Endodontologie

Voorwerk

1. Structuur, functie en verdedigingsmechanismen van het gezonde dentine-pulpacomplex

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt de morfologie en functie van het dentine-pulpacomplex besproken, evenals de verschillende wijzen waarop het dentine-pulpacomplex zich kan verdedigen tegen bedreigingen van buitenaf.

C. J. Warnsinck

2. De bedreigingen van het dentine-pulpacomplex

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de diverse bedreigingen voor het dentine-pulpacomplex besproken. Onderscheid wordt gemaakt tussen natuurlijke en iatrogene bedreigingen. Bij de natuurlijke bedreigingen speelt cariës een belangrijke rol, maar onder andere ook mechanisch trauma en diverse anatomische afwijkingen. Iatrogene bedreigingen van het dentine-pulpacomplex zijn gebaseerd op tandheelkundige handelingen, zoals bij het prepareren en restaureren, maar ook bij het toedienen van anesthesie.

C. J. Warnsinck

3. Microbiologie van pulpitis, pulpanecrose en parodontitis apicalis

Samenvatting

Zolang de pulpa gevrijwaard is van bacteriën treedt nauwelijks of geen ontsteking op. De aanwezigheid van micro-organismen is een voorwaarde voor het ontstaan van ernstige ontstekingen in de pulpa en het apicale parodontium. Wanneer bacteriën vanuit de mondholte de pulpa hebben bereikt, ontrolt zich vervolgens een dynamisch proces als gevolg van de opeenvolgende aanpassingen van soorten en aantallen microben aan het lokale milieu. Dit leidt tot een climax community waarin voornamelijk strikt anaerobe bacteriën samenleven, een biofilm vormen die zeer resistent is tegen antimicrobiële middelen en mechanismen en ontsteking van het apicale parodontium induceren. Het aantal soorten dat in het geïnfecteerde wortelkanaal wordt gevonden, varieert van 1 tot 20, het aantal bacteriecellen varieert tussen 10² en 10¹⁰ waarbij meer organismen worden gevonden bij grote en langer bestaande periapicale laesies. Tijdens de instrumentatie- en irrigatiefase van de wortelkanaalbehandeling wordt het aantal bacteriën drastisch verlaagd, colony forming units CFU (CFU < 10²), maar zelden tot 0. Bij infectie van de pulpaholte zijn ook de dentinetubuli ernstig (10⁴ CFU/g dentine) geïnfecteerd, terwijl bij chronische ontstekingen zelden micro-organismen in het periapicale weefsel worden aangetroffen, en dan alleen ook nog in zeer kleine aantallen. De microbiële flora van het geïnfecteerde wortelkanaal is verschillend in het coronale, middelste en apicale een derde deel. Evenzo is de flora van het gevulde wortelkanaal bij een persisterende ontsteking afwijkend van de primaire infectie voorafgaand aan de behandeling. In gevulde kanalen zijn de facultatief anaerobe organismen dominant, en deze worden beschouwd als opportunistische pathogenen.

P. R. Wesselink

4. Gevolgen van pulpitis en pulpanecrose

Samenvatting

Ontsteking van de pulpa en daaropvolgende pulpanecrose en infectie hebben primaire gevolgen rond de apex leidend tot een parodontitis apicalis. Dit proces wordt in dit hoofdstuk beschreven. Ook komen verder aan de orde de uitbreiding van infectie in de omgevende weefsels, de pathologie op andere locaties in het lichaam (focale infectie) en worden de mogelijke systemische effecten ten gevolge van pulpanecrose besproken. Tevens worden de profylaxe voor endocarditis en eventueel voor gewrichtsprothesen belicht.

P. R. Wesselink

5. Pathologie van de periapex

Samenvatting

Klinisch laten de aandoeningen van de periapex zich in twee hoofdgroepen indelen: (1) periapicale aandoeningen geassocieerd met pulpitis en pulpanecrose en (2) aandoeningen die zich incidenteel in of bij de periapex manifesteren. Het endodontische belang van de onder (2) opgesomde aandoeningen is het diagnostische probleem dat zij geven doordat hun symptomen vaak moeilijk te onderscheiden zijn van die van parodontitis apicalis. Herkenning voorkomt een misplaatste wortelkanaalbehandeling. Daarnaast is tijdige herkenning bij een aantal van groot belang vanwege de noodzaak van een snelle verwijzing van de patiënt voor specialistische behandeling. De twee hoofdgroepen betreffende de pathologie van de periapex worden in dit hoofdstuk besproken.

