Een patiënt van 23 jaar meldt zich met de volgende functionele hulpvraag: ‘Ik kan rechts niet zo goed kauwen; er past bijna een pindanoot tussen mijn kiezen zonder dat ik de pinda kan ‘kraken’. Ik heb dit al langere tijd, maar ik ben er meer last van gaan ondervinden en vraag me af of er niet iets aan gedaan kan worden.’
De jongeman laat in occlusie een flinke verticale open ruimte zien aan de rechterzijde ter hoogte van de tweede premolaar en eerste molaar. Ook aan de linkerzijde blijkt de verticale occlusie ter hoogte van de eerste molaren open, zij het in mindere mate. De mondhygiëne van de patiënt is verzorgd en de dentitie is cariësvrij. (Afbeelding
1a
-
b
)
Op 13/14-jarige leeftijd is de patiënt orthodontisch behandeld waarna, volgens schriftelijke rapportage, een goede sagittale relatie werd bereikt met een esthetisch bevredigend resultaat. (Afbeelding
2a
-
c
) Over de occlusie is geen aparte melding gemaakt. Nu de patiënt me de genoemde hulpvraag voorlegt, adviseer ik hem eerst contact te zoeken met de betreffende orthodontische praktijk om de situatie te bespreken en advies in te winnen. De orthodontist kan immers goed bepalen in welke hoedanigheid de patiënt in eerste instantie werd (af)behandeld, welke keuzes toentertijd genomen werden en of er eventueel compromissen moesten worden gesloten.
Afb. 1a
Occlusie rechts ten tijde van de intake.
Afb. 1b
Occlusie links ten tijde van de intake.
Afb. 2a
Patiënt is op 14,5-jarige leeftijd orthodontisch afbehandeld.
Afb. 2b
Occlusie rechts na het orthodontisch traject.
Afb. 2c
Occlusie links na het orthodontisch traject
Interdisciplinair beraad
Uit het orthodontisch behandelverslag blijkt niet dat er bewust voor een compromis werd gekozen. Wel laat het fotoverslag van de retentiefase na een jaar (1 jaar postorthodontische fase) zien dat de zijdelingse delen open stonden, zij het in mindere mate dan inmiddels het geval is (Afbeelding
3a
-
b
). De orthodontist concludeert dat de verticale occlusie rechts in de loop van de retentiefase steeds verder open is gaan staan. Aan de hand van percussietesten wordt vermoed dat in de huidige dentitie zes ankylotische elementen aanwezig zijn, te weten 15, 16, 21, 26, 45 en 46. Het lijkt derhalve te gaan om secundaire retentie.
Afb. 3a
Occlusie rechts 1 jaar na orthodontische behandeling.
Afb. 3b
Occlusie links 1 jaar na orthodontische behandeling.
Secundaire retentie is het stoppen van de eruptie van een gebitselement na aanvankelijke doorbraak in de mondholte, zonder een duidelijk aanwijsbare fysische barrière in het eruptietraject of een abnormale ligging van het gebitselement.1 Het gebitselement blijft ‘hangen’ op een bepaalde positie, terwijl buurelementen wel verder erupteren en voor verticale ontwikkeling van de processus alveolaris zorgen. Het geretineerde gebitselement raakt daardoor in infrapositie.2 Secundaire retentie wordt vaker gezien in het tijdelijke dan in het blijvende gebit. De etiologie is vermoedelijk een lokale stoornis in de continue ombouw van het parodontale ligament, waardoor lokaal gebieden met ankylose ontstaan.
Als de secundaire retentie zich laat in of na de groeispurt ontwikkelt, zijn de mate en de progressie van de infrapositie van het geretineerde gebitselement gewoonlijk gering. Als secundaire retentie zich ontwikkelt tijdens de groeispurt kan de mate van infrapositie en van eventuele kipping van de buurelementen een beduidend grotere impact hebben. In het blijvende gebit hangt de in te stellen therapie dan ook af van de toestand van de geretineerde gebitselementen, de relatie tussen de boven- en de onderkaak, de occlusie, de tandleeftijd op het moment van de diagnose en de bereidheid van de patiënt om een behandeling te ondergaan.3
De gebitssituatie van de patiënt laat gelukkig geen kipping van de buurelementen zien. De infrapositie van de aangedane gebitselementen is op zich matig te noemen, maar doordat de geretineerde gebitselementen aan de rechterzijde zich tegenover elkaar bevinden, veroorzaakt dit een aanzienlijke verticale open beet.
