Inleiding
Eten is een basale behoefte die voor de meeste mensen vanzelfsprekend is. Eetproblemen komen, vooral bij kinderen, zeer veelvuldig voor, maar zijn voor het grootste deel tijdelijk van aard. Een eetprobleem wordt een eet- of voedingsstoornis wanneer het de gezondheid of de ontwikkelingsgang nadelig gaat beïnvloeden en dat geldt ook voor het vermogen deel te nemen aan het sociaal verkeer. Voedings- en eetstoornissen zijn ernstige psychische stoornissen, die tot de meest chronische ziektebeelden (van jeugdigen) behoren en gepaard gaan met grote persoonlijke, familiaire en maatschappelijke kosten.
Wat is een eetstoornis?
De ontwikkeling van normaal eetgedrag hangt af van verschillende factoren:
-
succesvolle integratie van fysiologische factoren;
-
een goede fysieke conditie van het kind;
-
een normaal verlopende emotionele ontwikkeling en een adequate relatie tussen het kind en de ouders.
Ook een aantal andere factoren speelt een rol:
-
fysieke: anatomie van de mond en keel, de ademhaling, het autonome centrale zenuwcentrum, de hartfunctie en de maag-darmfuncties;
-
psychische factoren: karakter van het kind en het vermogen emoties te reguleren;
-
sociale factoren: zijn te vinden in de interactie met de verzorgers/ouders.
Peuter- en kleuterleeftijd
Als op de peuterleeftijd problemen met betrekking tot eten ontstaan en een somatische oorzaak kan worden uitgesloten, zijn eetproblemen in het algemeen pedagogisch van aard en dienen deze ook als zodanig behandeld te worden.
In de ontwikkelingsfase daarna treffen we de koppig weigerende kleuter, die door zijn gedrag zijn ouders tot wanhoop drijft.
De voedingsstoornissen die het vroegst zichtbaar worden zijn pica en de ruminatiestoornis. Deze kunnen tot in de volwassenheid voortduren.
-
Pica is een relatief zeldzame stoornis, waarbij gedurende ten minste één maand niet-eetbare dingen genuttigd worden, niet passend bij de ontwikkelingsleeftijd of de cultuur. De stoornis komt vaak voor in combinatie met mentale retardatie of een autismespectrumstoornis, maar kan in zeldzame gevallen ook voorkomen bij schizofrenie of bij zwangerschap. De stoornis kan aan het licht komen door medische complicaties die er het gevolg van zijn, zoals darmobstructies, darmperforaties of darminfecties. Armoede, verwaarlozing en gebrek aan (ouderlijk) toezicht vergroten de kans op het ontstaan. Wanneer het gestoorde eetgedrag voorkomt in combinatie met een andere psychiatrische stoornis, kwalificeert pica zich voor classificatie als aparte stoornis indien het zodanig ernstig is dat hiervoor behandeling nodig is.
-
Kenmerkend voor de ruminatiestoornis is het herhaaldelijk regurgiteren en herkauwen van voedsel, gedurende minimaal één maand. Kinderen met een ruminatiestoornis kunnen achterblijvende groei laten zien, terwijl ze een normaal eetpatroon hebben; bij adolescenten en volwassenen wordt dit niet gezien. Psychosociale problemen, zoals verwaarlozing en onderstimulatie, stressvolle situaties en problemen in de ouder-kindrelatie, maar ook mentale retardatie kunnen de stoornis uitlokken.
Basisschool
Als bij basisschoolleerlingen eetproblemen worden vastgesteld, gaat het dikwijls om te selectief eten, waarbij enerzijds het karakter en het temperament van het kind een rol spelen, anderzijds de interacties met de omgeving. Een stoornis die nieuw is in de DSM-5, maar die feitelijk al veel langer gediagnosticeerd werd, is de vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (avoidant/restrictive food intake disorder, ARFID).
Het belangrijkste kenmerk van ARFID is dat er een voedings- of eetstoornis bestaat die ertoe leidt dat de betrokkene te weinig binnenkrijgt, zoals blijkt uit gewichtsverlies of uit onvoldoende gewichtstoename tijdens de groei bij kinderen, een voedingsdeficiëntie, afhankelijkheid van enterale voeding of aanvullende voedingssupplementen en een verstoring van het psychosociaal functioneren. De stoornis treedt niet uitsluitend op ten tijde van AN of BN en leidt niet tot een verstoord lichaamsbeeld. Zo kan een negatieve conditionering zijn opgetreden na een medische ingreep, bijvoorbeeld een oesofagoscopie, of na een stikervaring of hevig braken.
