Evidence-based diëtetiek

De tijd dat een professional in de gezondheidszorg alleen op basis van kennis en ervaring kon werken ligt ver achter ons. In de moderne praktijk worden adviezen gebaseerd op de recente best beschikbare kennis. Dit wordt evidence-based werken genoemd. Het toepassen van evidence-based diëtetiek in de praktijk is het toepassen van een vijf-stapsmethode Evidence-based diëtetiek bestaat niet alleen uit het opzoeken en toepassen van wetenschappelijke resultaten. Evidence-based diëtetiek integreert juist kennis en ervaringen van de diëtist en de persoonlijke wensen en belangen van de cliënt met de relevante wetenschappelijke bewijzen. Door evidence-based te werken positioneert de diëtist zich als een volwaardige en gewaardeerde zorgverlener wat het imago van de beroepsgroep ten goede komt.

Evidence-based diëtetiek betekent concreet het verlenen van professionele voedingszorg, gebaseerd op de integratie van informatie over het best beschikbare wetenschappelijk bewijs uit de literatuur, deskundigheid en kennis van de diëtist en kennis, wensen en mogelijkheden van de cliënt. Het is een gestructureerde aanpak bij het nemen van de best passende behandelingsbeslissingen. De diëtist signaleert een vraag of onzekerheid over een behandeling (interne kennis) en gaat vervolgens gestructureerd op zoek naar antwoorden (externe kennis). In dit hoofdstuk worden de vijf te volgen stappen binnen evidence-based diëtiek toegelicht.

Wetenschappelijke onderbouwing is een belangrijk onderdeel van evidence-based diëtetiek. Maar wie op zoek gaat naar wetenschappelijke literatuur, loopt het risico al snel door de bomen het bos niet meer te zien. Er zijn diverse literatuur databases (waaronder MEDLINE), wetenschappelijke zoekmachines en catalogi van universiteitsbibliotheken waarin een antwoord op de vraag kan worden gezocht. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe en waar veel evidence is te vinden en de mogelijkheden van de diverse bronnen.

In een wetenschappelijk artikel wordt op een kernachtige manier de bevindingen van een onderzoek met een breder, vaak vakinhoudelijk publiek gedeeld. Om de ‘evidence’ te vinden kunnen diverse zoekstrategieën worden toegepast. Door het grote aanbod van tijdschriften en artikelen kan het vinden en op waarde schatten van gepubliceerde studies een zeer tijdrovende bezigheid zijn. Kennis over de basisstructuur en algemene onderdelen van wetenschappelijk publicaties maakt een eerste inschatting van het belang mogelijk. In dit hoofdstuk komen de algemene aspecten van wetenschappelijke artikelen aan bod.

Evidence-based handelen is in belangrijke mate gebaseerd op de interpretatie van wetenschappelijke literatuur. Het inschatten van de kwaliteit van de artikelen gebeurt op twee manieren: de algemene wetenschappelijke kwaliteit van het artikel en de toepasbaarheid in de praktijk. Het is niet noodzakelijk zelf wetenschapper te zijn om wetenschappelijk onderzoek te kunnen beoordelen op de relevantie voor evidence-based handelen in de eigen praktijk. Dit hoofdstuk vormt een praktische leidraad voor de diëtist om relevante wetenschappelijke literatuur te selecteren.

Hoe is evidence-based werken in de praktijk toe te passen? Het is immers ondoenlijk om voor elke individuele cliënt een onderzoeksvraag op te stellen en literatuur te zoeken. Dit is gelukkig ook niet nodig, want voor de dieetbehandeling van veelvoorkomende ziektebeelden zijn evidence-based richtlijnen ontwikkeld. Hoe deze richtlijnen in de praktijk kunnen worden toegepast op groepen cliënten en de individuele cliënt, wordt in dit hoofdstuk besproken.

Het uitvoeren van een systematisch literatuuronderzoek is kostbaar en tijdrovend. Het is mogelijk dat de gezochte evidence te vinden is in reeds bestaande voedings- of (dieet)behandelingsrichtlijnen. Een richtlijn is een samenvatting van de stand van de wetenschap ter ondersteuning bij het vertalen van kennis naar praktische aanbevelingen. Een richtlijn is daarmee een goed hulpmiddel bij evidence-based handelen in de diëtistenpraktijk. Echter er is altijd nog een vertaalslag van de richtlijn nodig naar de specifieke situatie van de cliënt. Een richtlijn is een aanbeveling, dit in tegenstelling tot een protocol. Een protocol geeft aan hoe in de dagelijkse praktijk gehandeld moet worden. De vrijheid van handelen is hierbij beperkt. Protocollen worden vaak afgeleid van richtlijnen. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de richtlijnen.

In dit hoofdstuk wordt aan de hand van twee casussen besproken hoe diëtisten evidence-based handelen in de praktijk kunnen toepassen. De voorbeelden en de gebruikte gegevens zijn fictief. De vijf stappen in de evidence-based diëtetiek worden besproken en aan het eind volgt een evaluatie en indien van toepassing een implementatiemogelijkheid.

Voor evidence-based werken is gestructureerde en meetbare verslaglegging van de dagelijkse patiëntenzorg (diagnostiek en behandeling) essentieel. Gestructureerde registratie levert gegevens op die inzicht geven in de dieetbehandeling en de resultaten daarvan, zowel voor de individuele cliënt als op groepsniveau. Door gestandaardiseerd taalgebruik (beschikbaar in classificatie- en codelijsten) te integreren in het methodisch handelen, maken diëtisten het mogelijk gegevens te vergelijken en resultaten te analyseren. Daarnaast is het formuleren van meetbare behandeldoelen en het inzetten van meetinstrumenten noodzakelijk om de resultaten en de effectiviteit van de behandeling te kunnen bepalen. Methodisch handelen staat in de diëtistische zorgverlening centraal. De registratiesystemen (patiëntendossiers) zijn hierop gebaseerd.

Het proces van evidence-based werken bevat een vijftal stappen. De laatste stappen omvatten de toepassing van wetenschappelijk onderzoek in de praktijk en het evalueren van het eigen aangepaste handelen. Echter, uitkomsten van gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT’s) zijn veelal niet direct toepasbaar in de praktijk, vanwege de verschillen tussen de strikt gecontroleerde omstandigheden in deze studies en de omstandigheden in de dagelijkse praktijk. Een aanvullende vorm van bewijsvoering voor het handelen in de praktijk kan ontstaan uit het systematisch verzamelen en evalueren van praktijkgegevens. Dit wordt ook wel practice-based evidence (PBE) genoemd. In dit hoofdstuk bespreken we hoe de diëtetiek en de voedingswetenschappen kunnen leren van de ontwikkeling van EBP en PBE in de farmacotherapie en hoe deze kennis geïntegreerd kan worden in de dagelijkse praktijkvoering.