Inleiding
Dementie is niet te genezen en naarmate de dementie vordert, wordt het behoud van kwaliteit van leven doorgaans een steeds belangrijker behandeldoel. In de loop van de tijd doen zich bij dementie echter problemen voor die de kwaliteit van leven bedreigen, zoals cognitieve en lichamelijke beperkingen en vaak ook onbegrepen of ‘probleem’gedrag en stemmingsstoornissen. Voor veel van deze problemen is een niet-farmacologische behandeling, zoals een psychosociale interventie, de behandeling van eerste keuze.
Muziektherapie is een psychosociale interventie die kan werken via een andere ‘taal’, en een beroep doet op een deel van het geheugen dat zelfs in latere stadia van dementie nog intact kan zijn. Muziektherapie zou aandacht en cognitie kunnen stimuleren en vertrouwde muziek zou angst kunnen verminderen. Het zou ook andere emoties of stemmingen kunnen beïnvloeden, en daarmee samenhangend gedrag. Ook het contact en de relatie met de therapeut kan van betekenis zijn en, vooral bij groepstherapie, de sociale context. De laatste jaren zijn nieuwe studies naar effecten van muziektherapie bij dementie verschenen. De redactie heeft ons gevraagd een samenvatting te maken van de update van onze Cochrane-review die onlangs is gepubliceerd [1].
Definiëring van muziektherapie
In vergelijking met andere systematische reviews en ook de eerdere versie van de Cochrane-review, zijn wij strenger geweest met criteria ten aanzien van wat muziektherapie is. Zo hebben we studies waarvoor ‘bewegen op muziek’ een passender omschrijving is, niet opgenomen. Desondanks worden de interventies in deze update van de Cochrane-review geen muziektherapie meer genoemd, maar ‘op muziek gebaseerde therapeutische interventies’. Dit voorkomt dat studies waarin de kwalificaties van de therapeut niet duidelijk waren omschreven, uitgesloten zouden worden.
Bovendien variëren de eisen die internationaal aan de opleiding van muziektherapeuten worden gesteld, en hebben wij therapie door een musicus of psycholoog met veel relevante ervaring niet bij voorbaat uit willen sluiten. Wij keken naar effecten na minimaal vijf zittingen, aan het einde van de behandelperiode, en, wanneer onderzocht, ook naar effecten op langere termijn (ongeveer een maand na afloop van de behandelperiode).
Bevindingen
Wij includeerden 17 studies uit 11 landen, die allemaal in een institutionele omgeving waren uitgevoerd (verpleeghuis, geriatrische afdeling).
De bevindingen uit de meta-analyses van effecten aan het einde van de behandelperiode zijn samengevat in tab. 1.
Tabel 1
Effecten van muziektherapie (‘op muziek gebaseerde therapeutische interventies’) aan het einde van de behandelperiode en kwaliteit van het bewijs voor de zeven onderzochte uitkomst(mat)en.
uitkomst | aantal studies | totaal aantal deelnemers | effect muziektherapie versus controle: SMD (95%-BI)a
| kwaliteit van het bewijsb
|
|---|---|---|---|---|
primair
| ||||
emotioneel welbevinden inclusief kwaliteit van leven | 6 | 181 | +0,32 (−0,08 tot +0,71) | ⊕⊕○○ |
depressie/depressieve symptomen | 9 | 376 |
−0,28 (−0,48 tot −0,07) | ⊕⊕⊕○ |
angst/ongerustheid | 11 | 365 |
−0,50 (−0,84 tot −0,16) | ⊕○○○ |
agitatie of agressie | 12 | 515 | −0,08 (−0,29 tot +0,14) | ⊕⊕⊕○ |
(onbegrepen) gedrag algemeen | 6 | 209 | −0,20 (−0,56 tot +0,17) | ⊕⊕○○ |
secundair
| ||||
sociaal gedrag | 3 | 70 |
+0,54 (+0,06 tot +1,02) | ⊕○○○ |
cognitie | 6 | 257 | +0,21 (−0,04 tot +0,45) | ⊕⊕○○ |
Een positief effect op depressie (over 9 studies berekend) en geen significant effect op agitatie of agressie (over 12 studies) kon worden aangetoond met een redelijk (‘moderate’) bewijsniveau (de kwaliteit van het bewijs is gebaseerd op kans op vertekening, waarbij onderzoek naar muziektherapie niet het hoogste niveau haalt, omdat therapeut en deelnemers niet voor de interventie versus de controleconditie geblindeerd kunnen worden).
