Endodontische én restauratieve behandeling

Na het toedienen van lokale anesthesie en het aanbrengen van een rubberdam wordt de pulpa van de 11 geëxtirpeerd. We prepareren met LightSpeed-instrumenten (afbeelding 7 ) en irrigeren overvloedig met natriumhypochloriet 6%a. Hierna brengen we calciumhydroxideb aan en sluiten het element af met een tijdelijke restauratie (afbeelding 8 ).

Drie weken later voorzien we de 11 van een composietopbouw met LuxaCore^c, waarbij we de tijdelijke restauratie in de endodontische toegangscaviteit in situ houden. Omdat de outline van het breukvlak diep onder de gingiva ligt, voeren we eerst een gingivectomie uit met behulp van een elektrotoom. Na het aanbrengen van retraction paste^d wordt een droog werkterrein gecreëerd en kan een Core Form^e worden aangebracht die als matrijs dient. Tevens voeren we opnieuw een sensibiliteitstest uit aan de 21 – die negatief is.

De radiolucentie apicaal van de 21 is in grootte toegenomen, waarop we ook een wortelkanaalbehandeling in de 21 starten. De pulpa blijkt inderdaad necrotisch, en de diagnose parodontitis apicalis van de 21 wordt bevestigd. Na mechanisch en chemisch reinigen voorzien we de 21 ook van calciumhydroxide en sluiten het element met een tijdelijke restauratie af (afbeelding 9 ).

Vier weken later komt de patiënt retour voor het aanbrengen van de wortelkanaalvulling. Hij is volledig klachtenvrij.

Na het verwijderen van de calciumhydroxide met 17% EDTA^f en ultrasoon geactiveerde natriumhypochloriet controleren we de kanaallengtes en de diameters van de foramina apicale nogmaals. We zullen een calciumsilicaatcement gebruiken in de apicale 2-3 mm van de kanalen, in combinatie met een enkele guttaperchastift (‘single-cone’-techniek). Hiertoe worden de kanalen gedroogd met papierstiften en guttaperchastiften met een taper .02 op maat gesneden, waarbij we ervoor zorgen dat de guttaperchastiften 2 mm vóór de werklengtes in de kanalen vastlopen, en dus niet doorgedrukt kunnen worden (afbeelding 11 ). Op deze manier creëren we ruimte in de laatste apicale 2 mm voor het hydrofiele calciumsilicaatcement. We kiezen voor Endosequence Root Repair Material Putty^g, dat wordt aangebracht met een Dovgan MTA carrier^h. We brengen de putty voorzichtig op zijn plaats, waarbij een dikke guttaperchastift als plugger dient. Vervolgens worden de guttaperchastiften met Endosequence BC sealer ingesmeerd en met een vloeiende beweging in het kanaal geplaatst (afbeelding 12 ). De guttaperchastiften worden halverwege het kanaal afgesmolten en gecondenseerd met metalen Dovgan pluggersⁱ, om zo ruimte te creëren voor een wortelstift van glasvezel (afbeelding 13 ). Diverse studies hebben aangetoond dat glasvezelstiften de breukweerstand van een onvolgroeid, endodontisch behandeld element kunnen verhogen^4-6. Voorwaarde is uiteraard dat er geen gezond dentine wordt weggenomen na het aanbrengen van de kanaalvulling, maar dat de bestaande ruimte wordt gebruikt om de stift passief te cementeren met composiet.

Tot slot conditioneren we het dentine van de kanaalwanden en de pulpakamer met Ultra-Etch^j, SA primer^k en Photobond^l. De glasvezelstiften^m worden na applicatie van ceramic primerⁿ in de kanalen gecementeerd met LuxaCore. Na het uitharden worden de stiften palatinaal teruggeslepen tot 2 mm onder de cavosurface rand, en bedekt met een hybride composiet^o (afbeelding 14 ).