Graag maakt de orthodontist gebruik van nadere diagnostiek en verwijst de patiënt naar de kaakchirurg met de vraag om ook mee te denken over een mogelijk in te stellen therapie. De orthodontist doet daarbij al de suggestie dat ten aanzien van de rechterkant te denken valt aan luxatie, sectional orthodontie en verticale tractie, al dan niet ondersteund met botankers.
Afb. 4a
OPT van het moment waarop de patiënt orthodontisch afbehandeld was (op 14,5-jarige leeftijd).
Afb. 4b
OPT ten tijde van de intake (patiënt was toen 23 jaar oud).
De kaakchirurg sluit zich aan bij de bevinding van zes ankylotische elementen en komt tot dezelfde diagnose: secundaire retentie van gebitselementen in het eerste en vierde kwadrant (plus #26) met een progressieve open beet ten gevolge van de resterende uitgroei van overige dento-alveolaire structuren. Hij stelt echter dat een eenvoudige behandeling vanuit zijn vakgebied niet voorhanden is. Luxeren, extruderen en eventueel segment-osteotomieën lijken het doel voorbij te schieten en bieden tevens een matige prognose (denk aan radixresorptie). Anderzijds zullen orthodontische behandelingen, zonder aanvulling met kaakchirurgische maatregelen, geen effect hebben op de ankylotische elementen.
Nu de overwegingen van orthodontist en kaakchirurg duidelijk zijn, dringt zich de overtuiging op dat de oplossing uit een andere hoek moet komen om de occlusie en kauwfunctie van de patiënt te verbeteren. Gedacht kan worden aan een prothetische behandeloptie, een suggestie die ook door beide specialisten werd gedaan.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Prothetische behandelmogelijkheden
Om de kauwfunctie van de patiënt rechts te verbeteren zullen de kauwvlakken van de elementen in verticale zin dichter naar elkaar toe gebracht moeten worden. Op die manier wordt een verhoogd aantal occlusale eenheden gecreëerd in vergelijking met de huidige situatie. Dit zou het vermalen van voedsel moeten vergemakkelijken en daarmee de kauwfunctie verbeteren. De langzame progressie van de open beet heeft echter geleid tot een verticale open ruimte van bijna 1 centimeter tussen de tweede premolaren en eerste molaren aan de rechterzijde. Dit is een flinke ruimte, die restauratief opgevuld dient te worden. Gelukkig zijn er tegenwoordig veel technieken en materialen voorhanden. Adhesieve technieken hebben bovendien veel te bieden als het gaat om het restaureren van gezonde en gave elementen, zoals in deze dentitie.
Ik ga met tandtechnici Jonathan Koning en Vincent Stecher aan tafel zitten om de prothetische mogelijkheden onder de loep te nemen. Welk materiaal kiezen we en hoe (non-)invasief kan de behandeling worden uitgevoerd?
De huidige gebitssituatie wordt middels scans naar een digitale versie vertaald. Met behulp van de (3Shape) software kunnen we bekijken wat de verschillende designs zullen doen met de occlusie en krijgen we inzicht in de vorm en de dikte van de afzonderlijk te creëren opbouw-onlays (Afbeelding
5a-c
). Hierbij worden als referentie de curve van Spee en het occlusievlak van de buurelementen zonder eruptiestoornis gebruikt. Aan de hand van de designs kan de patiënt een helder beeld geschetst worden van de behandelmogelijkheid. Ook kan op grond van deze informatie een inschatting gemaakt worden van de uitvoerbaarheid en de mate van invasiviteit van de behandeling. Omdat we te maken hebben met gave, natuurlijke gebitselementen gaat de voorkeur uiteraard uit naar een methode waarbij geen gezond tandweefsel opgeofferd hoeft te worden.
Afb. 5a-c
Digitaal design tandtechniek.