Casus 1 Anne
Anne is van jongs af aan een moeilijke eter geweest. Ze lust veel niet en het gezin heeft zich er maar bij neergelegd dat uit eten gaan eigenlijk niet gaat. Op haar tiende krijgt Anne een hevige buikgriep en stopt ze helemaal met eten. Ze belandt al snel in het ziekenhuis. Daar krijgt ze sondevoeding om weer aan te sterken en wordt, volledig sondevoedingafhankelijk, doorverwezen. Tijdens het eerste contact wordt haar gevraagd of ze weer graag zou willen eten als de sonde eruit gaat, en zo ja, wat. Het eerste wat in haar opkomt is chocola! De sonde gaat eruit en Anne start voorzichtig op. Daarna gaat ze in de exposurebehandeling snikkend, kokhalzend en vol angst oefenen met een bruine boterham, het allermoeilijkste wat ze kan bedenken. Vier maanden later eet ze vrijwel alles.
In de bovenbouw van de basisschool ontstaat voor het eerst anorexia nervosa (AN). Bij latentiekinderen uit zich dit anders dan bij pubers. Latentiekinderen kunnen nog niet goed reflecteren: denken en doen lopen in elkaar over. Gecombineerd met het feit dat kinderen tussen 10 en 12 jaar de naar verhouding laagste BMI (body mass index; gewicht gedeeld door de lengte in het kwadraat) en het laagste vetpercentage hebben, zorgt dit ervoor dat zij als ze gaan minderen met eten, snel in de somatische gevarenzone belanden. Dikwijls zijn ze daarom al in het ziekenhuis bij de kinderarts opgenomen voor ze verwezen kunnen worden.
Casus 2 Peter
Peter is een slim jongetje uit groep 7. Hij heeft niet zoveel aansluiting in zijn klas en eigenlijk maar één vriend. Uitgerekend die jongen gaat naar een school voor hoogbegaafden. Peter werpt zich steeds meer op fietsen. Hij wil gespierd worden en gaat ‘gezonder’ eten, maar dat loopt al snel uit de hand en dan gaat het in sneltreinvaart bergafwaarts. Peter begint af te vallen en komt via de huisarts bij de kinderarts. Deze neemt hem op, begint met bijvoeden en verwijst naar een eetstoornissencentrum. Peters ouders zijn zeer ongerust. Peter zelf wil niet bij de afspraak zijn. Hij gaat bij vragen al snel gillen en loopt halverwege de intake de kamer uit. Met de ouders wordt besproken hoe belangrijk het wordt gevonden Peter niet op te nemen, maar juist vanuit huis te behandelen. De vader neemt zorgverlof en met coaching en de steun van medicatie krijgen ze Peter weer zover dat hij gewoon gaat eten en bewegen. Hij begint aan te komen. Na twee zware maanden krijgen zijn ouders er vertrouwen in. Peter gaat over naar de school van zijn vriend en de afbouw van zijn overbeweeglijkheid begint ook te lukken. Een jaar later wordt de behandeling succesvol afgesloten.
Puberteit
Anorexia nervosa (AN) ontstaat het vaakst in de puberteit en komt in de levensloop voor bij 1,7 % van de adolescenten. De klinische impressie is dat het aandeel zeer jonge patiënten (10 tot 14 jaar) lijkt toe te nemen.
AN treft in de puberteit en jongvolwassenheid in minder dan één op de tien gevallen jongens. Patiënten bij wie de behandeling tijdens de puberteit begon (in tegenstelling tot de jongvolwassenheid), hebben een lagere mortaliteit en een betere prognose; zij genezen in ongeveer 75 % van de gevallen. Desalniettemin heeft AN de hoogste mortaliteit van alle psychiatrische stoornissen: circa 5–10 %.
