Bij een nieuwe behandelmethode voor getraumatiseerde kinderen werken een EMDR- en gezinstherapeut met elkaar samen. Een studie naar deze 'Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen' (IGT-K) moet aantonen of de behandeling effectief is.
Kinderen die op jonge leeftijd zijn blootgesteld aan kindermishandeling zoals seksueel misbruik, fysieke of emotionele mishandeling of verwaarlozing, kunnen hiervan grote gevolgen ondervinden. Hun klinisch klachtenprofiel als gevolg van deze interrelationele traumatische ervaringen is dan ook breed. Het kan, naast het posttraumatisch stresssyndroom (PTSS), ook uit angstklachten, depressieve klachten, gedragsproblemen en gehechtheidsproblematiek bestaan (Jonkman e.a., 2013). Daarnaast hebben deze kinderen vaak te kampen met een onveilige thuissituatie of een pleeggezinplaatsing met ingewikkelde systeemproblematiek.
Interventies voor deze doelgroep hebben verschillende theoretische achtergronden. Sommige interventies zijn gericht op het herstructureren van cognities en het verwerken van traumatische herinneringen, zoals traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CBT; Cohen & Mannarino, 2008) en EMDR (Shapiro, 2001). Andere interventies richten zich op het bevorderen van een veilige gehechtheid, zoals Traumasensitief (pleeg)ouderschap (Coppens & Van Kregten, 2012) en Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Abrahamse e.a., 2010). Weer andere richten zich op de verbetering van de communicatie en interactie tussen gezinsleden, zoals oplossingsgerichte systeemtherapie (Berg, 1994; Kim, 2008).
×
In principe heeft het de voorkeur om bij kinderen met traumagerelateerde klachten direct te beginnen met traumabehandeling. In de klinische praktijk zijn vaak redenen waarom het inzetten van effectieve behandelvormen nog niet lukt. Kinderen willen of kunnen soms niet praten over de traumatische ervaringen, omdat zij die herinneringen vermijden. Voor een aantal van deze kinderen is het nodig hen voor te bereiden op de traumagerichte behandeling, bijvoorbeeld door meerdere interventies te combineren. Door psycho-educatie besteedt de therapeut met ouders of pleegouders aandacht aan het vergroten van de kennis over de traumatische gebeurtenissen die hun kind heeft meegemaakt en de gevolgen daarvan. Tevens is het doel om de traumasensitiviteit bij ouders1 te vergroten, opdat zij met kennis over trauma kunnen waarnemen en handelen. Door het aanleren van technieken die gericht zijn op het bevorderen van een veilige gehechtheid van het kind aan zijn ouders, kan het kind tijdens de latere traumaverwerking de ouder gebruiken als bron van steun.
Daarnaast kan het bij deze doelgroep van belang zijn om systeemgesprekken toe te voegen aan de behandeling (Carr, 2009). Kinderen die te maken hebben gehad met vroegkinderlijk trauma hebben zich veelal onveilig gevoeld. Zij hebben het vertrouwen in zichzelf, belangrijke anderen en de wereld verloren (Collin-Vézina e.a., 2015). Vaak waren ouders of verzorgers niet of onvoldoende beschikbaar (Finzi-Dottan & Harrel, 2014). Door systeemgesprekken kunnen deze kinderen weer het vertrouwen ontwikkelen dat hun opvoeders hen veiligheid kunnen bieden en geven.
