Top

2003 | Boek

Evidence-based richtlijnontwikkeling

Een Leidraad voor de Praktijk

Redacteuren: Dr. J. J. E. van Everdingen, Dr. J. S. Burgers, Prof. Dr. W. J. J. Assendelft, Prof. Dr. J. A. Swinkels, Ir. T. A. van Barneveld, J. L. M. van de Klundert

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Nederland loopt al jaren mee in de voorhoede van richtlijnontwikkeling. In de jaren negentig was er sprake van een snelle groei van richtlijnen en protocollen, met als gevolg dat er veel variatie tussen richtlijnen onderling over eenzelfde onderwerp aan te tonen was. Dit inzicht heeft ertoe geleid dat richtlijnmakers zich zijn gaan inspannen om samen te werken en uniformiteit na te streven in de wijze waarop richtlijnen totstandkomen en worden gepubliceerd. De methode van evidence–based richtlijnontwikkeling is hierbij de norm.Dit boek Evidence–based richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk speelt in op drie behoeften bij zorgverleners: de behoefte aan houvast in de directe patiëntenzorg, de behoefte aan eenduidigheid en de behoefte aan houvast in onderhandelingen. Het boek is opgebouwd uit vijf delen. Het eerste deel bevat een aantal algemene hoofdstukken, gevolgd door deel twee waarin de voorbereidingsfase van richtlijnontwikkeling wordt uitgediept. Deel drie behandelt het ontwikkelen van een richtlijn en deel vier schenkt aandacht aan de implementatie en toepassing van de richtlijn. In deel vijf komt de evaluatie van richtlijnen aan de orde.Evidence–based richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk is niet alleen bedoeld voor instanties en verenigingen die richtlijnen opstellen, maar ook voor degenen die praktisch of beleidsmatig werkzaam zijn in de gezondheidszorg en die aan richtlijnontwikkeling een belangrijke plaats toekennen in het kwaliteitsdenken

Inhoudsopgave

Voorwerk

Algemeen

Voorwerk

Hoofdstuk 1. Doel van Richtlijnontwikkeling

Abstract

Richtlijnen worden weliswaar al lang gemaakt en gebruikt, maar de wijze waarop ze worden ontwikkeld is de laatste decennia drastisch veranderd: van een hoogstpersoonlijke professionele bezigheid is het steeds meer een gestandaardiseerd groepsproces geworden.
Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig medisch handelen.
Richtlijnen geven zo concreet mogelijk aan wat en meestal ook waarom iets het best gedaan kan worden.
Richtlijnen voldoen in toenemende mate aan de wetenschappelijke normen van juistheid (validiteit) en reproduceerbaarheid (betrouwbaarheid).
In toenemende mate worden patiënten betrokken bij dit proces.
Naast wetenschappelijke kennis spelen ook systematische ervaringskennis en andere overwegingen een rol om tot de uiteindelijke tekst van de richtlijn te komen.
De visie op richtlijnontwikkeling wordt in hoge mate gekleurd door opvattingen over wat bewijs is.
Er zijn ook gevaren aan richtlijnontwikkeling, waarvan het ondeugdelijk ontwikkelen de belangrijkste is.
Richtlijnen worden door erkende beroepsgroepen in de gezondheidszorg ontwikkeld en vastgesteld, waarmee hun toepassing geen vrijblijvende zaak meer is.

J. A. Swinkels, J. S. Burgers, W. J. J. Assendelft, J. J. E. van Everdingen, T. A. van Barneveld, J. L. M. van de Klundert

Hoofdstuk 2. Historisch Perspectief van Richtlijnontwikkeling in Nederland

Abstract

In de jaren zeventig van de vorige eeuw begon het National Institutes of Health (nih) uit de Verenigde Staten als eerste met de systematische ontwikkeling van richtlijnen (consensus statements).
In Nederland startte het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorgcboin 1982 als eerste organisatie met landelijke richtlijnontwikkeling. Eind jaren tachtig begon het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) met de ontwikkeling van denhg-Standaarden. Nederland heeft niet alleen een jarenlange traditie op het gebied van richtlijnontwikkeling, maar neemt internationaal ook een bijzondere plaats in door de hechte koppeling met het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke beroepsverenigingen en de ziekenhuizen.
In de jaren negentig kwam de evidence-based richtlijnontwikkeling tot bloei door impulsen van de Amerikaanse Agency for Health Care Policy and Research (ahcpr).
De methode van richtlijnontwikkeling werd eind jaren negentig verder verfijnd door praktijkgebonden factoren mee te wegen bij het opstellen van de richtlijn.
In 2003 is het Guidelines International Network (gin) opgericht met als doel de richtlijnontwikkeling internationaal meer op elkaar af te stemmen; binnen Nederland streeft hetebro-platform hetzelfde doel na.