Inmiddels bleek de opbouw van composiet-coremateriaal in de 11 na twee maanden geel verkleurd (afbeelding 15 ). Het is bekend dat composieten na verloop van tijd gevoelig kunnen zijn voor verkleuring. Verschillende oorzaken kunnen hierbij een rol spelen, zoals hydrolyse door wateropname^7,8, blootstelling aan uv-licht^9-12 en opname van kleurstoffen^13-15. Chemisch en in iets mindere mate duaal uithardende composieten zijn hier gevoeliger voor dan lichtuithardende composieten door een lagere polymerisatiegraad.

Om deze reden is het onwenselijk de veelal chemisch en duaal uithardende opbouwcomposieten voor langere tijd te laten functioneren aan het buitenoppervlak van een gebitselement. Het oppervlak is niet optimaal te polijsten, en heeft veelal een lagere slijtwaarde. Dit draagt nog eens extra bij aan verkleuren van het materiaal. Om functionele en cosmetische redenen dient opbouwcomposiet daarom afgedekt te worden met een lichtuithardend universeel (nano)hybride composiet.

De patiënt wordt na het voltooien van de endodontische behandeling daarvoor verwezen naar de praktijk voor esthetische tandheelkunde van auteur CW, om de 11 en 21 van een definitieve composietrestauratie te voorzien.

Bij een trauma-element met veel weefselverlies staat verder weefselbehoud hoog op de tandheelkundige agenda. Het herstellen van het aanzien kan op zeer jonge leeftijd en de daaropvolgende adolescente jaren van groot psychologisch belang zijn. Minimaal invasief herstellen met composiet heeft bij jongeren de absolute voorkeur. Het maken van een natuurgetrouwe composietrestauratie met de huidige bondingtechnieken kan de esthetische en technische noodzaak van een herbehandeling (met bijvoorbeeld porselein) als het kind uitgegroeid is wegnemen of uitstellen, en daarmee eventueel verder weefselverlies voorkomen of verminderen. Bij een volwassen patiënt spelen meerdere factoren een rol, waaronder de voorkeur van de tandarts voor een specifiek materiaal, de financiële situatie van de patiënt, de techniekbeheersing (esthetisch en minimaal invasief) van hetzij de tandarts hetzij de tandtechnicus en de specifieke wensen van de patiënt.

Bij de eerste consultatie voor de restauratieve behandeling presenteert de patiënt van deze casus zich klachtenvrij. Beide frontelementen zijn voorzien van LuxaCore-opbouwen, maar de value daarvan komt niet overeen met het natuurlijk weefsel (afbeelding 16 ). Bij zowel de 11 als de 21 is de originele anatomie nog niet hersteld (afbeelding 16 - 20 ). We besluiten de elementen met een composiet-layeringtechniek te behandelen. We kiezen voor een nanohybride composiet vanwege de mechanische sterkte gecombineerd met hoge glanspotentie. Van de beginsituatie maken we een set intra- en extraorale foto’s. Deze zijn bedoeld voor communicatie met het laboratorium en tevens voor kleur- en vormanalyse van de interne en externe anatomie (oppervlaktestructuur) van de getroffen elementen, alsook hun buurelementen en antagonisten. In geval van uitgebreid weefselverlies is die informatie vaak geheel verloren gegaan. De buurelementen, hetzelfde element in een ander kwadrant en/of de antagonisten, zijn in dat geval de aangewezen bron van informatie hoe de elementen met composiet zo natuurlijk mogelijk te herstellen zijn. We maken tevens alginaatafdrukken voor studiemodellen waarop we de tandtechnicus een wax-up van beide elementen laten maken (afbeelding 21 ).

We vragen de patiënt ons een close-up foto te verstrekken van zijn glimlach vóór het auto-ongeluk om informatie te verkrijgen over de vroegere vorm van de mediale en distale hoeken van beide frontelementen. Om de gewenste lengte van de centrale incisieven te bepalen meten we de nog intacte breedte van de 21 met een digitale schuifmaat^p en vermenigvuldigen de uitkomst met de factor 1,25.

Er zijn diverse methoden om de lengte van het gebitselement vast te stellen: op basis van de interpupillaire afstand, op basis van de onderincisiefbreedte, of op basis van een gemiddelde lengte/breedteratio, waarin een natuurlijke variatie bestaat van 75 tot 80%. Dit laatste komt overeen met het vermenigvuldigen van de breedte met de factor 1,25 of 1,33. In deze casus kiezen we voor de 1,25-variant omdat de centrale incisieven ten tijde van het ongeval waarschijnlijk nog niet volledig geërupteerd waren.