C. J. Warnsinck

6. Pijn van dentogene oorsprong

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden in het kort enige fysiologische kenmerken van dentogene pijn besproken. Daarnaast komen de verschillende soorten dentogene pijn aan de orde, zoals dentinegevoeligheid, parodontitis apicalis, de verschillende vormen van pulpitis, parodontale overbelasting, kroon- en wortelfracturen, napijn en persisterende pijn na een wortelkanaalbehandeling.

C. J. Warnsinck

7. Endodontische diagnostiek

Samenvatting

Bij het diagnosticeren van een endodontische afwijking is het belangrijk te achterhalen vanuit welk weefsel deze (pulpa, periapicaal of combinatie daarvan) afkomstig is. Hiertoe worden de volgende systematische stappen doorlopen: de anamnese, de omschrijving van de klachten, het extra- en intraorale onderzoek met diverse klinische testen en vaak röntgenonderzoek voor extra informatie. Hierna kan meestal de diagnose gesteld worden. Echter, de verkregen informatie uit het diagnoseproces geeft niet altijd een eenduidig en betrouwbaar resultaat. Dus behalve weten wat een omschrijving van een klacht, een uitkomst van een klinische test of een röntgenbeeld betekent, moet ook rekening gehouden worden met hoe eenduidig en betrouwbaar deze uitkomsten van de testen zijn. Voor het stellen van een diagnose wordt de endodontische afwijking geanalyseerd en worden de uitkomsten van klinische testen en röntgenonderzoek geïnterpreteerd. Dit is wellicht de grootste uitdaging bij het stellen van een diagnose.

J. W. de Jong-de Waard, K. Veenstra

8. Diagnostiek van tandpijn met een niet-dentogene oorsprong

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden diverse pijnbegrippen besproken die bij gecompliceerde pijndiagnostiek een rol kunnen spelen. Nadruk in dit hoofdstuk ligt op nauwkeurige differentiële diagnostiek in het orofaciale gebied en hoe die systematisch kan worden uitgevoerd. De diverse vormen van niet-dentogene pijn, waaronder neuropathische pijn, worden besproken, evenals de therapeutische mogelijkheden.

C. J. Warnsinck

9. Klinische toepassingen van CBCT binnen de endodontologie

Samenvatting

Cone beam computertomografie (CBCT) is een nieuwe technologie die een driedimensionale digitale beeldvorming geeft die goedkoper is en minder stralenbelasting voor de patiënt veroorzaakt dan traditionele CT-scans. Het levert ook een snellere en eenvoudigere beeldverwerking. Door een 3D weergave van de maxillo-faciale weefsels op een kosten- en dosisefficiënte manier te vervaardigen, kan soms een betere preoperatieve beoordeling worden verkregen voor diagnose en behandeling. Dit hoofdstuk presenteert de huidige toepassingen van CBCT in de endodontologie. Specifieke voorbeelden illustreren het verschil in behandelplanning met traditionele periapicale radiologie versus CBCT-technologie.

H. Shemesh

10. Vitale-pulpatherapie

Samenvatting

Cariës, chemische, mechanische en thermische prikkels kunnen leiden tot een bepaalde mate van pulpitis en parodontitis apicalis. Over het algemeen worden behandelingen vooral gericht op voorkómen en genezen van zowel parodontitis apicalis als pulpitis. Verwacht wordt dat ontstoken pulpaweefsel moeilijk of niet kan genezen en dat het succespercentage van een wortelkanaalbehandeling hoog is. Deze opvatting resulteert daarom vaak in grote of totale pulpaweefselamputaties bij pulpitis. De succespercentages van wortelkanaalbehandelingen zijn echter minder hoog dan gedacht. Het blijkt dat de aanwezigheid van gezond vitaal pulpaweefsel de beste bescherming is tegen parodontitis apicalis. De idee om pulpavitaliteit te behouden wint daarom aan terrein. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe men het herstellend vermogen van ontstoken pulpaweefsel kan inschatten en welke behandelingen er zijn om ontstoken pulpaweefsel te behandelen, behouden en doen genezen.