P. J. Theuvenet, J. S. Burgers, N. S. Klazinga

Hoofdstuk 3. Methoden van Richtlijnontwikkeling

Abstract

Idealiter wordt een richtlijn binnen een zogenoemd richtlijnprogramma ontwikkeld.
Essentieel is dat al bij de start van de richtlijnontwikkeling rekening wordt gehouden met de implementatie van de richtlijn en de problemen die daarbij kunnen optreden.
Naast een zorgvuldig en systematisch literatuuronderzoek is het bereiken van consensus en het creëren van voldoende draagvlak onontbeerlijk voor een effectieve toepassing van een richtlijn in de praktijk.
Evidence-based richtlijnontwikkeling is niet mogelijk zonder professionele consensus.

J. S. Burgers, N. Boluyt, W. J. J. Assendelft

Hoofdstuk 4. Richtlijnontwikkeling als Onderdeel van het Kwaliteitssysteem

Abstract

Richtlijnen zijn een essentieel onderdeel van een professioneel kwaliteitssysteem. Bij het opstellen van richtlijnen dienen ook indicatoren te worden ontwikkeld.
Door de beroepsorganisaties moet aan richtlijnen een plaats worden gegeven binnen de vervolgopleiding en de nascholing.
Tijdens de visitatie moet aandacht worden besteed aan richtlijnen en de daaruit ontwikkelde indicatoren.
In de ziekenhuizen/praktijken zouden op basis van richtlijnen en behandelprotocollen registraties moeten worden opgezet om naleving en effecten op de kwaliteit van zorg te kunnen vaststellen, al dan niet via indicatoren.
Aan de hand van deze registratie moeten, indien nodig, verbeteractiviteiten in gang worden gezet.
In jaarverslagen moeten proces- en uitkomstindicatoren afkomstig van richtlijnen, met toelichting worden vermeld.

A. F. Casparie, P. J. Theuvenet, N. S. Klazinga, A. E. Timmermans

Hoofdstuk 5. Patiëntenparticipatie in Richtlijnontwikkeling

Abstract

Bij richtlijnontwikkeling betekent patiëntenparticipatie het benutten van de ervaringsdeskundigheid van patiënten met als doel de kwaliteit en de implementatie van richtlijnen te verbeteren. Het gaat hierbij om de toegevoegde waarde van het patiëntenperspectief op de weging van wetenschappelijke literatuur en de formulering van de aanbevelingen.
Het is belangrijk om, alvorens tot patiëntenparticipatie over te gaan, te bepalen waarom het patiëntenperspectief bij het proces wordt betrokken.
Er zijn veel verschillende methoden van patiëntenparticipatie; de keuze hangt af van de doelstelling en het gewenste niveau van participatie, en van de mate waarin belangrijke voorwaarden ervoor gerealiseerd zijn.
Patiëntenparticipatie kan een rol spelen in vrijwel alle fasen van een richtlijn: voorbereiding, uitvoering, afronding, publicatie en implementatie.

H. van Veenendaal, G. C. Franx, M. H. Grol, J. van Vuuren, M. M. Versluijs, P. N. R. Dekhuijzen

Hoofdstuk 6. Sekse en Etniciteit in Richtlijnontwikkeling

Abstract

Bij het formuleren van de uitgangsvragen voor een richtlijn dient er expliciet aandacht te worden gegeven aan verschillen op basis van sekse en etniciteit.
Er kan met speciale zoektermen specifiek worden gezocht naar onderzoek naar sekse of etniciteit.
Buitenlands onderzoek naar etnische verschillen kan niet zomaar naar de Nederlandse situatie worden geëxtrapoleerd. Dit kan alleen als de onderzochte groep zowel met betrekking tot herkomstgebied als tot leefomstandigheden in het land van verblijf overeenkomt met de in Nederland wonende groep.
Het is aan te bevelen om bij de richtlijn of bij belangrijke uitspraken daarin aan te geven voor welke groepen deze geldt of gelden. Door een dergelijke opmerking maakt men de gebruiker van de richtlijn ervan bewust dat het bewijs geldig is voor deze groep en voorkomt men dat te eenvoudig wordt gegeneraliseerd naar groepen die niet voldoende apart zijn onderzocht.
Een expert op gebied van sekse- of etniciteitsverschillen kan bij meerdere fasen van de richtlijn om advies worden gevraagd of een expert kan worden toegevoegd aan de werkgroep.

C. J. Moerman, M. A. Bruijnzeels, D. G. Keuken, W. J. J. Assendelft

Hoofdstuk 7. De Juridische Status van Richtlijnen

Abstract

Wie van mening is dat richtlijnen de medische beroepsuitoefening in negatieve zin juridiseren, sluit de ogen voor wat in de huidige maatschappelijke context van de arts wordt verwacht. De professionaliteit van de arts brengt immers met zich mee dat hij of zij evidence-based handelt, volgens de laatste stand van de wetenschap. Richtlijnen vormen hierbij een belangrijk hulpmiddel.
In de relatie met de patiënt kan een richtlijn de arts helpen om inzichtelijk te maken dat hij of zij verantwoorde zorg levert. Ook patiënten kunnen worden geholpen om juiste keuzes te maken. Zo gezien strekt de richtlijn zowel de arts als de patiënt tot voordeel. Richtlijnen (in)richten naar het recht kan daarom worden aanbevolen.
Als men het heeft over een houder van richtlijnen, doelt men op degene die er op een bepaald moment de (beheers)verantwoordelijkheid over heeft. Dat kan een wetenschappelijke vereniging, maar ook een instelling zijn. Bij een multidisciplinaire richtlijn verdient het aanbeveling deze verantwoordelijkheid goed te regelen.
Er kunnen eisen worden gesteld aan het gebruik van richtlijnen door de rechter. Belangrijk daarbij is dat de rechter zich realiseert dat richtlijnen meestal optimale zorg en niet minimale zorg betreffen.

