Introductie
-
een zo klein mogelijke incisie,
-
een optimale pijnbestrijding met zo min mogelijk opiaten om negatieve effecten op maag- en darmfunctie te voorkomen,
-
snel herstarten van een normaal dieet om gewichtsverlies (en daarmee verlies van spiermassa en spierkracht) te voorkomen,
-
snel mobiliseren om verlies van spierkracht te beperken.
Materiaal en methoden
Resultaten
Resultaten van de enquête
vraag | uitkomst (%) |
---|---|
preoperatieve counseling oncologieverpleegkundige | ja (82,4) soms (5,9) nee (11,7) |
preoperatieve screening diëtiste | ja (5,9) soms (70,6) nee (23,5) |
preoperatieve counseling stomaverpleegkundige | ja (100) soms (0) nee (0) |
preoperatief foldermateriaal over de operatie en opname | ja (100) nee (0) |
nuchter voorafgaand aan de operatie | 6 uur volledig nuchter (31,2) 6 uur volledig en 2 uur helder vloeibaar (56,3) anders (12,5) |
preoperatief drinkvoeding met hoge calorische waarde | ja (43,7) nee (56,3) |
type darmvoorbereiding | klean-prep (6,3) hoogopgaand klysma (6,2) gewoon klysma (37,5) geen (50,0) |
antibioticaprofylaxe | cefazoline + metronidazol (43,7) cefuroxim + metronidazol (18,7) anders (37,5) |
operatietechniek | ORC (68,7) RARC-IC (25,0) RARC-EC (6,3) LRC (0) |
plaatsen epiduraalkatheter | ja (75) soms (6,3) nee (18,7) |
plaatsen maaghevel | ja (87,5) nee (12,5) |
verwijderen maaghevel? | direct postoperatief (43,7) 1 dag postoperatief (25) op geleide van de kliniek (31,3) |
voorkomen postoperatieve ileus | kauwgom (37,5) erytromycine (0) magnesiumkauwtabletten (18,7) movicolon (18,8) anders (25,0) |
anti-emetica postoperatief | zo nodig (50) standaard (43,8) nee (6,2) |
dieet postoperatief | wensdieet (50) vloeibaar tot buik op gang (18,7) vloeibaar 2 dagen en nadien naar wens (6,3) anders (25) |
fysiotherapie standaard betrokken postoperatief | ja (56,3) op indicatie (43,7) |
Resultaten van de invoering van het ERAS-protocol in de eigen kliniek
zonder ERAS | met ERAS |
p
| |
---|---|---|---|
aantal patiënten | 37 | 71 | |
man:vrouw | 31:6 | 59:12 | 0,58 |
mediane leeftijd (95 %-BI) | 67,2 (49,8–83,0) | 68,7 (55,2–82,1) | 0,09 |
ASA-score (%)
| 0,37 | ||
1 2 3 | 12 (32,4) 20 (54,1) 5 (13,5) | 17 (23,9) 37 (52,1) 17 (23,9) | |
body-mass index | 25,2 | 26,5 | 0,10 |
preoperatieve stadiëring (%)
| 0,22 | ||
Ta T1 T2 T3 T4 Tis | 0 (0,0) 4 (10,8) 26 (70,3) 3 (8,1) 3 (8,1) 1 (2,7) | 8 (11,3) 11 (15,5) 45 (63,4) 2 (2,8) 3 (4,2) 2 (2,8) | |
neoadjuvante chemotherapie
| 0,14 | ||
nee ja | 37 (100,0) 0 (0,0) | 67 (94,4) 4 (5,6) | |
neoblaas:Bricker | 2:35 | 2:68 | 0,62 |
bloedverlies in ml (SD) | 247,3 (±278,6) | 239,1 (±229) | 0,88 |
OK-tijd in min. (SD) | 365,7 (±66,8) | 306,3 (±71) | <0,01 |
zonder ERAS | met ERAS |
p
| |
---|---|---|---|
mediane opnameduur in dagen (95 %-BI) | 14 (7,8–39,10) | 8 (5,6–40,6) | <0,01 |
aantal ileus (%) | 7 (18,9 %) | 12 (16,9 %) | 0,46 |
mediane tijd tot defecatie in dagen (95 %-BI) | 5 (2,9–14,1) | 4 (2–8) | <0,01 |
mediane duur van TPV in dagen (95%CI) | 6 (0–13,1) | 0 (0–10) | <0,01 |
Clavien-score na <30 dagen (%) | |||
geen laaga
hoogb
| 14 (37,8) 17 (45,9) 6 (16,2) | 34 (47,9) 29 (41,4) 7 (10,0) | 0,47 |
Clavien-score na 31–90 dagen (%) | |||
geen laaga
hoogb
| 32 (86,5) 1 (2,7) 4 (10,8) | 59 (83,1) 5 (7,0) 7 (9,9) | 0,64 |
Discussie
ERAS-item | beschrijving | bewijs cystectomie/colorectaal | mate van aanbeveling |
---|---|---|---|
preoperatieve counseling | patiënten moeten voldoende preoperatieve counseling krijgen; mondeling en op papier uitleg over opname, uitleg over stoma | NA/laag | sterk |
