Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

01-02-2020 | Artikelen | Uitgave 1/2020

Kind en adolescent 1/2020

Een vernieuwende blik op persoonlijkheidsproblematiek bij jongeren: van traditionele hokjes naar dimensioneel denken

Tijdschrift:
Kind en adolescent > Uitgave 1/2020
Auteurs:
MSc Nagila Koster, Dr. Paul T. van der Heijden, Dr. Odilia M. Laceulle, Prof. dr. Marcel A. G. van Aken

Inleiding

De term ‘persoonlijkheidsstoornis’ is een ingewikkelde – en door velen als stigmatiserend ervaren – term. Hij kan de indruk wekken dat degene die iemand is of altijd is geweest in zichzelf een psychische stoornis is (‘who you are and always have been, is itself a mental disorder’; Widiger en Mullins-Sweatt 2009, p. 203). Dit komt voornamelijk omdat de kenmerken van veel categoriale persoonlijkheidsstoornissen naar sociaal niet-geaccepteerd gedrag verwijzen (zoals ijdelheid, onverantwoordelijkheid, afgunst, overmatig verleidelijk gedrag, gierigheid et cetera). Het vroegtijdig onderkennen van persoonlijkheidsstoornissen is mede hierdoor problematisch voor veel clinici, wat ertoe kan leiden dat kwetsbare kinderen en jongeren niet op tijd de juiste hulp krijgen. In de zoektocht naar het vaststellen van persoonlijkheidsproblematiek is een categoriaal versus een dimensioneel perspectief op deze problematiek een centrale focus geweest. Hoewel er spanning blijft bestaan tussen deze twee benaderingen is de betere validiteit en klinische bruikbaarheid van een dimensioneel perspectief veelvuldig empirisch aangetoond (Reardon et al. 2018; Hopwood et al. 2018). In dit artikel bieden wij een overzicht van enkele van de invloedrijkste artikelen op het gebied van de dimensionele en ontwikkelingsgerichte benadering van persoonlijkheidsproblematiek. Het is niet de bedoeling om een systematische review van alle literatuur te bieden, maar om een overzicht te geven van de mogelijkheden en beperkingen van vroegsignalering en diagnostiek van persoonlijkheidsproblematiek bij kinderen en jongeren. Ten eerste zullen we stilstaan bij de beperkingen van de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM‑5 en de waarde van een dimensionele benadering van persoonlijkheidsproblematiek. Vervolgens zullen we een overzicht geven van bekende factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van persoonlijkheidsproblematiek vanuit een ontwikkelingspsychologisch perspectief. Voorts presenteren we een integratief model, waarin de persoonlijkheid wordt beschreven als bestaande uit drie van elkaar te onderscheiden lagen en de interactie daartussen (McAdams 2013). Ten slotte presenteren we praktische handvatten voor vroegdiagnostiek van persoonlijkheidsproblematiek en sluiten we af met een aantal concrete richtlijnen voor vroegsignalering. Om verwarring te voorkomen is het op deze plaats van belang om te vermelden dat we in het vervolg zullen spreken over de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen als we refereren aan de classificatie volgens DSM‑5 (deel II), terwijl we zullen spreken van persoonlijkheidsproblematiek als we refereren aan een ontwikkelingsgerichte, dimensionele benadering.