Casus 3 Daniëlle
Daniëlle is 14 jaar wanneer ze in de klas voorlichting krijgen over gezond eten en bewegen. Dat haakt aan bij haar gedachten over lijnen en ze besluit te stoppen met snoepen. Het geeft haar een goed gevoel – een gevoel van controle – en ze zet door. Al snel smokkelt ze de boterhammen die ze van thuis meekrijgt weg en begint smoesjes te vertellen wanneer ze ’s avonds thuiskomt, bijvoorbeeld dat ze al bij een vriendin heeft gegeten. Ze wordt vegetariër en gaat hardlopen. Haar menstruatie blijft weg. Vriendinnen maken zich zorgen en bespreken deze met de vertrouwenspersoon op school. Deze spreekt vervolgens Daniëlle aan; samen vertellen ze het haar ouders. Die schrikken erg en gaan met haar naar de huisarts. Onderzoek, inclusief bloedonderzoek, laat behoudens een wat laag gewicht geen bijzonderheden zien. De huisarts ziet haar na vier weken weer. Dan blijkt Daniëlles gewicht drie kilo minder te zijn dan de eerste keer. De huisarts verwijst haar door. Wanneer het gezin als gevolg van een wachtlijst enkele weken later bij de intake aankomt, zijn de ouders wanhopig en Daniëlle zit met een stuurs gezicht in de spreekkamer. De ouders vertellen dat Daniëlle teruggetrokken is geworden, liegt en bedriegt en zich sterk met de voedselvoorraad en het eten is gaan bemoeien. Daniëlle ontkent: met haar is niets mis, haar ouders zijn overbezorgd! Een behandeling volgt, waarbij Daniëlle leert weer normaal te eten, met hulp van haar ouders, met lotgenoten contact heeft, aan haar onderliggende perfectionisme en onzekerheid werkt en tot slot aan haar verstoorde lichaamsbeeld. Na anderhalf jaar mag ze de terugvalpreventiefase in.
In de tweede helft van de puberteit ontstaat boulimia nervosa (BN) soms vanuit AN, hoewel deze transitie in de praktijk niet zo veel wordt gezien als in de literatuur beschreven staat. Doordat jongeren met BN een gewicht in de normale range hebben, wordt deze eetstoornis vaak pas na geruime tijd ontdekt. Bij BN draait het ook om een verstoord eetpatroon, maar hierbij wordt beperking afgewisseld met eetbuien, waarbij een gevoel van controleverlies optreedt. Daarnaast compenseren veel patiënten hun overeten door te braken of te laxeren. Het lichaamsbeeld is negatief en veel patiënten beleven zichzelf als ‘mislukte anorecten’, omdat ze het lijnen niet volhouden.
Volwassenheid
Bij de meeste patiënten met AN is hun ziektebeeld al tijdens de adolescentie of eerder duidelijk geworden, maar helaas blijft AN dikwijls voortbestaan op volwassen leeftijd. Vaker dan op de jeugdleeftijd is hierbij sprake van comorbiditeit: depressies, angststoornissen, OCS (obsessieve-compulsieve stoornis) en OCPS (obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis) worden veel gezien. Ook andere persoonlijkheidsproblemen, vooral de angstige, rigide persoonlijkheden, worden dikwijls vastgesteld. Volwassenen kunnen lijden aan een deels herstelde vorm van AN, waarbij het dagelijks leven in het teken staat van een zeer rigide eetpatroon en het gewicht op een te laag niveau wordt gehouden, maar ze kunnen ook ernstiger ziek zijn met een zeer laag gewicht. Hoewel deze vrouwen dikwijls wel een opleiding kunnen volgen, is hun sociale leven zeer beperkt, hebben zij geen intieme relatie en vaak ook geen betaald werk. Hun lichamelijke toestand is nogal eens matig tot slecht, met een laag energieniveau, osteoporose, darmproblemen als gevolg van het laxeren of elektrolytstoornissen als gevolg van het braken. Soms zoeken zij opnieuw hulp, bijvoorbeeld als er een kinderwens is of er kinderen zijn en ze niet met hun kinderen kunnen eten.
Casus 4 Vivian
Vivian is 32 jaar en heeft al vele jaren AN. Hoewel ze meerdere keren is behandeld, is haar gewicht nooit lang op een goed niveau geweest. Ze heeft weliswaar parttimewerk, maar dit is onder haar opleidingsniveau. Vivian woont op zichzelf en heeft weinig sociale contacten. Haar stemming is vlak en ze heeft last van PTSS-gerelateerde klachten. Haar eetpatroon is zeer beperkt en rigide, haar lichaamsbeeld uitgesproken verstoord en haar gedachten cirkelen een groot deel van de dag rondom haar gewicht en het eten dat ze al heeft gehad of nog tot zich zal nemen die dag. Geregeld ziet ze het leven niet meer zitten. Af en toe heeft ze contact met een ervaringsdeskundige en dit vindt ze prettig.