Nieuw behandelmodel: EMDR en systeemtherapie
Een nieuw model waarin dit idee van een voorbereidingsfase voorafgaand aan traumabehandeling in combinatie met systeemtherapie is geïntegreerd is de Integrative Team Treatment: Family and EMDR (Nederlandse vertaling en aanpassing: Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen; IGT-K) van Wesselmann en collega's (2014). Een EMDR- en gezinstherapeut werken in deze behandeling samen. De behandeling begint met een aantal systeemsessies waarbij alleen de ouders aanwezig zijn. In deze sessies werkt de gezinstherapeut met de ouders door psycho-educatie aan het vergroten van de kennis over de impact van trauma op het kind. Na enkele sessies komt ook het kind mee naar de systeemsessies. Samen met de gezinstherapeut identificeren het kind en de ouders alledaagse situaties en gebeurtenissen die als trigger werken voor het kind of de ouder. Het is de bedoeling dat ze die situaties in het dagelijks leven gaan herkennen, zodat zowel kind als ouders zich bewust worden van hun rol in deze triggers en leren hoe ze ervoor kunnen zorgen dat zo'n situatie niet uit de hand loopt. Ook besteedt de gezinstherapeut met het kind aandacht aan het omgaan met heftige emoties door het aanleren en toepassen van vaardigheden om zichzelf te reguleren.
Na deze startfase van negen sessies beginnen de sessies met de EMDR-therapeut. De EMDR-therapeut werkt verder met het kind en de ouders aan het bevorderen van de gehechtheid, versterken van positieve gevoelens en de zelfregulatie, en doet dit met EMDR-gerelateerde technieken. Het kind ervaart zo hoe het is om verschillende strategieën toe te passen waarmee hij zichzelf kan reguleren, zich meer verbonden kan voelen met zijn ouders en meer positieve gevoelens kan oproepen. Deze technieken kan de therapeut tijdens de EMDR-procedure inzetten wanneer het kind ontregeld raakt. Op deze manier wordt het kind voorbereid op traumaverwerking en leert het vaardigheden aan om die traumaverwerking mogelijk te maken, en deze vaardigheden kunnen te zijner tijd helpen om de traumaverwerking te versnellen. Na acht sessies start de EMDR-therapeut met de daadwerkelijke traumaverwerking. Hij maakt gebruik van het EMDR-standaardprotocol om de traumatische gebeurtenissen te verwerken.
De totale behandeling duurt gemiddeld acht maanden. De frequentie van de systeemgesprekken is in de startfase eens per week. Zodra de EMDR-sessies starten (na de eerste negen systeemsessies), neemt de frequentie van de systeemgesprekken af naar eens in de twee weken. De EMDR-sessies (maximaal zestien keer) vinden wekelijks plaats. Bij aanvang van de behandeling wordt benadrukt dat bij alle sessies minimaal één ouder aanwezig dient te zijn. Ook wordt hierbij expliciete commitment van ouders gevraagd om, indien nodig, samen met de behandelaar aanpassingen te maken in de opvoedstrategieën, zodat deze passender zijn voor de opvoeding van getraumatiseerde kinderen. Van tevoren wordt ook met ouders besproken dat wanneer de therapeut vermoedt dat de persoonlijke problematiek van de ouders hun beschikbaarheid voor het kind tijdens de behandeling in de weg staat, aan ouders wordt gevraagd ook zelf in behandeling te gaan. Deze stappen zijn bedoeld om ervoor te zorgen dat ouders hun kind optimaal kunnen ondersteunen gedurende de behandeling.
Het behandelmodel is ontwikkeld in Amerika en, gezien het verschil tussen de Amerikaanse en Nederlandse cultuur en context, hebben we in overleg met Debra Wesselmann en haar collega's het protocol op een aantal punten aangepast, zodat het behandelmodel toepasbaar en haalbaar is in de Nederlandse situatie. Voorbeelden van dergelijke aanpassingen zijn het inventariseren van onverwerkte traumatische herinneringen op een meer gestructureerde manier en het systematischer toepassen van de EMDR-procedure.