preoperatieve optimalisatie van de conditie | preoperatief optimaliseren van de conditie | NA/matig | sterk |
zorgen voor goede voedingstoestand preoperatief | NA/hoog | ||
correctie van de anemie | NA/matig | ||
voedingsondersteuning | NA/matig | ||
stoppen met roken en alcohol 4 weken preoperatief | NA/laag | ||
aanmoedigen voldoende te bewegen | NA/laag | ||
orale darmvoorbereiding | orale darmvoorbereiding niet nodig | matig/hoog | sterk |
preoperatief calorierijke drank | preoperatief drinkvoeding met hoge calorische waarde tot 2 uur preoperatief | NA/laag | sterk |
preoperatief beleid rondom nuchter zijn | tot 2 uur preoperatief helder vloeibaar, vast voedsel tot 6 uur preoperatief | NA/matig | sterk |
preanesthesiemedicatie | vermijden van langwerkende benzodiazepines | NA/matig | sterk |
tromboseprofylaxe | dragen van compressiekousen tijdens de opname en profylaxe van LMWH 4 weken postoperatief | NA/hoog | sterk |
epiduraal | epiduraal te verkiezen boven opiaten, gedurende 72 uur | NA/hoog | sterk |
minimaal invasieve techniek | in trialsetting nog geen oncologische langetermijnresultaten | laag/matig | sterk |
drainage middels drain | peri-anastomose drain en/of drain Douglas kunnen achterwege gelaten worden | NA/laag | zwak |
bij cystectomie ook risico op urinelekkage | NA/laag | ||
antibioticaprofylaxe en huiddesinfectie | antibiotische profylaxe 1 uur voor incisie (cefalosporine) | NA/hoog | sterk |
huiddesinfectie verkleint kans op wondinfectie | NA/matig | ||
standaard anesthesieprotocol | handhaven van adequaat vochtbeleid, voldoende oxygenatie, voldoende verslapping en afdoende pijnstilling | NA/matig | sterk |
perioperatief vochtbeleid |
goal-directed fluid therapy middels monitoring cardiac output en gebruik van vasopressoren | laag/hoog | sterk |
perioperatief voorkomen van hypothermie | normale lichaamstemperatuur handhaven per- en postoperatief | NA/hoog | sterk |
neus-maagsonde | postoperatief geen indicatie voor een neus-maagsonde advies is direct postoperatief verwijderen | laag/hoog | sterk |
urinedrainage | gebruik van katheters voor urinedrainage | zeer laag/laag | zwak |
het advies is om in neoblaas ureterstents en transurethrale katheter te gebruiken; optimale duur is onbekend | zeer laag/laag | ||
preventie postoperatieve ileus | een multimodale aanpak waarin ten minste kauwgom en magnesiumoxide kauwtabletten zitten | matig/matig | sterk |
preventie postoperatieve nausea | een multimodale aanpak waarin gebruikgemaakt kan worden van goal-directed fluid therapy en vermijden van opiaten | zeer laag/laag | sterk |
postoperatieve pijnstilling | epidurale pijnstilling | NA/hoog | sterk |
postoperatieve mobilisatie | aanmoedigen van mobiliseren direct postoperatief | NA/laag | sterk |
2 uur uit bed op de dag van de operatie | NA/laag | ||
6 uur uit bed op de eerste dag postoperatief | NA/laag | ||
postoperatief dieet | oraal dieet starten 4 uur na de operatie | NA/matig | sterk |
audit | patiënten moeten gevraagd worden naar hun mening over opname | NA/laag | sterk |
Het ERAS-protocol bij colorectale chirurgie
-
Alle patiënten moeten preoperatieve counseling krijgen over de operatie en het verwachte beloop na de operatie. Goede uitleg vermindert de opnameduur [10]. Daarnaast wordt geadviseerd patiënten te motiveren om het eventuele roken te staken en zou een diëtist kunnen helpen om de voedingstoestand te optimaliseren [11].