In de (vroege) volwassenheid ontstaan ook BN en BED (binge eating disorder). De kans op een tentamen suicidii is bij BN sterk verhoogd, tot zo’n zesmaal hoger dan bij mensen zonder BN. Ook hebben ze dikwijls last van emotieregulatiestoornissen of een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. BED ontstaat bij mensen die de controle over hun eten verliezen en last krijgen van eetbuien, waarbij ze in korte tijd veel meer eten dan een gezond mens op kan. Ze compenseren daarbij niet, zodat het gewicht stijgt. De lichamelijke klachten die we hierbij zien, hangen ook samen met overgewicht: hoge bloeddruk, type 2‑diabetes mellitus enzovoort.
Beide stoornissen worden met cognitieve gedragstherapie behandeld; BED vaak in combinatie met bewegingstherapie. Bij BN kan aanvullend fluoxetine in een hoge dosering (60 mg/dag) worden gegeven.
Hogere leeftijd
Als er, maar dit is zeldzaam, een eetstoornis op hogere leeftijd ontstaat, komt deze nogal eens voort uit een depressie of angststoornis, waarbij iemand op grond van somberheid of angst minder is gaan eten en het gewicht vervolgens niet meer genormaliseerd krijgt. Ook de combinatie met psychosomatische aandoeningen wordt gezien.
Diagnose versus classificatie
Anorexia nervosa kent een aantal uitgesproken symptomen, die al vanaf de eerste beschrijvingen in de zeventiende en achttiende eeuw steeds weer genoemd worden:
-
een te beperkt eetpatroon dat tot een significant te laag gewicht leidt;
-
een grote mate van activiteit;
-
intense angst om dik te worden; en
-
een stoornis in de manier waarop iemand zijn of haar lichaamsgewicht of -vorm ervaart.
In Nederland hebben de afdelingen die zich focussen op eetstoornissen zich verenigd in de Nederlandse Academie voor Eetstoornissen (www.naeweb.nl).
Comorbiditeit bij anorexia nervosa
AN dient te worden onderscheiden van
-
cachexie op basis van ernstige lichamelijke ziekte (tumoren, hypothyreoïdie, gastro-intestinale aandoeningen en aids);
-
depressieve stoornissen en van een angststoornis of obsessieve-compulsieve stoornis.
AN kan echter voorkomen in combinatie met een somatische ziekte, zoals de ziekte van Crohn, of een veranderd eetpatroon kan ten gevolge van lactose-intolerantie uitmonden in een typisch beeld van magerzucht.
-
Veranderingen in eetlust of gewicht ten gevolge van somatische aandoeningen, de inname van middelen of het optreden van andere psychiatrische stoornissen (bijvoorbeeld depressieve stoornis) hebben vaak als belangrijk kenmerk dat de betrokken patiënt eronder lijdt en/of erover klaagt.
-
Persoonlijkheidsstoornissen zijn in de acute fase van AN (bij ondergewicht) moeilijk vast te stellen.
Oorzaken van anorexia nervosa
De vigerende neurobiologische hypothese om de oorzaak van AN te verklaren is die van een genetische kwetsbaarheid die door een trigger uit de omgeving via het lijnen wordt uitgelokt. De blijvend verstoorde honger- en verzadigingsbalans, die voornamelijk door de hypothalamus gecoördineerd wordt, speelt hierin een belangrijke rol.
Genetische factoren
Uit tweelingonderzoek blijkt dat genetische factoren een rol spelen bij het ontstaan van AN. De erfelijkheidskans wordt geschat op 58 %, met een concordantie van 0,55 voor monozygote en 0,05 voor dizygote tweelingen. Tot nu toe zijn in associatieonderzoeken enkele polymorfismen gevonden die verband houden met AN, maar de resultaten zijn niet altijd reproduceerbaar gebleken.
Predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren
In tab. 1 staat een overzicht van de predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren bij AN.
Tabel 1
Predisponderende, luxerende en onderhoudende factoren
predisponerende factoren (bepalen kwetsbaarheid) | luxerende factoren (zetten kwetsbaarheid om in eetstoornis) | onderhoudende factoren |
|---|---|---|
genetische aanleg | conflicten tussen ouders over opvoeding | verstoorde sociale interacties |
gezinsmilieu, prestatiegericht | overbescherming | wegstoppen van emoties, conflictvermijding |
persoonlijkheid, karakter, kwetsbaarheden zoals onzekerheid, gebrek aan zelfvertrouwen, (faal)angst, perfectionisme | relatieproblemen of scheiding ouders | vertekend lichaamsbeeld |
cultuurinvloed, slankheidsideaal | pesten op school | weinig zelfvertrouwen |
(seksueel) misbruik of trauma | fysieke toestand | |
andere stressoren | rigide denkstijl | |
eventuele comorbiditeit |
Structurele en functionele afwijkingen aan de hersenen
Hongeren brengt morfologische veranderingen teweeg in het brein, zoals het schrompelen van de grijze stof. Deze veranderingen blijken op den duur, ook indien alsnog gewichtsherstel optreedt, blijvend te zijn.