Exploratieve studie
Bij de Bascule beginnen we, in samenwerking met de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, een pilotstudie naar de werkzaamheid van deze nieuwe, geïntegreerde behandeling bij kinderen tussen de vier en twaalf jaar. We willen graag een eerste exploratieve studie doen naar de werkzaamheid van dit behandelmodel en hebben gekozen voor N=1-onderzoeksdesign gekozen. Dit houdt in dat we naar de verandering in symptomatologie bij één deelnemer kijken. Zo kunnen we het nieuwe behandelmodel evalueren voordat in de toekomst dure en intensieve randomized controlled trials worden ingezet (Maric, Wiers & Prins, 2012). Daarnaast worden N=1-studies vaak gebruikt bij moeilijk te onderzoeken doelgroepen en om complexe problematiek te beschrijven (Drotar, 2009). Het nadeel van een dergelijk onderzoeksdesign is dat resultaten moeilijk te generaliseren zijn naar een algemene doelgroep. Daarom hebben we ervoor gekozen om in de huidige studie niet één deelnemer te onderzoeken, zoals gebruikelijk in een N=1-studie, maar juist vijftien kinderen en hun ouders. Zo willen we meer bewijskracht verzamelen.
Voordat de behandeling begint, stellen we vast of het kind symptomen in de klinische range heeft op drie van de vier gebieden: PTSS-symptomen, gedragsproblemen, gehechtheidsproblematiek en zelfregulatie. In box 1 staan de instrumenten genoemd die we daarvoor gebruiken.
Wanneer de ouders en de jeugdige willen meedoen aan het onderzoek, worden zij eerst at random toebedeeld aan een wachtlijstperiode van drie, vier of vijf weken. Met deze wachtlijstperiode kunnen we aantonen dat eventuele veranderingen die tijdens of na de behandeling optreden niet aan externe omstandigheden kunnen worden toegeschreven, zoals tijd of rijping. Na de wachtlijstperiode beginnen we met de behandeling.
Tijdens de behandeling wordt ouders gevraagd om wekelijks verkorte versies van enkele vragenlijsten uit de voormeting in te vullen. Tijdens de verschillende faseovergangen in de behandeling en aan het eind van de behandeling vragen we aan ouders om de uitgebreide versies van de vragenlijsten (box 1) nogmaals in te vullen. De follow-up vindt plaats zes maanden na afloop van de behandeling.
In ons onderzoek willen we onderzoeken of de geïntegreerde systeem- en EMDR-behandeling de symptomen op het gebied van PTSS, gehechtheidsproblematiek, gedragsproblemen en problemen in de zelfregulatie doen afnemen. Dit is een eerste stap in het onderzoeken van de werkzaamheid van dit nieuwe model, dat bestaat uit een combinatie van diverse behandelmodules. Voor deze groep kinderen waarbij vroeg inter-relationeel trauma een rol heeft gespeeld, voor hun ouders en voor hulpverleners, en voor onderzoekers en beleidsmakers is het essentieel om te weten of dit nieuwe multidisciplinaire behandelmodel haalbaar en effectief is.
De doelgroep waarop de beschreven behandeling zich richt, heeft een verhoogd risico op uithuisplaatsing, mislukte pleeggezinplaatsing en de ontwikkeling van mentale en fysieke gezondheidsproblemen in het volwassen leven (Courtney & Dworsky, 2006; Zlotnick, Tam, & Soman, 2012). Gezien de complexiteit, de ernst en lange duur van de klachten bij deze meervoudig getraumatiseerde doelgroep is het van belang om beter passende en effectieve behandelingen te blijven ontwikkelen. We zijn onlangs begonnen met het verzamelen van de onderzoeksgegevens, dus het onderzoek is in volle gang. Zodra er resultaten bekend zijn, zullen we hier uiteraard over berichten.
1 Overal in dit artikel waar ouders staat, kunnen ook 'pleegouders' worden bedoeld.
Deze doelgroep heeft verhoogd risico op uithuisplaatsing
Kind leert strategieën toepassen om zichzelf te reguleren
Box 1: Hoe willen we wat meten?
PTSS-symptomen
Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC: Briere e.a., 2001).
Children's Revised Impact of Event Scale (CRIES-13: Smith e.a., 2002).
Gehechtheidsproblematiek
Disturbances of Attachment Interview (DAI: Smyke & Zeneah, 1999).
Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF: Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000).
Gedragsproblemen
Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ: Goodman, 1997).
Literatuur
Abrahamse, M.E., Junger, M., Wouwe, M.A.M.M. van, Boer, F., & Lindauer, R.J.L. (2016). Treating child disruptive behavior in high-risk families: A comparative effectiveness trial from a community-based implementation. Journal of Child and Family Studies, 25, 1605-1622.
Berg, I.K. (1994). Family based services: A solution-focused approach. New York: Norton.
Carr, A. (2009). The effectiveness of family therapy and systemic interventions for child- focused problems. Journal of Family Therapy, 31, 3-45.
Cohen, J.A., & Mannarino, A.P. (2008). Disseminating and implementing trauma-focused CBT in community settings. Trauma, Violence, & Abuse, 9, 214−226.
Collin-Vézina, D., De La Sablonnière-Griffin, M., Palmer, A.M., & Milne, L. (2015). A preliminary mapping of individual, relational, and social factors that impede disclosure of childhood sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 43, 123-134.
Coppens, L., & van Kregten, C. (2012). Zorgen voor getraumatiseerde kinderen: een training voor opvoeders. Handboek voor trainers en handboek voor deelnemers. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Courtney, M.E., & Dworksy, A. (2006). Early outcomes for young adults transitioning from the out-of-home care in the USA. Child & Family Social Work, 11, 209-219.
Drotar, D. (2009). Case studies and series: A call for action and invitation for submissions (editorial). Journal of Pediatric Psychology, 34, 795-802.
Finzi-Dottan R., & Harel, G. (2014). Parents' potential for child abuse: An intergenerational perspective. Journal of Family Violence, 29, 397-408.
Jonkman, C.S., Verlinden, E., Bolle, E.A., Boer, F., & Lindauer, R.J.L. (2013). Traumatic stress symptomatology in children after child maltreatment and single traumatic events: Clinical implications. Journal of Traumatic Stress, 26, 225-232.
Kim, J.S. (2008). Examining the effectiveness of Solution-Focused Brief Therapy: A meta- analysis. Research on Social Work Practice, 18, 107-116
Maric, M., Wiers, R.W., & Prins, P.J.M. (2012). Ten ways to improve the use of statistical mediation analysis in the practice of child and adolescent treatment research. Clinical Child and Family Psychology Review, 15, 177-191.
Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures (2nd ed). New York: Guilford Press.
Smith, P., Perrin, S., Yule, W., Hacam, B., & Stuvland, R. (2002). War ex-posure among children from Bosnia-Hercegovina: Psychological adjustment in a community sample. Journal of Traumatic Stress, 15, 147-156.
Kolk, B. van der (2016). [Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen]. Eeserveen: Uitgeverij Mens!
Wesselmann, D., Schweitzer, C., Armstrong, S. (2014). Integrative Team Treatment for Attachment Trauma in Children, Family Therapy and EMDR, New York: W.W. Norton.
Zeanah, C.H., Scheeringa, M., Boris, N.W., Hellers, S.S., Smyke A.T., & Trapani, J. (2004) Reactive attachment disorder in maltreated toddlers. Child Abuse Neglect, 28, 877-888.
Zisser, A., & Eyberg, S.M. (2010). Parent-child interaction therapy and the treatment of disruptive behavior disorders. In J.R. Weisz & A.E. Kazdin (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (pp. 179-193). New York, NY: Guilford Press.
Zlotnick, C., Tam, T.W., Soman, L.A. (2012). Life course outcomes on mental and physical health: the impact of foster care on adulthood. American Journal of Public Health, 12, 534-540.
Het vakblad Kind en Adolescent Praktijk biedt informatie die direct aansluit bij de dagelijkse praktijk van diagnostiek, behandeling en begeleiding. Kind en Adolescent Praktijk biedt ook een forum voor een kritische beschouwing van die dagelijkse praktijk en voor discussie over onderwerpen waarmee de professional te maken hebben.