L. W. M. van der Sluis, M. de Groot, W. J. Wolters, X. Petridis

11. Inleiding tot de wortelkanaalbehandeling

Samenvatting

Aan de hand van een element met parodontitis apicalis worden de diverse stappen bij de wortelkanaalbehandeling belicht. Ook worden de indicatie en de kans op behoud besproken en wordt het inschatten van de moeilijkheidsgraad van de behandeling met behulp van de CEB-DETI-scoresysteem uitgelegd.

P. R. Wesselink

12. Anatomie en de endodontische opening

Samenvatting

Anatomische kennis van de verschillende gebitselementen is essentieel voor het adequaat uitvoeren van een endodontische behandeling. Een adequaat uitgevoerde endodontische opening is de voorbereiding voor het vinden van alle wortelkanalen en een goede toegang voor de instrumenten tot het kanaal. Indien geïnfecteerde wortelkanalen onbehandeld blijven, kan dit tot het persisteren van de infectie en de ontsteking leiden. Naast de anatomische kennis zijn diverse hulpmiddelen en technieken beschikbaar om de eerste stappen van een wortelkanaalbehandeling goed en voorspelbaar uit te voeren. Voor het overzicht van het gehele wortelkanaalstelsel is optimale verlichting en adequate vergroting belangrijk.

C. J. Warnsinck

13. Wortelkanaalinstrumentarium en wortelkanaalvormgeving

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de vraag waarom vormgeving van het wortelkanaalstelsel gewenst/noodzakelijk is en wanneer hiervan kan worden afgeweken. Verder wordt ingegaan op waar het eindpunt van de vormgeving (apicale eindpunt) moet liggen en naar welke dimensies gestreefd wordt voor een geprepareerd wortelkanaal (apicale diameter en taper). Als laatste volgt nog een overzicht van de ontwikkeling van de instrumenten waarmee het wortelkanaal geprepareerd kan worden en worden enkele preparatietechnieken besproken.

H. J. Werkman

14. Behandeling van parodontitis apicalis: desinfectie van het wortelkanaalstelsel

Samenvatting

Wanneer een element wordt geassocieerd met parodontitis apicalis, dan is er sprake van biofilmvorming in en om het wortelkanaalstelsel tot en met het apicale foramen. Het immuunsysteem reageert hierop met een ontstekingsreactie. Volledige verwijdering van de biofilm en micro-organismen is niet mogelijk vanwege het recalcitrante gedrag van de biofilm en de complexe wortelkanaalanatomie. Daarom is het doel van de behandeling van parodontitis apicalis om zo veel mogelijk micro-organismen en biofilm uit het wortelkanaalstelsel te verwijderen. Hierdoor kan, in principe, de reactie van het immuunsysteem op de micro-organismen geblokkeerd worden en genezing van de parodontitis apicalis optreden. De verschillende desinfectieprocedures worden beschreven aan de hand van drie hoofdgroepen: mechanische, chemische en medicamenteuze desinfectie.

L. W. M. van der Sluis, M. de Groot, W. J. Wolters, X. Petridis

15. Endodontische vulmaterialen en -technieken

Samenvatting

Goed vullen van de geprepareerde wortelkanalen is een lastige en tijdrovende bezigheid, zodat het niet verwonderlijk is dat hiervoor diverse technieken en bijpassende materialen zijn ontwikkeld. In dit hoofdstuk zal een aantal van de meest bekende technieken en materialen worden besproken, voornamelijk met het oogmerk een overzicht te verschaffen en verder inzicht te geven in de voor- en nadelen van de verschillende soorten wortelkanaalvullingen.