Bovenstaande informatie voor de wax-up is vervolgens gecommuniceerd met het laboratorium.

Tijdens het tweede bezoek van de patiënt wordt aangevangen met de restauratieve behandeling. Ter voorbereiding was een palatinale putty-afdruk (afbeelding 23 ) van de wax-up gemaakt om de bepaalde verticale dimensie tijdens de behandeling nauwkeurig naar de orale situatie te kunnen overbrengen.

Daarnaast is een putty-afdruk over de gehele wax-up heen gemaakt. Deze puttymal werd verticaal in het midden van het element doorgesneden om tijdens de behandeling de sagittale dimensie in het oog te houden.

Alvorens de elementen met cofferdam droog te leggen verrichten we een kleurbepaling op de nog volledig gehydrateerde dentitie door een drietal Filtek Supreme XTE-bodykleurcomposieten^q in kleine hoeveelheden naast elkaar op een intacte laterale incisief uit te harden en te beoordelen op overeenkomst. Omdat er optische veranderingen van kleur en opaciteit in het composietmateriaal optreden door polymerisatie, worden de proefbolletjes composiet altijd belicht.

Na het toedienen van anesthesie brengen we een non-latex rubberdamr aan. Met flossligaturens proberen we we de cofferdam zo cervicaal mogelijk te plaatsen (afbeelding 22 ).

Een wisseldentitie met hoogteverschillen en een hoge lipspanning bemoeilijkt dit. Het plaatsen van een frontklem op het te restaureren element legt het complete cervicale deel vrij, maar interfereert gemakkelijk met de te gebruiken palatinale puttymal. Een oplossing is de cofferdamklem te gebruiken voor het vervaardigen van het cervicale deel en daarna de cofferdamklem te verwijderen voor overzicht en toegankelijkheid tijdens de verdere behandeling. Een andere oplossing is het gebruik van een puttymal voor isolatie, stabiliteit en vorm tegelijk, beschreven door Walter Devoto. (‘Aesthetic dentistry in paediatrics is possible, how to overcome the difficulties to isolate and stratify in children.’ Zie: www.​styleitaliano.​org/ esthetic-dentistry-in-paediatrics.)

Het aanwezige opbouwmateriaal van LuxaCore laten we in het cervicale en subgingivale deel intact, maar verwijderen we grotendeels uit het coronale deel met een diamantboor. De aprismatische glazuurlaag verwijderen we met een polijstschijfje^t. Een bevel van 2,0-2,5 mm brengen we aan die ‘oneindig’ eindigt. De bevel maskeert de grens van composiet en glazuur, waardoor een subtiele overgang ontstaat tussen de twee gebieden (afbeelding 23 ). Met behulp van een dunne, scherpe sondeu tekenen we de breuklijn van de incisieven af in de puttymal (afbeelding 24 ). Daarmee voorkomen we dat bij de applicatie van de eerste palatinale laag te veel of te weinig composiet wordt aangebracht. Na het isoleren van het buurelement met polytetrafluorethyleen (ptfe, teflon), starten we de bondingprocedure. Allereerst etsen we glazuur en dentine afzonderlijk met 35% fosforzuur (afbeelding 25 , 30 ) om vervolgens primer en bonding aan te brengen^v (afbeelding 31 ) en uitgebreid uit te harden.

Als eerste laag brengen we white enamel dun in de puttymal aan (ongeveer 0,3 mm: je kijkt er na aanbrengen doorheen), plaatsen mal op het element en harden composiet uit (afbeelding 26 en 32 ). Omdat het ontstane frame tot en met buccoincisaal loopt, zie je het gebruik van white enamel terug in de latere restauratie als ‘witte’ halo. Het ontstane frame geeft ultieme controle over vorm en verticale en sagittale dimensie.

