waarop fasische contracties in de distale maag kunnen optreden (figuur 5.1).

In nuchtere toestand treedt in de maag en de dunne darm een terugkerend patroon van contracties en rust op, wat het migrerend motorisch complex genoemd wordt. In een cyclus die 90 tot 120 minuten duurt, worden drie fasen onderscheiden (zie hoofdstuk 1). Fase I is een periode van afwezigheid van contracties; tijdens fase II treden contracties op met een sterk wisselende frequentie en zonder opvallende coördinatie. Fase III wordt gekenmerkt door een periode van 5 tot 12 minuten van maximale contractie (3 per minuut in de maag en 12 per minuut in de dunne darm), opnieuw gevolgd door fase I. Dit patroon start proximaal, in de maag of in het duodenum, en verplaatst zich geleidelijk naar distaal in de dunne darm om dan proximaal opnieuw te starten. De coördinatie van het migrerend motorisch complex berust op een wisselwerking tussen het enterisch zenuwstelsel, de nervus vagus, en een aantal gastrointestinale hormonen, zoals motiline en somatostatine. Tijdens de passage van een fase III in het antrum worden nietverteerde partikels uit de maag verwijderd, en fase III in de dunne darm zorgt voor verdere evacuatie van de dunnedarminhoud naar het colon. Op dit aspect berust de zogenoemde ‘huishoudster’-functie van het migrerend motorisch complex.

Het colon heeft als belangrijkste taak het resorberen van water en zouten uit de vloeibare darminhoud (chymus) die uit de dunne darm aankomt. Onder normale omstandigheden bereikt per etmaal ongeveer 1500 ml water het coecum. Hiervan blijft na terugresorptie slechts circa 100 ml over (figuur 7.1).

Het laatste deel van het maag-darmkanaal, het rectum en de anus, verzorgt, samen met de bekkenbodem, een aantal gespecialiseerde functies. Het bijzondere hierbij is dat gladde en dwarsgestreepte spieren met elkaar moeten samenwerken om een optimaal functioneel resultaat te krijgen. Het belangrijkste doel van de motorische en sensorische activiteiten in het gebied van het anorectum en de bekkenbodem is de geproduceerde feces binnen te houden totdat het moment van defecatie is aangebroken en vervolgens te zorgen voor een vlotte uitdrijving van de fecale massa. Het vermogen om de rectuminhoud vast te houden, heet ‘continentie voor ontlasting’ of ‘fecale continentie’. Behalve vaste of vloeibare ontlasting moet ook gasvormige rectuminhoud (flatus) tegengehouden worden tot een geschikt moment voor lozing is aangebroken. Dit wordt ‘continentie voor flatus’ genoemd.

De galwegen transporteren de gal van de lever, waar deze wordt geproduceerd, naar het duodenum. De gal helpt in de dunne darm bij de vertering en opname van bepaalde voedingsstoffen. Aangezien de galproductie in de lever nagenoeg continu is en aanwezigheid van gal in de dunne darm slechts nodig is na een maaltijd, is er een opslagruimte voorzien: de galblaas. Een elegant systeem regelt de toevoer van gal naar het duodenum. De hoeveelheid gal die wordt afgegeven in het duodenum, hangt afvan de productie in de lever, de mate van vulling en contractie van de galblaas en de contractie van de sfincter van Oddi. De ductus choledochus speelt geen actieve rol in de regulatie van de galafvoer: de ductus choledochus kent geen peristaltiek.