H. Shemesh

16. Behandeling van tand- en kiespijn

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de verschillende pijnoorzaken van gebitselementen besproken. In de praktijk komen vaak spoedgevallen voor met pijn van endodontische aard, zoals de irreversibele pulpitis en pijnlijke parodontitis apicalis met en zonder abces. De diverse behandelmogelijkheden worden hier besproken. Daarnaast wordt ingegaan op hoe te handelen als een element moeilijk is te verdoven. Ook wordt beschreven hoe napijn kan worden voorkomen en bestreden.

P. R. Wesselink

17. De endodontische herbehandeling

Samenvatting

Bij het constateren van een niet effectief gebleken wortelkanaalbehandeling moet er samen met de patiënt besloten worden wat de consequenties zijn voor het betreffende element. De mogelijkheden zijn: accepteren van de situatie, extractie van het element, apicale chirurgie of revisie van de wortelkanaalbehandeling. Als het element aan de voorwaarden voldoet, zoals de wens van de patiënt om het element te behouden, het element goed te restaureren is, parodontaal stabiel is en de wortelkanaalbehandeling te verbeteren lijkt, kan gekozen worden voor de revisie. In dit hoofdstuk wordt beschreven met welke factoren rekening moet worden gehouden bij de keuze voor de revisie van de wortelkanaalbehandeling en hoe een herbehandeling dan technisch uitgevoerd kan worden.

M. L. Siers

18. Apicale microchirurgie

Samenvatting

Bij endodontisch behandelde gebitselementen met een persisterende periapicale ontsteking kan apicale chirurgie geïndiceerd zijn om de ontsteking te laten genezen. Hiervoor moet met behulp van de anamnese, mond- en röntgenonderzoek de meest waarschijnlijke oorzaak bepaald worden. Als een herbehandeling risicovol is of hiermee de oorzaak niet voldoende kan worden weggenomen, kan een chirurgische benadering een goede behandeloptie zijn. De instrumenten en vulmaterialen die in de endodontische chirurgie worden gebruikt, zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd. Gebruik van een operatiemicroscoop, micro-instrumentarium, microhechtmaterialen en de introductie van biokeramische vulmaterialen blijken een positieve invloed te hebben op de prognose van de behandeling. Door zorgvuldige omgang met de zachte weefsels kan de behandeling worden uitgevoerd zonder littekenvorming of recessie. Apicale chirurgie is, na een zorgvuldige indicatiestelling, een waardevolle behandeloptie met een voorspelbare prognose.

F. Dommering

19. De wijd open apex

Samenvatting

De endodontische behandeling van elementen met een niet-afgevormde apex en een necrotisch geïnfecteerde pulpa wordt gecompliceerd door het ontbreken van een drempel of vernauwing waartegen de kanaalvulling kan worden aangebracht zonder vulmateriaal in het periapicale weefsel te persen. In dit hoofdstuk wordt besproken op welke wijze dit probleem kan worden aangepakt. Het aanbrengen van een apicale stop van een biokeramisch materiaal wordt besproken, evenals de methode van revitalisatie waarbij de wortelformatie verder wordt voltooid of het apicale foramen wordt vernauwd.

P. R. Wesselink

20. Complicaties bij de wortelkanaalbehandeling

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt de professionele standaard besproken waar de tandarts in zijn handelen aan behoort te voldoen. Aan de orde komen verder de diverse complicerende factoren die een wortelkanaalbehandeling kunnen bemoeilijken. Deze complicaties worden onderverdeeld in factoren die reeds voorafgaande aan de behandeling aanwezig zijn én die tijdens de behandeling kunnen ontstaan. Ook wordt de mogelijke behandeling van deze complicerende factoren besproken.

A. G. M. Bouwman

21. Restauratie na endodontische behandeling

Samenvatting

Weefselbehoud en een adhesieve opbouw vormen de beste optie voor elementen met een wortelkanaalbehandeling. Getracht moet worden zo veel mogelijk supragingivaal tandweefsel te handhaven. Op die manier kunnen extra handelingen, kosten en risico’s bij de plaatsing van een wortelkanaalstift veelal achterwege blijven. Als een wortelkanaalstift onvermijdelijk is, moet men zich realiseren dat, ondanks het gebruik van adhesieve technieken, onverminderd van kracht blijft dat moet worden voorkomen dat de retentie van een opbouw louter afhankelijk is van de retentie van de wortelkanaalstift. Het behoud van supragingivaal tandweefsel en het zo veel mogelijk handhaven van ondersnijdingen in de pulpakamer vormen daarbij een belangrijke schakel. Restauraties van composiet, met en zonder overkapping, ofwel indirecte partiële overkappingrestauraties passen het best bij dit uitgangspunt.