Behandeling
Preventie van eetstoornissen is een ingewikkelde zaak. Culturele factoren, zoals het slankheidsideaal, kunnen niet verklaren waarom sommige vrouwen alleen lijnen om overtollige kilo’s te verliezen, terwijl andere verstrikt raken in pathologisch eetgedrag. Met het oog op preventie moeten we meer kennis hebben van de factoren die iemand voorbeschikken tot, of beschermen tegen, de ontwikkeling van een eetstoornis.
Individueel perspectief
De eerste behandeldoelen bij (jonge) patiënten met AN zijn:
-
het herstel van de somatische en psychische complicaties van ondervoeding;
-
het normaliseren van het eetpatroon;
-
het herstel van een gezond gewicht;
-
het weer op gang brengen van de ontwikkeling en het sociale leven.
Het heeft de voorkeur een patiënt te behandelen in een daarvoor gespecialiseerde psychiatrische setting. Een patiënt zal worden opgenomen in een algemeen ziekenhuis wanneer de lichamelijke toestand kritiek is en er kans is op blijvende schade. In de Zorgstandaard Eetstoornissen zijn de volgende adviezen opgenomen: in een ambulante setting is 0,5 kg/week het streven, in een psychiatrisch-klinische setting moet worden gestreefd naar 0,5–1,5 kg/week en in een somatisch-klinische setting kan worden gestreefd naar 1–2 kg/week.
In de behandeling van AN is gewichtsherstel het eerste, maar zeker niet enige, doel.
Er dient vooral ook gefocust te worden op:
-
gunstige veranderingen in het zelfbeeld, de lichaamsbeleving, het sociaal functioneren en het nastreven van betekenisvolle relaties;
-
medicatie in de vorm van een antipsychoticum, zoals olanzapine. Dit kan in het begin van de behandeling helpen om de irreële angst voor eten en (door de sederende bijwerking) de bewegingsdrang te dempen en zo een opname te voorkomen.
Een gezinsgerichte benadering is het beste bij jongeren met anorexia nervosa en daadwerkelijk oefenen in eetsituaties. Ook ervaringsdeskundigheid vindt steeds meer een plek in de behandeling.
Gedragstherapie
Verschillende psychologische therapievormen zijn onderzocht bij volwassenen en matig effectief bevonden. Cognitieve gedragstherapie focust op het veranderen van gedrag en gedachten die de eetstoornis in stand houden. Een aanvullende behandeling richt zich op de neuropsychologische beperkingen die bij een deel van de AN-patiënten zijn gevonden en die tot rigiditeit en een zwakke centrale coherentie leiden. Deze behandeling wordt cognitieve remediatietherapie (CRT) genoemd. Het doel van de behandeling is patiënten wat minder rigide te maken.
Farmacotherapie
Feitelijk is er geen farmacologische behandeling van AN. Het geven van aanvullende vitamines lijkt nauwelijks zinvol, net zomin als kalk of orale anticonceptiva om de botopbouw te bevorderen. In de beginfase wordt bij irreële angst en bewegingsdrang nog wel eens een antipsychoticum (meestal olanzapine) gegeven. Bij comorbide depressies is een tricyclisch antidepressivum bij een laag gewicht onder strikte ECG-controles zinvol, of men moet wachten tot een goede gewichtsstijging op gang is gekomen en dan een SSRI geven.
Voor welke behandelvormen is geen bewijs?
Elke behandelvorm die, indien dit zoals bij AN vaak het doel is, geen gewichtsstijging teweegbrengt, is niet zinvol en moet daarom niet doorgezet worden.
Tot besluit
De prognose van patiënten met AN is niet zo goed. Van de jongste groep wordt het grootste deel beter: tot 75 %. Dit zakt snel naarmate men langer ziek is en ouder; volwassenen hebben nog 50 % kans op herstel. De chroniciteit van AN is met 30 % eveneens hoog, vooral als men bedenkt dat deze chronisch zieke vrouwen vaak nauwelijks hulp of behandeling krijgen.
De mortaliteit blijft met 5–10 % de hoogste van alle psychiatrische stoornissen. Overlijden vindt het vaakst plaats als een patiënt tussen de 20 en 30 jaar is. In de helft van de gevallen komt dit door somatische complicaties, in de andere helft door suïcide.