-
Er is geen verschil in morbiditeit en opnameduur bij patiënten die geen darmvoorbereiding krijgen ten opzichte van patiënten die dat wel krijgen [12]. Het geven van orale darmvoorbereiding lijkt dus niet nodig. Aangetoond is dat het geven van calorierijke drinkvoeding tot twee uur voor de operatie een positief effect heeft op het postoperatieve herstel [11]. Het wordt afgeraden om langwerkende benzodiazepines te gebruiken [1].
-
Vanuit de colorectale chirurgie wordt geadviseerd om een thoracale epiduraalkatheter standaard deel te laten uitmaken van een ERAS-protocol. De katheter biedt voldoende pijnstilling en zou bijdragen aan een voorspoedig postoperatief herstel en minder complicaties op cardiopulmonaal gebied [11, 13]. Alle onderzoeken naar de resultaten van de epiduraalkatheter bij de cystectomie zijn uitgevoerd bij open chirurgische ingrepen en onderzoek over het gebruik van de epiduraalkatheter bij minimaal invasieve technieken ontbreekt.
-
Het gebruik van die minimaal invasieve technieken is nog niet standaard binnen het ERAS-protocol. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van minimaal invasieve technieken ondersteunend werkt; de ERAS Society adviseert minimaal invasieve technieken enkel te gebruiken in centra waar hier veel ervaring mee is. Wel geeft het protocl aan dat men moet streven naar zo klein mogelijke incisies.
-
Als antibioticaprofylaxe wordt een tweede- of derdegeneratie cefalosporine aangeraden; daarnaast wordt geadviseerd gebruik te maken van metronidazol [14]. Een eenmalige gift is voldoende, een tweede gift kan worden toegediend als de operatieduur de halfwaardetijd van de antibiotica overschrijdt. In de colorectale chirurgie wordt binnen het ERAS-protocol een intra-abdominale drain vaak achterwege gelaten. Voor urologische procedures wordt dit afgeraden, omdat bij de cystectomie, naast het gastro-intestinale systeem, ook de urinewegen worden geopend. Daarom wordt het advies vanuit de colorectale chirurgie om drains achterwege te laten, niet overgenomen voor de urologie.
-
De anesthesie binnen het ERAS-protocol bestaat uit de al eerder genoemde thoracale epiduraalkatheter. Daarnaast wordt geadviseerd om hypothermie, hypoxie en hypovolemie te voorkomen [15]. Een belangrijk aspect is het peroperatieve vochtbeleid, met als doelstelling door middel van goal-directed fluid therapy te voorkomen dat de patiënt ondervuld raakt, maar ook niet te veel vocht krijgt. Hiermee wordt een sneller herstel bewerkstelligd, ontstaat er minder vaak een postoperatieve ileus en ervaren patiënten postoperatief minder klachten van nausea [16].
-
De maaghevel kan direct postoperatief worden verwijderd. Het inlaten van de maaghevel heeft geen positief effect op morbiditeit, duur van de totale opname en tijd tot darmpassage postoperatief [17]. In de colorectale chirurgie wordt geadviseerd de transurethrale katheter de dag na de operatie te verwijderen. In verband met de aangelegde anastomosen in de urinewegen, wordt dit advies uiteraard niet overgenomen.
-
Om een postoperatieve ileus te voorkomen, wordt naast de al eerder genoemde goal-directed fluid therapy, geadviseerd gebruik te maken van kauwgom. Met kauwgom komt de buik eerder op gang, kauwgom kauwen heeft echter geen effect op de morbiditeit of duur van de opname [18]. Het gebruik van magnesiumkauwtabletten wordt ook geadviseerd.
-
Om postoperatief klachten van nausea te voorkomen, wordt geadviseerd gebruik te maken van de goal-directed fluid therapy en een minimum aan opiaten. Ook het plaatsen van stents in de ureteren vermindert de postoperatieve nausea.
-
Mobiliseren dient zo snel als mogelijk is te worden opgestart, omdat immobilisatie de kans op pulmonale complicaties en trombo-embolieën vergroot. Het toepassen van antitromboseprofylaxe tot vier weken postoperatief maakt deel uit van het ERAS-protocol [19].