H. P. B. Bolhuis

22. Epidemiologie in de endodontologie

Samenvatting

Kennis van de epidemiologie van pulpapathologie kan bijdragen aan de diagnostiek en behandeling voor de individuele patiënt, maar ook aan beleidskeuzes voor de algemene populatie. Hoewel observationeel onderzoek zijn beperkingen heeft, is duidelijk dat pulpapathologie endemische proporties aanneemt. Primaire parodontitis apicalis komt voor bij 2–3 % van de elementen bij een kwart van de personen. Ongeveer 7–10 % van de gebitselementen is endodontisch behandeld bij twee derde van de personen. Postoperatieve parodontitis apicalis komt voor bij 36–41 % van de endodontisch behandelde gebitselementen bij een vijfde van de personen. Klinische interventiestudies laten vaak betere succespercentages van de wortelkanaalbehandeling zien dan in de dagelijkse praktijk daadwerkelijk wordt behaald. Een grote risicofactor voor postoperatieve parodontitis apicalis volgens beide typen onderzoek is de kwaliteit van de endodontische behandeling en de coronale restauratie.

I. F. Persoon

23. Postoperatieve, periapicale pathologie

Samenvatting

Na een kanaalbehandeling kan genezing optreden, maar kan ook een periapicale laesie ontstaan of resteren. In dit hoofdstuk wordt besproken wat de oorzaken hiervan zijn en hoe gehandeld wordt als geconstateerd is dat een laesie is ontstaan of resteert. De behandelmogelijkheden komen aan de orde. Ook wordt de vraag besproken in hoeverre behandeling in deze gevallen nodig is. Welke waarde moet worden gehecht aan de evaluatie van het effect van de behandeling aan de hand van het bekijken van radiolucenties? De belangrijke rol van de patiënt bij de behandelbeslissing wordt ook belicht.

P. R. Wesselink

24. De beslissing tot endodontische (her)behandeling

Het beslissingsproces

Samenvatting

Zowel de huidige technologische vooruitgang als een beter begrijpen van de natuur hebben ertoe geleid dat we een deterministische kijk op het leven aannemen, en dat we de neiging hebben ons vermogen om de loop der gebeurtenissen te controleren, overschatten. Het feit dat we in deze collectieve, moderne psyche te weinig rekening houden met onzekerheid, leidt te dikwijls tot dwangmatig eerder dan rationeel handelen, en kan aanleiding geven tot een verkeerd begrijpen van ongewenste gevolgen. Een rationele beslisser zou niet alleen rekening moeten houden met onzekerheden, maar zou zelfs moeten trachten ze waar mogelijk te kwantificeren. Een dergelijke benadering vereist een probabilistische manier van denken en een goed begrip van de verschillende componenten die bijdragen tot een rationele beslissing. Hieronder vormen onder meer de wiskundige concepten verwachtingswaarde en nutsfunctie krachtige hulpmiddelen die ons kunnen helpen om onze patiënten op een objectieve wijze te begeleiden tot onderbouwde beslissingen, die hun hopelijk voordeel brengen en vooral vermijden dat wij hun schade berokkenen.

A. T. Moinzadeh

25. Wisselwerking tussen endodontium en parodontium

Samenvatting

Omdat het endodontium en het parodontium in nauw contact met elkaar staan, zullen afwijkingen in de gezondheid van het endodontium hun weerslag hebben op de toestand van het parodontium en vice versa. De invloed van parodontitis op het endodontium is meestal gering, behalve in zeer vergevorderde stadia. Afwijkingen van het endodontium kunnen daarentegen duidelijk waarneembare parodontale afwijkingen (pockets) verzoorzaken. In dit kader onderscheiden we bij de diagnostiek en behandeling van deze parodontale laesies die van louter parontale oorsprong, die van louter endodontische origine en die van gecombineerde oorsprong.