Persoonlijkheidsstoornissen, zoals geclassificeerd in de DSM‑5, komen veel voor bij kinderen en jongeren. De prevalentie is gelijk aan die bij volwassenen (Cohen et al. 2005; Shiner en Tackett 2014). Bij 14-jarigen wordt een puntprevalentie (het voorkomen op een bepaald moment) in de algemene bevolking van 15 % gerapporteerd, bij 16-jarigen 13 %, bij 22-jarigen 14 % en bij 33-jarigen 13 % (Johnson et al. 2008). Dit betekent dat grofweg zeven op de honderd jongeren zou voldoen aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis. De hoogte van deze prevalentiecijfers hangt sterk af van de wijze waarop persoonlijkheidsstoornissen in kaart worden gebracht en kan een overschatting zijn van de werkelijke prevalentie (Eaton en Greene 2018; Paris 2010). Echter, ook al zou de prevalentie in werkelijkheid de helft zijn van deze gerapporteerde cijfers, dan nog is het een groot probleem, waarvoor vroegtijdige signalering en behandeling van evident belang zijn, gezien de ernstige gevolgen die persoonlijkheidsproblematiek kan hebben.
Alle persoonlijkheidsstoornissen – behalve de antisociale-persoonlijkheidsstoornis – kunnen volgens de DSM‑5 worden geclassificeerd vóór het achttiende levensjaar ‘in die relatief weinig voorkomende gevallen waarin de specifieke maladaptieve persoonlijkheidstrekken van de betrokkene op een breed terrein van situaties blijvend aanwezig zijn en het onwaarschijnlijk is dat ze zich beperken tot een specifieke ontwikkelingsfase of alleen een uiting zijn van een andere psychische stoornis’ (American Psychiatric Association (APA) 2013, p. 647). De kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis – maladaptieve patronen in gedachten, gevoelens, impulscontrole en interpersoonlijk functioneren – dienen bij kinderen en jongeren dan minimaal één jaar aanwezig te zijn (APA 2013). Clinici blijken zeer terughoudend te zijn met het classificeren van persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen en jongeren (Conway et al. 2017b; Laurenssen et al. 2013). Dit is enerzijds ook verstandig; overdiagnostiek, stigmatisering en onnodige bezorgdheid zijn reële risico’s. Bovendien blijken persoonlijkheidsstoornissen zoals geclassificeerd in DSM‑5 weinig bruikbaar voor indicatiestelling in de klinische praktijk (Hopwood et al. 2018) en zouden om deze reden ook niet bepalend moeten zijn bij de indicatie voor gepaste zorg (Van Os 2014). Anderzijds gaat persoonlijkheidsproblematiek – ook op jonge leeftijd al – gepaard met veel lijdensdruk, comorbiditeit, interpersoonlijk en sociaal-maatschappelijk disfunctioneren, risicovol gedrag en hoge maatschappelijke kosten (Johnson et al. 1999; Feenstra et al. 2012). Bovendien is bekend dat vroegtijdige interventie de prognose kan verbeteren (Chanen en McCutcheon 2013). Dit zijn belangrijke argumenten om persoonlijkheidsproblematiek wél op jonge leeftijd te onderkennen en te classificeren. Wij pleiten in deze bijdrage voor een ontwikkelingsgericht, dimensioneel en persoonlijk perspectief op persoonlijkheidsproblematiek met oog voor de context en het levensverhaal van de jongere. Op deze manier kan op een genuanceerde en verantwoorde wijze een bijdrage op maat worden geleverd aan vroegtijdige signalering van persoonlijkheidsproblemen.