×
![]()
Directe techniek
Met een directe behandeltechniek zouden de molaren met composiet naar elkaar toe ‘geboetseerd’ kunnen worden, waarmee de interocclusale ruimte verkleind wordt. Dit kan op verschillende manieren aan de stoel uitgevoerd worden: zowel door uit de hand de elementen met composiet op te bouwen, als met behulp van doorzichtige dieptrekmallen waarin al een ideaalvorm voor de te modelleren molaren is aangebracht (aan de hand van de tandtechnische designs). De molaren zouden zo met composiet laagje voor laagje opgebouwd kunnen worden. Ook kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het gebruik van beslepen puttymallen als leidraad.
Maar gelet op de grootte van de op te vullen interocclusale ruimte, de bewerkelijkheid van de directe methode en de vele mogelijkheden en toepassingen die de indirecte methode tegenwoordig biedt, gaat mijn voorkeur uit naar het gebruik van een indirecte methode. Dankzij de huidige adhesieve technieken kan met indirecte restauraties biologische schade als gevolg van tandheelkundige behandeling immers beperkt blijven. Waar vroeger nog pinledge preparaties of uitgebreide (slijp)preparatievormen nodig waren voor het verkrijgen van (mechanische) retentie voor de indirect vervaardigde restauraties, bieden adhesieve cementeertechnieken tegenwoordig een weefselsparende uitkomst.
Indirecte techniek
Dankzij het gebruik door de technici van een open source scan- en freessysteem staan alle materialen tot onze beschikking. De verschillende softwarelicenties in combinatie met het open source systeem bieden de mogelijkheid om in een digitale workflow maatwerk te leveren. Per individu en specifieke omstandigheid blijft de vrijheid in materiaalkeuze bestaan. Zo kunnen de onlays bijvoorbeeld vervaardigd worden van geperst of gefreesd kunststof, geperst of gefreesd keramiek, zirkoonoxide of gegoten worden in hoogedelmetaal. Omdat we nog niet weten of de patiënt daadwerkelijk een vooruitgang in kauwfunctie zal ervaren zodra de interocclusale afstand verkleind zal zijn, besluiten we eerst een testfase in te gaan. Zo kan geëvalueerd worden of het doel (een goede occlusie en een verbeterde kauwfunctie) daadwerkelijk bereikt wordt en of deze ook stabiel blijft. Ook om deze reden is een minimaal invasieve behandelmethode een vereiste.
Ik kies voor vervaardiging van vijf onlays van gefreesd kunststof (Afbeelding
6
). Deze worden aan de hand van de reeds bestaande softwarebestanden uit een blank gefreesd (de schijf die in de freesmachine gaat om de restauraties uit te frezen) die gebaseerd is op een door de fabrikant onder hoge druk geperst polymeer van methylmethacrylaat (PMMA). Dit is een relatief eenvoudig uitvoerbare en non-invasieve methode die goed toepasbaar is in deze situatie: het is snel te vervaardigen en relatief goedkoop. Het materiaal is niet te hard en beschikt over goede elasticiteit en buigsterkte, wat prettige eigenschappen zijn voor de restdentitie; tevens is het, indien noodzakelijk, in de mond goed bij te werken. Dit alles maakt het tot een geschikt materiaal in deze testfase.
Afb. 6
Kunststof onlays in situ op model.
Na het plaatsen van de onlays met een dual cure cement op de gave, onbeslepen gebitselementen zal de kauwfunctie van de patiënt geëvalueerd kunnen worden en weten we of de vormgeving tot tevredenheid met betrekking tot de kauwfunctie heeft geleid.
Het is belangrijk dat we ons realiseren dat er soms ook voor een test- of parkeerfase gekozen kan en moet worden. Dan kan bekeken worden of andere, meer definitieve restauraties vervaardigd moeten worden.
×
![]()
Evaluatie & beschouwing
Plaatsing van de vijf onlays komt het aantal occlusale eenheden in maximale occlusie ten goede: de interocclusale ruimte wordt met succes verkleind, de infraposities zijn gecompenseerd. De patiënt ervaart een aanzienlijke voor- uitgang in kauwfunctie en zegt veel prettiger te kunnen eten. Hij is zeer tevreden. De functionele uitkomst is dus naar wens en er is voorzien in de hulpvraag van de patiënt. (Afbeelding
7
-
8
)
Afb. 7a-c
Presentatie occlusie bij follow-up.