F. C. B. van Wijmen, J. Ubachs-Moust, J. J. E. van Everdingen, J. A. Swinkels, J. L. M. van de Klundert

Hoofdstuk 8. Richtlijnontwikkeling en Wetenschappelijk Onderzoek

Abstract

Richtlijnwerkgroepen moeten expliciet kennislacunes registreren, prioriteren en publiceren.
Organisaties die richtlijnen ontwikkelen, kunnen verzamelde lacunes samenbrengen in een voorstel tot een onderzoeksagenda.
Instanties die onderzoek financieren en programmeren, hebben idealiter bij het vaststellen van prioriteiten voor onderzoek aandacht voor lacunes.
Ook een open indiening van onderzoeksvoorstellen is een goede manier om onderzoek op het gebied van geconstateerde kennislacunes te entameren.
Onderzoek gebaseerd op in richtlijnen geïdentificeerde lacunes verhoogt de kans dat de studieresultaten impact hebben in de praktijk.
Voor een vruchtbare samenwerking tussen professionals, richtlijnontwikkelaars en onderzoekers moeten er goede en directe lijnen bestaan voor het aanleveren van prioriteiten en het financieren van klinisch-wetenschappelijk onderzoek. Het huidige systeem voldoet hierin maar in beperkte mate. (Bedoeld wordt dat de uitvoerbaarheid van patiëntgebonden klinisch onderzoek wordt vergroot als de behoefte aan kennis door de uitvoerders wordt gevoeld.)

H. L. Hoeksema, A. B. W. M. Quak, W. J. J. Assendelft, T. A. van Barneveld

Voorbereiding

Voorwerk

Hoofdstuk 9. Onderwerpskeuze, Knelpuntenanalyse en Uitgangsvragen

Abstract

In de voorbereidingsfase wordt na selectie van het onderwerp het raamwerk van de richtlijn opgesteld door het onderwerp af te bakenen en een knelpuntenanalyse uit te voeren. De fase wordt afgesloten met het opstellen van concrete uitgangsvragen.
Implementatie van de richtlijn begint met het afbakenen van het onderwerp en het uitvoeren van de knelpuntenanalyse aangezien het zorgvuldig doorlopen van deze stappen de acceptatie en de kwaliteit van de richtlijn ten goede zal komen.
Een goede afbakening van het onderwerp en het formuleren van concrete uitgangsvragen zijn ook van belang voor een goede voortgang van het proces van richtlijnontwikkeling.

G. M. van der Weele, T. A. van Barneveld, J. A. Swinkels

Hoofdstuk 10. De Werkgroep en het Groepsproces

Abstract

Bij de samenstelling van richtlijnwerkgroepen wordt gezocht naar een goede menging van ervaring en wetenschappelijk inzicht met betrekking tot het bewuste onderwerp. In de samenstelling van een werkgroep streeft men naar evenredige vertegenwoordiging van alle betrokken verenigingen en instanties.
Speciale aandacht verdient de keuze van de voorzitter, die over een aantal specifieke eigenschappen en kwaliteiten dient te beschikken. De belangrijkste hiervan zijn: persoonlijkheid; kennis en intelligentie; tact, sensitiviteit, begrip en bezielend vermogen; gevoel voor humor; voorbeeldfunctie in (vergader)discipline; onpartijdigheid; goed kunnen luisteren, spreken en samenvatten.
De procesbegeleider/secretaris vormt samen met de voorzitter een hecht duo. De procesbegeleider faciliteert de groep, stimuleert haar leden en bewaakt de voortgang.
In elk detail zijn de samenstelling van de werkgroep, het groepsproces en een duidelijke taakafbakening belangrijke variabelen voor de uiteindelijke zeggingskracht van de te ontwikkelen richtlijn. In die zin preluderen de samenstelling van de werkgroep en de keuze van de voorzitter al in het allereerste stadium van richtlijnontwikkeling op de implementatie van de richtlijn.

J. J. E. van Everdingen, F. Meulenberg, W. A. B. Stalman

Hoofdstuk 11. Het Werk in de Werkgroep

Abstract

Bij problemen met individuele werkgroepleden is het vaak aanbevelenswaardig om dit in een persoonlijk gesprek door iemand met voldoende tact en gezag te laten uitspreken.
Aan de hand van de beoogde hoofdstukindeling van de richtlijn kunnen de taken binnen de werkgroep vooraf worden verdeeld.
Indien de werkgroep groot is, heeft het de voorkeur om in subwerkgroepen te werken.
Het is belangrijk om eventuele belangenverstrengeling in de werkgroep transparant te maken.
Werken met telefonische vergaderingen, e-mail, of teksten op de website kan tijd besparen; er dient echter altijd regelmatig persoonlijk contact tussen de werkgroepleden plaats te vinden.