Classificatie van persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM-5

De beperkingen van een categoriale classificatie

De classificatie van psychische stoornissen volgens DSM‑5 (American Psychiatric Association 2013) is in de Nederlandse ggz nog steeds leidend bij zorgtoewijzing en financiering van zorg voor persoonlijkheidsproblemen. Tegelijkertijd is het bekend dat het classificeren van persoonlijkheidsstoornissen als te onderscheiden categorieën geen juiste weergave van de werkelijkheid is (Hopwood et al. 2018). Wij zullen hieronder uitgebreider stilstaan bij de belangrijkste beperkingen van categoriale DSM-classificaties in het kader van vroegtijdige signalering van persoonlijkheidsproblemen.
In de eerste plaats hebben de categoriale classificaties van persoonlijkheidsstoornissen een beperkte interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Samuel 2015). Dit betekent dat de overeenstemming tussen clinici over de persoonlijkheidsproblematiek van een cliënt matig is. Voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis, de antisociale- en de dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis worden de waarden van de maat voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid door de werkgroep als respectievelijk ‘goed tot twijfelachtig’ aangemerkt, terwijl andere auteurs hier kritisch over zijn en de waarden als twijfelachtig tot slecht zouden aanmerken (Vanheule et al. 2014). In de dagelijkse praktijk is deze betrouwbaarheid waarschijnlijk nog lager, omdat de voorgeschreven regels voor het classificeren van psychische stoornissen in de klinische praktijk vaak niet worden gevolgd en de betrouwbaarheid van het ongestructureerde klinisch oordeel te wensen over laat (Witteman et al. 2018; Zimmerman en Mattia 1999).
Behalve de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is ook de gebrekkige stabiliteit van de categoriale classificaties een probleem. Dit geldt zowel voor de classificaties van specifieke persoonlijkheidsstoornissen als voor sommige criteria binnen de classificaties (Chanen et al. 2004; Conway et al. 2017a). Dit betekent dat individuen die op het ene moment aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis voldoen, dit op een ander moment mogelijk niet doen. Er is bij kinderen en adolescenten – net als bij volwassenen – in het beste geval sprake van een ‘matige’ stabiliteit (Clark 2007; Gunderson et al. 2011). Er is aangetoond dat sommige kenmerken van de borderline-persoonlijkheidsstoornis tussen 14 en 22 jaar even instabiel zijn als de symptomen van een depressieve stoornis op die leeftijden (Conway et al. 2017a).
Een ander probleem is de heterogeniteit van de classificaties. De polythetische wijze van classificeren, waarbij iemand bijvoorbeeld vijf of meer kenmerken moet vertonen uit een lijst van negen, resulteert in grote verschillen tussen cliënten met dezelfde classificatie (Cooper et al. 2010). Zo zijn er 256 combinaties die leiden tot een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Voor de dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis moet voldaan zijn aan vier uit een lijst van in totaal acht kenmerken. Dit betekent dat twee mensen met deze stoornis niet één kenmerk gemeenschappelijk hoeven te hebben. Ondanks deze heterogeniteit blijkt de problematiek van veel cliënten niet te classificeren als een specifieke persoonlijkheidsstoornis. Persoonlijkheidsproblematiek wordt om deze reden in de klinische praktijk in 20–49 % van de gevallen als een persoonlijkheidsstoornis ‘niet anderszins omschreven’ (NAO, DSM-IV) of ‘ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis’ (DSM-5) geclassificeerd (Verheul en Widiger 2004). Hieruit valt op te maken dat de tien in DSM beschreven persoonlijkheidsstoornissen in de praktijk niet erg bruikbaar zijn (Westen en Arkowitz-Westen 1998). Mogelijk hangt de grote hoeveelheid ongespecificeerde classificaties samen met een ander bekend probleem van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM: comorbiditeit (het gelijktijdig voorkomen van meerdere persoonlijkheidsstoornissen bij één cliënt op één moment; Clark 2007). Kenmerken van verschillende persoonlijkheidsstoornissen overlappen, waardoor cliënten die aan de kenmerken van één persoonlijkheidsstoornis voldoen, gemiddeld genomen ook aan de kenmerken van een tot drie andere persoonlijkheidsstoornissen voldoen (Westen en Arkowitz-Westen 1998). Het is voorstelbaar dat clinici om deze reden voor een ongespecificeerde restcategorie kiezen in plaats van voor drie classificaties.