Het geeft de behandelaar de mogelijkheid zich in de verdere behandeling zuiver op de interne en buccale anatomie te richten. Dentinecomposiet wordt vervolgens tot en met de bevel aangebracht met diffuse mamelons²⁰ naar incisaal, waarbij we bij de 11 een extra tussenlaag van bodycomposiet aanbrengen in verband met de enorme omvang van de restauratie (afbeelding 27 , 28 en 33 ). Alvorens uit te harden kan de sagittale puttymal hier worden gebruikt om te checken of er geen den-tinecomposiet te dik is aangebracht. Het instrument Missuraw kan hier ook een rol in spelen door een afstand van 0,5 mm te creëren van de labiale outline van de mal. Om een mooi contrast ten opzichte van halo en mamelons te creëren, modelleren we een subtiele laag clear translucent Filtek Supreme composiet daartussen. Ten slotte brengen we een toplaag van enamel composiet aan in lichte overmaat ten opzichte van de uiteindelijk gewenste buccale dikte (afbeelding 29 en 34 ). Bij het aanbrengen, modelleren en penselen^x van het composiet worden de instrumenten in plaats van met adhesief, bevochtigd met Modeling Resin^y. Hierin ontbreekt het hydrofiele ingrediënt HEMA, dat op termijn verkleuring van het composiet kan veroorzaken.

Na primaire anatomiecorrecties op geleide van de puttymallen (incisale dikte, drie labiale vlakken) kijken we naar de lichtijnen op de elementen. Dit zijn de lichtreflectielijnen daar waar het buccale oppervlak mesiaal en distaal wegdraait richting contactpunten (transitional lines). Omdat het element nog niet gepolijst is, zijn deze lijnen niet zichtbaar. Maar door ze passief af te tekenen met een lange potloodpunt worden ze geïdentificeerd (afbeelding 35 ). Ze zijn vaak grillig en niet symmetrisch. Met behulp van polijstschijfjes^t en de digitale schuifmaat maken we ze recht en symmetrisch. Vervolgens brengen we met behulp van een spitse rode diamantboor^z en Arkansas-steentjes de secundaire en tertiaire anatomie aan (ontwikkelingsgroeven, perikymata). Om de maximale glanspotentie uit het materiaal te halen, polijsten we de restauraties achtereenvolgens (afbeelding 36 , 37 ) met een siliconencarbideborsteltje^aa, aluminiumoxidecups^bb en viltschijfjes^cc samen met een aluminiumpolijstpasta^dd. Door in meerdere stappen te polijsten wordt de oppervlakteruwheid verlaagd en blijft de kleur van het composiet langer stabiel.

De patiënt wordt restauratief afbehandeld (afbeelding 38 - 43 ): de tertiaire oppervlaktestructuur van Moeder Natuur in het onderfront is geëvenaard (afbeelding 44 ), de value is hersteld (afbeelding 45 ) en de incisale rand laat een subtiele halo zien dankzij het gebruik van white enamel in de palatinale mal.

Met de patiënt wordt afgesproken dat hij onder controle zal blijven. Mocht in de toekomst de glans verminderen, dan kan een nieuwe polijstprocedure, of desnoods het aanbrengen van een nieuwe toplaag, de minimaal invasieve composietrestauratie tot in lengte van dagen nieuw leven inblazen.

Bij röntgenologische controle na twintig maanden blijken de radiolucenties verdwenen (afbeelding 46 ). De patiënt is volledig klachtenvrij. Hij en zijn ouders zijn nog steeds zeer tevreden over de functionele en cosmetische aspecten van de composietrestauraties en er zijn geen tekenen van slijtage.

Deze casus laat zien dat een gecompliceerd tandletsel bij een jonge patiënt op doeltreffende wijze kan worden behandeld met een multidisciplinaire aanpak. Naast het uitvoeren van een goede wortelkanaalbehandeling met bij voorkeur een bioactief materiaal is herstel met minimaal weefselverlies cruciaal, en kan een goede prognose op langere termijn worden verwacht. Goed overleg, gezamenlijke behandelplanning en kennis van elkaars werkgebied zijn onmisbaar voor een goede, interdisciplinaire samenwerking, waardoor de patiënt de beste zorg geboden kan worden.