J. J. E. van Everdingen, F. Meulenberg, J. L. M. van de Klundert

Ontwikkeling

Voorwerk

Hoofdstuk 12. Zoeken van Informatie

Abstract

Zoeken is een vaardigheid waar ervaring voor nodig is. Richtlijnwerkgroepleden moeten hun vraag goed formuleren en de informatiespecialist van zo veel mogelijk aanvullende informatie voorzien.
Voor het zoeken van literatuur voor een richtlijn moet onderscheid worden gemaakt naar de fase waarin de richtlijn zich bevindt (oriënterende beginfase of verdieping tijdens het proces). Dit vertaalt zich in verschillende strategieën: een oriënterende en een meer specifieke zoekactie. Een specifieke zoekactie bestaat uit meerdere specifieke zoekvragen.
Het is efficiënt om ter oriëntatie (ongericht) te zoeken naar reeds bestaande richtlijnen en naar systematische reviews.
Zoeken in Medline, Embase en de Cochrane Library is een minimumvereiste. Vaak zijn daarnaast nog verschillende andere databases nodig.
Het National Guidelines Clearinghouse (ngc) en het Guidelines International Network (gin) zijn twee goed toegankelijke databases van richtlijnen.
Gegevens over incidentie, prevalentie en vaak ook over prognose kunnen beter uit (Nederlandse) registratiesystemen worden verkregen dan uit de (Engelstalige) literatuur.
Een specifieke zoekvraag bestaat uit een beschrijving van de patiëntenpopulatie, de interventie, de controle-interventie-expositie en de gewenste uitkomstmaat, met waar mogelijk een indicatie van het bij de vraag gewenste studietype (studietype passend bij de hoogstelevel of evidence).
Door middel van een regelmatig uitgevoerde zoekactie kan gekeken worden of een bestaande richtlijn nog actueel is.
De verschillende oriënterende en specifieke zoekacties, alsmede een verslag van de geraadpleegde databases, dienen bij de richtlijn gerapporteerd te worden.

W. J. J. Assendelft, C. J. G. M. Rosenbrand, C. M. J. Hielkema

Hoofdstuk 13. Beoordelen van de Kwaliteit van Medischwetenschappelijk Onderzoek

Abstract

De beoordeling van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek betreft de interne validiteit, waarbij een inschatting wordt gemaakt van de kans op vertekening (bias).
Vormen van vertekening zijn onder andere selectiebias, informatiebias en confounding.
Het uiteindelijke effect van een interventie kan worden uitgedrukt in absolute risicoreductie (arr),number needed to treat(nnt), relatief risico (rr), of verschil van gemiddelden.
De interpretatie van het wetenschappelijk bewijs kan vereenvoudigd worden door gebruik te maken van evidence-tabellen en niveaus van bewijsvoering (levels of evidence).

R. J. P. M. Scholten, M. K. Tuut, L. C. M. Kremer, W. J. J. Assendelft

Hoofdstuk 14. Formuleren van Aanbevelingen

Abstract

Aanbevelingen volgen nooit rechtstreeks uit de medisch-wetenschappelijke literatuur. Om een aanbeveling te kunnen formuleren, dient de wetenschappelijke kennis door de richtlijnmaker in de context van de dagelijkse praktijk gewaardeerd te worden.
Indien er geen harde conclusies kunnen worden getrokken op grond van de literatuur en de uitgangsvragen niet goed beantwoord kunnen worden, is het een taak van de opstellers van de richtlijn om toch te proberen een aanbeveling te formuleren waar de zorgverlener houvast aan heeft voor de dagelijkse praktijkvoering.
Ter bevordering van de consistentie en coherentie van de richtlijn als geheel kan het nuttig zijn eerst de therapeutische en daarna de diagnostische aanbevelingen te formuleren.
Bij het formuleren van therapeutische aanbevelingen staat de vraag naar de klinische relevantie van het effect centraal.
Diagnostische aanbevelingen hebben alleen zin als de uitkomst ervan invloed heeft op het te voeren beleid. Daarbij gaat het vooral om de vraag of een diagnostische procedure leidt tot voldoende diagnostische winst.
Naast medisch-wetenschappelijke gegevens spelen ook bijkomende overwegingen (‘overige overwegingen’) een rol bij het formuleren van aanbevelingen. Veiligheidsaspecten, gebruiksgemak, kosten(effectiviteit), haalbaarheid en juridische overwegingen zijn daarvan de belangrijkste.
Aanbevelingen moeten helder en eenduidig geformuleerd zijn, zodat duidelijk is wanneer er wat gedaan moet worden.
Bij het formuleren van aanbevelingen is het zaak rekening te houden met de bestaande praktijk.