De enige kanttekening die geplaatst wordt is dat de patiënt merkt dat tijdens het eten links de voorkeurszijde lijkt te blijven en dat kauwen aan de rechterzijde een andere gewaarwording geeft dan links. Heeft dit misschien te maken met de mate van infrapositie en de daaruit voortvloeiende dikte van de occlusale opbouwen om rechts occlusie te verkrijgen – waarbij het type materiaal nog bepalend kan zijn voor deze gewaarwording? Worden bij een bepaalde massa kunststof de krachten en trillingen gedempt richting de vitale pulpa van het element, terwijl dit bij een harder materiaal, zoals porselein, wellicht directer of versterkt wordt doorgegeven, wat een andere ervaring en feedback geeft? Ook kan het ankylotisch zijn van de gebitselementen nog invloed hebben op deze gewaarwording. Op histologisch niveau is immers sprake van fusie van het wortelcement met het alveolaire bot, waardoor parodontaal ligament aldaar ontbreekt.
De interdigitatie en orale functie zijn verbeterd, en daarmee de quality of life van de patiënt. Nu is het zaak om te bekijken of het bereikte resultaat stabiel is. Aangezien de patiënt in verticale zin uitgegroeid is, de niet-aangedane gebitselementen in occlusie staan, en de elementen in infrapositie ankylotisch blijken te zijn, valt een verdere toename van de open beet niet te verwachten. Zodra slijtage van de kunststof onlays optreedt waardoor deze niet meer duidelijk meedoen bij maximale occlusie, is de vervaardiging van meer definitieve onlays wenselijk.
De vergaarde input uit de testfase kan nu meegenomen worden bij de materiaalkeuze van de onlays. Monolitisch lithiumdisilicaat zou hier als hard porseleinen materiaal met goede hechtmogelijkheden aan onbeslepen glazuur goed toepasbaar zijn en is tevens esthetisch. De vereiste hechtsterkte aan glazuur, indien we non-prep te werk willen gaan, maakt onlays van zirkoonoxide in deze situatie minder geschikt vanwege de niet bewezen goede adhesieve hechting aan dit materiaal. Een gouden onlay zou met name ter plaatse van de 26 uitkomst kunnen bieden in verband met natuurlijke occlusale vlakken van de antagonisten, maar metaal wordt door de patiënt als onvoldoende esthetisch beschouwd en valt dus af.
Met betrekking tot de vormgeving kunnen ook nog kanttekeningen geplaatst worden over de materiaalkeuze. Ik ben met het resultaat van de testfase niet tevreden over de (verkleurde) overgang van element naar onlay. Zo mag bij de definitieve restauraties gestreefd worden naar een vloeiend verloop in de overgang van element naar opbouw. Dit kan echter in het geval van porselein toch om preparatie van een kleine chamfer vragen.
×
![]()
Verdieping
Variatie in eruptie van gebitselementen is een gewone bevinding, maar we moeten alert zijn op significante afwijkingen. Het aantal ankylotische elementen is bij deze patiënt opvallend hoog. Aan een verstoorde tanderuptie kunnen eventueel genetische factoren ten grondslag liggen. Het lijkt ons verstandig dat te laten onderzoeken. Primair falen van eruptie (PFE) wordt gekenmerkt door het falen van het eruptiemechanisme zelf: ten gevolge van PFE erupteert een in beginsel niet-ankylotisch gebitselement slechts gedeeltelijk of in het geheel niet, waarmee een laterale open beet kan ontstaan. PFE wordt autosomaal dominant overgeërfd en is zeer zeldzaam.4
Afb. 8
Onlays in situ in de mond bij follow-up.
Het is interessant om ons te verdiepen in wat de gevolgen op termijn zouden kunnen zijn als er niet voor compensatie van de infraposities zou worden gekozen. Zal er overmatige en voortschrijdende slijtage van de elementen in occlusie optreden – met pijnklachten en/of CMD-klachten als gevolg? Met betrekking tot interdigitatie en slijtage verdient de opvallende, niet wenselijke end-to-end occlusie ter plaatse van de 13 en 43 nog aandacht.
Een en ander vind ik belangrijk om met de patiënt te bespreken en te onderbouwen wat eventueel behandeling gewenst zou maken. Nu is met name aan de subjectieve behoefte, meer kauwvermogen/kauwfunctie, voldaan. Het streven is echter ook op lange termijn een (objectieve) stabiele orale functie te kunnen waarborgen, iets waar de patiënt zijn leven lang plezier aan beleeft.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