M. J. H. de Cleen

26. Endodontische aspecten van tandletsel

Samenvatting

Tandletsels worden in de algemene tandartspraktijk vrij vaak gezien. De pulpa en het parodontaal ligament raken door dit letsel in meer of mindere mate beschadigd. In dit hoofdstuk komen de kansen op herstel van pulpa en parodontium aan bod. De indicaties voor behandeling worden besproken, en daar waar van belang, worden klinische aanbevelingen gedaan.

M. J. H. de Cleen

27. Wortelresorptie

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de verschillende vormen van externe en interne wortelresorptie besproken. De etiologie en pathogenese van wortelresorptie zijn nog niet geheel duidelijk. Een tijdige diagnostisering is veelal essentieel voor een effectief behandelresultaat en goede prognose. De diverse vormen van wortelresorptie vereisen hun eigen therapie. Met name na ernstig tandletsel is preventief én na het ontstaan van externe ontstekingsresorptie een wortelkanaalbehandeling geïndiceerd. CBCT is een goed middel om de exacte locatie en omvang van resorptieprocessen te bepalen en heeft daarmee een gunstige invloed op behandelingsplanning en -resultaat.

C. J. Warnsinck

28. Bleken van endodontisch behandelde elementen

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de verschillende intrinsieke en extrinsieke verkleuringen van endodontisch behandelde elementen besproken. Het is belangrijk de oorzaak van de verkleuring te kennen om het resultaat van de bleekmethode in te kunnen schatten. De verschillende bleekmethoden komen aan de orde, evenals de mogelijke complicaties daarvan. Tot slot worden de klinische procedures van de walking bleach-methode en het intern bleken van een geoblitereerde pulpaholte beschreven.

C. J. Warnsinck

29. Autotransplantatie

Samenvatting

Na de beschrijving door John Hunter in 1778 van de transplantatie van een tand naar een hanenkam, is in de jaren ‘50 in Noorwegen een gestructureerde start gemaakt met het onderzoek naar het autotransplanteren van elementen met een open apex. Dit bleek een succesvolle behandelmethode die met de opkomst van de implantologie in de jaren ‘80 naar de achtergrond is gedrukt. Doordat er nu langetermijnresultaten beschikbaar zijn ( > 40 jaar) én de tekortkomingen van de implantaten zich steeds duidelijker hebben afgetekend, is het autotransplanteren weer in zwang gekomen. Het indicatiegebied beperkt zich niet alleen tot de solitaire tandvervanging in de bovenkaak; ook het behandelen van agenesieën en vervangen van zwaar gecompromitteerde (eerste) molaren door verstandskiezen behoort tot de mogelijkheden. Ook leeftijd speelt geen rol meer nu zowel elementen met een open apex als met een volledig afgevormde apex voorspelbaar kunnen worden getransplanteerd. Het inzicht dat het parodontaal ligament een cruciale rol speelt, heeft er tevens voor gezorgd dat ook forse alveolaire defecten kunnen worden verholpen met deze biologische vervanging. Op basis van de resultaten van voornamelijk Scandinavisch fundamenteel onderzoek in het laatste kwart van de vorige eeuw en recente internationale onderzoeken, aangevuld met uitgebreide klinische ervaring, is een autotransplantatenprotocol opgesteld. Een goede interdisciplinaire samenwerking is vereist, waarbij parodontoloog, orthodontist, endodontoloog en restauratief tandarts elk hun eigen plaats hebben.

E. Eggink, D. S. Barendregt

30. Pulpamanifestaties van erfelijke en verworven ziekten

Samenvatting

De tand is een complex orgaan met ectodermale, neuro-ectodermale en mesodermale componenten. Diverse genetische en verworven aandoeningen hebben hun effect op dit complex, wat zich kan manifesteren in een ontwikkeling van de gebitselementen die ook haar weerslag heeft op de toestand van de pulpa. De beschrijving is hier beperkt tot het effect van de diverse erfelijke ziekten en verworven aandoeningen op de pulpa en de periapex. Ook wordt het effect van veroudering besproken

P. R. Wesselink

Nawerk