TJ. Wiersma, J. S. Burgers

Hoofdstuk 15. Structuur en Opbouw van de Tekst

Abstract

De tekst van een richtlijn heeft een vaste structuur waarbij de aanbevelingen duidelijk te herkennen zijn.
Een richtlijndocument bevat een hoofdstuk met een verantwoording van de onderwerpskeuze, doelstelling en doelgroep van de richtlijn, de betrokken partijen, de gebruikte methode en de actualiseringsprocedure.
Elke aanbeveling is specifiek gekoppeld aan een bespreking van relevante wetenschappelijke literatuur en overige overwegingen.
Als de werkgroep bij het ontbreken van goede literatuur of bij het ontbreken van consensus geen harde uitspraak kan doen, is het goed als dit doorklinkt in de aanbeveling.

J. S. Burgers, S. M. Smorenburg

Hoofdstuk 16. Commentaarronde en Uittesten van Een Concept-Richtlijn

Abstract

Het is niet eenduidig aan te geven welke methode van commentaar geven de beste is, aangezien dit afhankelijk is van het soort richtlijn (mono- versus multidisciplinair), de gebruikersgroep en het doel dat men nastreeft.
Indien in de richtlijn nieuwe handelwijzen worden geïntroduceerd, kan het wenselijk zijn om de richtlijn eerst in de praktijk uit te testen. Men vraagt daarvoor (een aantal) gebruikers de richtlijn binnen hun praktijk toe te passen. Het nadeel hiervan is dat de definitieve richtlijn langer op zich laat wachten. Het voordeel van deze werkwijze is dat de implementatiekans van de richtlijn substantieel kan toenemen.

P. M. N. Y. H. Go, H. M. J. Slot, C. T. J. Hulshof

Hoofdstuk 17. Autorisatie van Richtlijnen

Abstract

Autorisatie van een richtlijn is een wezenlijk onderdeel van het richtlijnontwikkelingsproces; zonder autorisatie heeft de richtlijn geen waarde.
Autorisatie dient onafhankelijk, bevoegd, deskundig en aan de hand van tevoren vastgestelde criteria plaats te vinden
Vooralsnog dient de autorisatie van een multidisciplinaire richtlijn eerst monodisciplinair te worden uitgevoerd.

J. H. Dekker, J. A. Swinkels

Toepassing

Voorwerk

Hoofdstuk 18. Implementatie van Richtlijnen: Kan het Sneller?

Abstract

In de praktijk worden verschillende strategieën voor implementatie gehanteerd, afhankelijk van de aard van de vernieuwing en de aard van de context. Deze strategieën zijn op hun beurt weer gebaseerd op verschillende theorieën over veranderen van gedrag en organisaties.
Als de implementatie ophoudt na het verspreiden van de richtlijn onder de doelgroep via de daartoe ter beschikking staande kanalen, is de kans groot dat daadwerkelijke toepassing in de praktijk onvoldoende zal plaatsvinden. Tegelijkertijd is een geslaagde implementatie niet mogelijk zonder een adequate disseminatie.
De meeste kans van slagen hebben combinaties van interventies, gericht op het wegnemen van de belangrijkste ervaren barrières en het stimuleren van de gewenste verbeteracties. Deze interventies kunnen het beste worden uitgevoerd in een continue cyclus (bijvoorbeeld voorlichting gecombineerd met praktijkondersteuning; training gecombineerd met feedback over resultaten; bijvoorbeeld eerst disseminatie en daarna training, feedback en financiële beloningen).
Gepleit wordt voor lokale veranderingsprocessen met nadruk op het lerend vermogen van de professional, het bestaan van praktijkkennis naast wetenschappelijke kennis, de rol van de patiënt en organisatorische voorwaarden die leren en veranderen stimuleren.

P. T. van Splunteren, C. J. In 't Veld, T. A. van Barneveld

Hoofdstuk 19. De Doorbraakmethode

Abstract

De doorbraakmethode bevordert de daadwerkelijke invoering van een richtlijn, door het aanreiken van concrete veranderingen, het samenstellen van een multidisciplinair team waarin alle bij de verandering betrokken disciplines zijn vertegenwoordigd, en gerichte ondersteuning van inhoudelijke en methodologische experts, bevorderen de daadwerkelijke invoering van een richtlijn.
Een eenvoudig en praktisch verbetermodel blijkt daarbij een belangrijk hulpmiddel. Het helpt te focussen op drie belangrijke vragen. Wat wil ik bereiken? Hoe weet ik wanneer ik mijn doel heb bereikt? Wat ga ik veranderen om mijn doel te bereiken? Daarnaast geeft het model de mogelijkheid verbeteringen in kleine stukjes te verdelen en deze één voor één uit te proberen.
Door het uitvoeren van metingen wordt snel feedback verkregen over de effectiviteit van de ingevoerde veranderingen.
De onderlinge uitwisseling en samenwerking blijken een belangrijke impuls te zijn om ervaringen, tips, interessante artikelen, protocollen en andere documenten uit te wisselen en de vaart in het veranderingsproces te houden.

L. M. T. Schouten, M. A. W. M. Verhoeven, J. J. E. van Everdingen

Hoofdstuk 20. Klinische Paden

Abstract

Richtlijnen helpen de clinicus de juiste beslissingen te nemen. Ze zijn vaak uitgewerkt in complexe algoritmen voor diagnostiek en behandeling binnen een bepaald klinisch proces. Klinische paden daarentegen zijn gericht op de organisatorische inbedding van dit klinisch proces, dus op de juiste uitvoering en organisatie ervan.
Een evidence-based klinisch pad wordt gekenmerkt door een aantal sleutelinterventies en bijbehorende indicatoren waarbij zowel de selectie als de inhoud gebaseerd is op wetenschappelijke evidentie, zo mogelijk ondersteund door evidence-based richtlijnen.