De kwaliteit van het bewijs op alle andere uitkomsten (uitkomstmaten) en op langere termijn, was echter ondermaats (laag tot zeer laag). Dat gold ook voor significant positieve effecten op angst en sociaal gedrag. De kwaliteit werd negatief beïnvloed doordat, onder andere, ook de uitkomst regelmatig zonder blindering (ofwel kennis van de groep waaraan de deelnemer was toegewezen) was vastgesteld en er veel kleine, onnauwkeurige studies waren en inconsistente bevindingen. Uit een sensitiviteitsanalyse (naar wat de resultaten zouden zijn bij selectie van alleen interventies die zeker door een muziektherapeut waren uitgevoerd) bleek dat de uitkomsten van studies waarbij de interventie door een muziektherapeut werd uitgevoerd, niet beter waren dan wanneer dit onduidelijk was of als de therapie door een ander werd gegeven. De Cochrane-methode is gedegen. Een Cochrane-review moet aan hoge kwaliteitseisen voldoen en veel Cochrane-reviews includeren alleen gerandomiseerde studies.
Hoewel eerdere reviews doorgaans meer en grotere effecten hebben gevonden, vonden wij significante effecten op drie van de zeven uitkomsten (depressie, angst, en sociaal gedrag). De effecten op de laatste twee uitkomsten waren redelijk groot, maar wij kunnen er bijzonder weinig vertrouwen in stellen wegens de laagst mogelijke kwaliteit van het bewijs.
Vervolgonderzoek
Over effecten in de thuissituatie, bij mensen met doorgaans minder ernstige dementie, is nog weinig bekend vanuit onderzoek. Verder is de vraag, zeker bij dementie, hoe lang de interventie moet worden aangeboden. Een direct effect (zelfs tijdens en na de eerste sessie) wordt doorgaans niet onderzocht, en kan ook als relevant beschouwd worden. Ook wordt de familie soms getraind door muziektherapeuten in het geven van een interventie met muziek om de kwaliteit van leven te verbeteren. Hoewel deze studies niet in deze Cochrane-review naar effecten van muziektherapie zijn opgenomen, zou het goed zijn om ook van zulke interventies de effecten kritisch te onderzoeken. Kwaliteit van leven zou vaker een uitkomst moeten zijn dan nu het geval is. Het is ook belangrijk om te onderzoeken of er effecten zijn bij mensen met dementie op bijvoorbeeld pijn en apathie, in plaats van rapportage over slechts een optelsom van verschillende gedragsitems. Hypotheses over de werking van muziektherapie op al die items zijn namelijk niet goed onderbouwd.
Kwaliteit van de studies
De kwaliteit van de studies naar muziektherapie en van de rapportage erover kan beter. Ook recente studies zijn niet altijd aangemeld bij trialregisters (terwijl er aanwijzingen waren dat er sprake is van publicatiebias en selectief rapporteren van uitkomsten). Het komt voor dat een muziektherapeut zowel de interventie verzorgt, als de eerste auteur is van het artikel waarin over de studie wordt gepubliceerd, zonder een mogelijke belangenverstrengeling te rapporteren. Wij hopen dat onze kritische beoordeling de kwaliteit zal verbeteren.
Meer studies van hoge kwaliteit zijn gewenst om effecten op meer uitkomsten nauwkeuriger en met meer vertrouwen te kunnen bepalen. Meer studies zijn ook nodig om effecten in relevante subgroepen en bij verschillende typen interventies te kunnen bepalen. Bijvoorbeeld individuele versus groepstherapie, en al dan niet gebruik van sterk op de persoonlijke smaak toegesneden muziek en methoden. Specifieke effecten in subgroepen zouden dan onderzocht kunnen worden bij mensen die geagiteerd of ander onbegrepen gedrag vertoonden, en effecten in verschillende stadia van dementie.
Conclusie
Op dit moment – al weten we weinig over hoe snel een effect optreedt en hoe lang het aanhoudt – kunnen wij, op basis van deze review, muziektherapie aanraden voor de behandeling van depressie of depressieve symptomen voor bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen met dementie. Het effect was niet groot te noemen, maar was ook niet kleiner dan effecten van antidepressiva bij mensen met dementie.