R. T. van Zelm, W. Sermeus

Hoofdstuk 21. Organisatie- en Instellingsgebonden Activiteiten

Abstract

Het toepassen van richtlijnen kan een bron zijn van grote veranderingen in het medisch handelen van specialisten.
In richtlijnen is niet alleen de ‘stand van de wetenschap’ van het professioneel handelen beschreven, maar vaak ook de organisatorische vormgeving hiervan. Richtlijnen kunnen daarnaast ook invloed hebben op het beleid en de interne organisatie van het ziekenhuis en – misschien is dit wel het belangrijkste – ze vormen een van de fundamenten van het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis.
Patiënt, zorgverzekeraar en Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz)zullen in toenemende mate aan de ziekenhuizen en de medisch specialisten vragen om aantoonbaar en systematisch professionele richtlijnen toe te passen en om van die toepassing verslag te doen.
Op richtlijnen kunnen indicatoren worden gebaseerd die informatie geven over de structuur, de zorgprocessen en de uitkomsten en complicaties van de zorg. Deze indicatoren leveren waardevolle informatie voor het management van de zorg: het zijn hulpmiddelen voor het interne leer- en verbeterproces.
Mits zorgvuldig geselecteerd, kunnen de indicatoren ook dienen voor externe verantwoording en voor de onderhandeling met de zorgverzekeraars. Voor de zorgverzekeraar betekent dit de mogelijkheid tot het contracteren op kwaliteit en nadere precisering van de kwaliteitsstimuleringsparagraaf van de overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder.

W. M. L. C. M. Schellekens, J. L. M. van de Klundert

Hoofdstuk 22. Ict-Ondersteuning: de Volgende Stap in de Evolutie van Richtlijnen

Abstract

Richtlijnen zijn voornamelijk gericht op deindividuelearts en niet op de organisatie. Een arts maakt deel uit van eensystem: hij of zij is deel van een organisatie waarin regels en routines gelden. Er wordt gewerkt met formulieren, procedures en informatiesystemen waarin deze regels en routines veelal zijn ingebed.
Richtlijnen geven over het algemeen onvoldoende antwoord op concrete vragen van de arts. Er wordt geen individuele terugkoppeling aan de gebruikers geboden. Feedback op het handelen van de arts (bijvoorbeeld door beslissingsondersteunende software) blijkt een stimulans te zijn om richtlijnen eerder toe te passen in de praktijk.
Een werkelijk ‘dynamische’ of ‘levende’ richtlijn is een richtlijn waarvan de contouren (inter)nationaal zijn vormgegeven, op basis van evidence over (kosten)effectiviteit, en die lokaal nader zijn ingevuld en ingebouwd in beslissings- en procesondersteunendeict. Uit deze richtlijnen kunnen zowel de uitkomsten worden afgeleid op basis waarvan de zorgprofessionals het zorgproces kunnen (bij)sturen, alsook de streefwaarden (klinische uitkomsten, maar ook informatie over patiëntensatisfactie, efficiëntie enzovoort) die als einddoel zouden kunnen fungeren.

M. Berg, D. L. de Vos, K. H. Njoo, P. J. Theuvenet

Hoofdstuk 23. Koppeling met Opleiding en Nascholing

Abstract

Door kennis over de ontwikkeling en de inhoud van richtlijnen van meet af aan op te nemen in het curriculum, wordt de arts in opleiding geleerd kritisch om te gaan met de wetenschappelijke kennis waarop het medisch handelen is gebaseerd.
De opleiding is een ideaal moment om een start te maken met te leren hoe men met richtlijnen te werk gaat. Daarbij is van belang dat gedoceerd wordt hoe richtlijnen totstandkomen, vanuit welk perspectief richtlijnen zijn opgesteld en dat richtlijnen dynamische documenten zijn en derhalve regelmatig aangepast dienen te worden aan de stand van de wetenschap.
Het verdient aanbeveling dat artsen in opleiding betrokken worden bij het opstellen van richtlijnen.
De huidige, ‘klassieke’ vorm van nascholing –continuous medical education(cme) – alleen is niet voldoende om op basis van de stand van de wetenschap gewenste of vereiste veranderingen in het dagelijks handelen te bewerkstelligen.
Het gebruik van richtlijnen biedt, mede als onderdeel van continue professionele vorming, de mogelijkheid om aan de hand van op basis van die richtlijnen ontwikkelde indicatoren de uitkomst van de zorg voor patiënten te meten, te evalueren en, waar nodig, te verbeteren.

C. J. In 't Veld, C. A. F. Jansveld, H. M. J. Slot

Hoofdstuk 24. Patiëntenvoorlichting in Aansluiting op Richtlijnontwikkeling

Abstract

Richtlijnen voor goed medisch handelen zijn in Nederland meestal opgesteld door en voor de beroepsgroep en zijn daarmee per definitie niet bijzonder toegankelijk voor het grote publiek.
Om te voldoen aan de toenemende behoefte bij patiënten om over richtlijnen te kunnen beschikken, is het wenselijk dat patiënten weten welke richtlijnen er zijn, wat de betrouwbaarheid daarvan is (keurmerk) en welke speciaal zijn omgezet in adequaat voorlichtingsmateriaal.
Een gestructureerde informatievoorziening, ondersteund door schriftelijk materiaal, voorkomt het gevaar van leemten of tegenstrijdige informatie en biedt de beste garantie dat alle relevante facetten in de gesprekken tussen patiënt en behandelaar(s) aan de orde zijn geweest.

A. J. M. Drenthen, J. J. E. van Everdingen, H. A. M. Vervest

Evaluatie

Voorwerk

Hoofdstuk 25. Indicatoren op Basis van Richtlijnen

Abstract

Voor het meten van de kwaliteit van de gezondheidszorg zijn indicatoren nodig.
Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening, en heeft een signalerende functie met betrekking tot de kwaliteit van de betreffende zorg(aanbieder).
Indicatoren kunnen zowel gebruikt worden voor interne sturing als voor externe verantwoording.
Voor het ontwikkelen van indicatoren kan goed gebruik worden gemaakt van evidence- based richtlijnen.
Een geschikte indicator moet in het algemeen relevant zijn voor het klinisch handelen, verband houden met de uitkomst van de patiëntenzorg, aanleiding geven tot verbeteracties, voldoende specifiek en sensitief, makkelijk meetbaar, snel beschikbaar, breed toepasbaar en maatschappelijk relevant zijn.
De toepasbaarheid van indicatoren moet niet overschat worden.

L. Pijnenborg, J. C. C. Braspenning, M. Berg, M. Kallewaard

Hoofdstuk 26. Visitatie en Richtlijnen

Abstract

Visitatie en richtlijnen zijn beide belangrijke onderdelen van het kwaliteitsbeleid van Nederlandse huisartsen en medisch specialisten.
Binnen de kwaliteitsvisitaties van medisch specialisten is tot nu toe de meeste aandacht uitgegaan naar de organisatie van en voorwaarden voor het medisch-specialistisch handelen. Het nieuwe visitatiemodel is meer gericht op de inhoud van de zorg en de professionele bekwaamheid. Temeer daar er voor de organisatie van zorg andere externe toetsingsmodellen voorhanden en in gebruik zijn, zoals het accreditatieprogramma van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (niaz), rechtvaardigt juist het professionele, collegiale karakter van de visitaties deze keuze.
Het visitatieprogramma van de huisartsen is vooral gericht op de praktijkvoering. Het toetsen van het gebruik van denhg-Standaarden in visitaties wordt niet overwogen. Deze beleidskeuze is gebaseerd op het argument dat de grootste verbeterpotentie te vinden is in de praktijkvoering, en op de gegeven eindverantwoordelijkheid van de huisarts voor het ‘managen’ van zijn praktijk.

M. J. M. H. Lombarts, J. S. de Koning, P. van den Hombergh

Hoofdstuk 27. Actueel Houden van Richtlijnen

Abstract

Een ‘levende’ richtlijn wordt hier gedefinieerd als ‘een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van een systematische monitoring van zowel de medisch-wetenschappelijk literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren’.
Het is van belang om al tijdens de ontwikkeling van een richtlijn af te spreken hoe de actualiteit ervan wordt bewaakt.
De houders van de richtlijn stellen een werkgroep samen die het mandaat krijgt om de richtlijn levend te houden.
De frequentie van aanpassing van de richtlijn hangt in belangrijke mate af van de snelheid van nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot het onderwerp en van de klinische relevantie ervan.
Voor bepaalde zorgprocessen zal mogelijk blijken dat het zinvoller en efficiënter is een richtlijn minder frequent te actualiseren en de inspanningen op implementatie te richten.
Wijzigingen die verandering van de inhoud van aanbevelingen geven (herzieningen), dienen altijd ter autorisatie aan de houders van de richtlijn te worden voorgelegd.
Wijzigingen die niet tot veranderingen van de inhoud van aanbevelingen leiden (bijstellingen), behoeven niet voor autorisatie aan de houders van de richtlijn te worden voorgelegd. Het gaat hier bijvoorbeeld om extra literatuuronderbouwingen. De werkgroep voert deze bijstellingen door in de tekst van de richtlijn.
Informatie- en communicatietechnologie biedt goede mogelijkheden om op een continue basis bijstelling of herziening van een richtlijn te realiseren, commentaren te inventariseren en de aanpassingen snel te verspreiden.
Ofschoon het concept van levende richtlijnen een oplossing is voor een aantal knelpunten in de richtlijnontwikkeling, is er tot dusver nog weinig praktische ervaring mee opgedaan.

J. J. van Croonenborg, H. Folmer, P. M. N. Y. H. Go, T. A. van Barneveld

Hoofdstuk 28. Evaluatie van de Toepassing van Richtlijnen

Abstract

De toepassing van richtlijnen kan worden geëvalueerd met behulp van gerichte evaluatiestudies of met behulp van routinematig beschikbare gegevens.
Gerichte evaluatiestudies zijn vooral geschikt voor het meten van scores op interne indicatoren (bedoeld voor verbetering van het eigen zorgproces) en evaluatiestudies met routinematig beschikbare gegevens voor externe indicatoren (bedoeld voor het afleggen van verantwoording aan de buitenwereld).
De kwaliteit van handelen bij patiënten is gekoppeld aan de hulpverlener die deze handelingen uitvoert. Daarom moeten de gegevens met zogenoemde multi-levelanalyse perhulpverlener, en niet perpatiëntworden geanalyseerd. Als hiermee geen rekening wordt gehouden, dan worden de indicatorscores overschat en wordt de variatiebreedte tussen hulpverleners onderschat.

F. G. Schellevis, J. C. Wille, W. J. J. Assendelft

Hoofdstuk 29. Evaluatie van Richtlijnen Onder Huisartsen

Abstract

In de huisartsgeneeskunde is een goede start gemaakt met onderzoek naar de evaluatie van het handelen, afgemeten aan denhg-Standaarden.
De kwaliteit van denhg-Standaarden voldoet in grote lijnen aan de internationaal geaccepteerde criteria.
Ondanks een brede acceptatie van de standaarden onder huisartsen worden de aanbevelingen in de richtlijnen lang niet altijd gevolgd.
Continue monitoring met behulp van indicatoren biedt de mogelijkheid systematisch terugkoppeling te geven over het beleid van de huisarts in relatie tot de geldende richtlijnen.

J. S. Burgers, G. A. van Essen, J. C. C. Braspenning

Hoofdstuk 30. Evaluatie van Richtlijnen Onder Specialisten

Abstract

De meeste richtlijnen van specialisten worden volgens de methode van evidencebased richtlijnontwikkeling gemaakt.
Aan de verslaglegging van de methode en gevolgde procedures moet meer aandacht worden besteed om de kwaliteit van de richtlijn goed te kunnen beoordelen.
Onderzoek naar het effect van richtlijnen onder specialisten heeft zich geconcentreerd op de bekendheid met richtlijnen, de attitude ten opzichte van richtlijnen en het gebruik van richtlijnen in de praktijk.
De weerstand tegen richtlijnen onder specialisten is minder groot dan vaak wordt gedacht. Wel zien zij op tegen implementatie van de richtlijn, onder andere door de extra tijdsinvestering en organisatorische beperkingen en is er een onterechte angst voor juridische consequenties.
De landelijke richtlijnen voor specialisten worden in de praktijk nog onvoldoende gebruikt, mogelijk door onvoldoende representativiteit van de uitgangsvragen en de samenstelling van de richtlijnwerkgroep.

J. J. E. van Everdingen, J. S. Burgers, J. A. Swinkels

Hoofdstuk 31. Richtlijnen en Arbo-Curatieve Samenwerking

Abstract

Het is voor behandelend artsen niet altijd vanzelfsprekend om bij hun patiënten systematisch aandacht te geven aan werkproblemen die met de ziekte te maken hebben.
Het is daarom niet opportuun om werk dogmatisch tot een belangrijk onderdeel van de behandeling te verklaren. Het gaat erom of er inderdaad aanwijzingen zijn dat de ziekte werkgerelateerde aspecten kent en dat werkgerelateerde interventies effectief zijn.
Een goede samenwerking tussen zieke werknemer, huisarts, bedrijfsarts en medisch specialist kan het proces van werkhervatting stimuleren.
Afstemming van het inhoudelijk handelen van artsen in de vorm van afstemming bij richtlijnontwikkeling is wellicht zelfs de meest vruchtbare en meest verstrekkende vorm van arbo-curatieve samenwerking.

M. Valk, M. H. H. Bastiaanssen, J. H. A. M. Verbeek, C. T. J. Hulshof

Hoofdstuk 32. Evaluatie van Richtlijnen in de Fysiotherapie, Verloskunde, Verpleging en Verzorging

Abstract

Evidence-based richtlijnontwikkeling door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (kngf) en het Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (knov) vindt plaats binnen het kader van een landelijk kwaliteitsbeleid.
De richtlijnen van hetkngfenknovzijn inmiddels goed bekend onder de beroepsbeoefenaars; ongeveer 70 procent gebruikt de richtlijnen in de praktijk.
De Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (avvv) heeft kwaliteitscriteria opgesteld om lokaal en regionaal ontwikkelde richtlijnen landelijk te legitimeren.
De landelijk gecoördineerde richtlijnontwikkeling voor verpleegkundigen en verzorgenden moet nog op gang komen.

Ph. J. van der Wees, P. M. Offerhaus, J. A. M. Leytens

Nawerk

Titel: Evidence-based richtlijnontwikkeling
Redacteuren: Dr. J. J. E. van Everdingen
Dr. J. S. Burgers
Prof. Dr. W. J. J. Assendelft
Prof. Dr. J. A. Swinkels
Ir. T. A. van Barneveld
J. L. M. van de Klundert
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-313-9397-8
Print ISBN: 978-90-313-4209-9
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-313-9397-8