De waarde van een dimensionele benadering

De hierboven beschreven problemen beperken vroegtijdige onderkenning van persoonlijkheidsproblematiek in ernstige mate. Het is vanzelfsprekend lastig om een moeilijk te classificeren, instabiele en heterogene stoornis op een vroeg moment in de ontwikkeling vast te stellen. Het ontbreken van een ontwikkelingsperspectief in de DSM-diagnoses is daarbij ook problematisch. We weten dat persoonlijkheidsproblemen niet van de ene op de andere dag ontstaan, maar dat deze voortkomen uit een maladaptief verloop van de persoonlijkheidsontwikkeling (Newton-Howes et al. 2015). De DSM‑5 vermeldt risicofactoren en beschrijft enkele voorlopers van specifieke persoonlijkheidsstoornissen, maar deze voorlopers zijn vooral gedefinieerd in termen van gedrag, lijken aspecifiek en hebben een zeer beperkte theoretische basis. Als voorloper van de paranoïde-persoonlijkheidsstoornis vermeldt DSM‑5 bijvoorbeeld: ‘uit zich in de kinderjaren als eenzelvigheid, slechte relaties met leeftijdgenoten, sociale angst, onderpresteren op school, hypersensitiviteit, vreemde gedachten en taalgebruik, en idiosyncratische fantasieën. Deze kinderen kunnen “eigenaardig” of “excentriek” overkomen en slachtoffer van pesten worden’ (American Psychiatric Association 2013, p. 651).
De DSM-werkgroep onderkent de problemen met de categoriale benadering van persoonlijkheidsstoornissen, en in de DSM‑5 sectie III (American Psychiatric Association 2013) is om deze reden een Alternatief Model van Persoonlijkheidsstoornissen (AMPD) opgenomen. Hierin wordt persoonlijkheidsproblematiek geconceptualiseerd als pervasief en persistent zelf- en interpersoonlijk disfunctioneren bij personen met maladaptieve persoonlijkheidstrekken. Dit betekent dat persoonlijkheidsproblematiek niet langer wordt geclassificeerd als te onderscheiden categoriale stoornissen, maar wordt begrepen in termen van dimensies van verstoord persoonlijkheidsfunctioneren bij mensen die kunnen worden getypeerd met bepaalde persoonlijkheidstrekken. Deze dimensionele visie is een genuanceerdere weergave van hoe we op basis van een grote hoeveelheid empirische studies de persoonlijkheid zijn gaan begrijpen; namelijk als een multidimensioneel construct dat op verschillende manieren gerelateerd is aan eventuele moeilijkheden en kwaliteiten in het algemeen functioneren (Hopwood et al. 2018). Een dimensionele benadering van persoonlijkheidsproblematiek heeft belangrijke gevolgen voor indicatiestelling en behandeling. Behandeling kan zich vanuit een dimensioneel perspectief (vroegtijdig) richten op kenmerken van disfunctioneren die bij alle mensen met persoonlijkheidsproblematiek een rol spelen en die ook vaak al bij kinderen en jongeren aanwezig zijn.
Bij de specialistische ggz-instelling Reinier van Arkel zijn wij in samenwerking met de adolescentenpoli HELDR van Vincent van Gogh en de Universiteit Utrecht een project gestart ten behoeve van de vroegtijdige onderkenning van, en interventie bij, jongeren met persoonlijkheidsproblematiek. We hanteren in dit vroegedetectieproject een empirisch onderbouwde, dimensionele, ontwikkelingsgerichte en genuanceerde visie op persoonlijkheidsproblemen. Ons streven is om kwetsbare jongeren op een niet-stigmatiserende manier te leren kennen en hun persoonlijkheidsontwikkeling te begrijpen, in lijn met de Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen en moderne theorieën aangaande persoonlijkheid en psychopathologie (Conway et al. 2019; Kotov et al. 2017). Om onze visie en werkwijze te onderbouwen, zullen we in het vervolg eerst stilstaan bij de risicofactoren en voorlopers die jongeren kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van persoonlijkheidsproblemen. Vervolgens zullen we een integratief model van de persoonlijkheid presenteren en de implicaties hiervan voor de klinische praktijk bespreken.

Een ontwikkelingspsychopathologische benadering van persoonlijkheidsproblematiek

Met de erkenning dat persoonlijkheidsproblematiek niet de novo ontstaat op het moment dat een jongere achttien jaar wordt, is er in wetenschap en praktijk in toenemende mate aandacht voor de ontwikkelingspaden naar persoonlijkheidspathologie. Er kunnen twee takken van onderzoek naar deze ontwikkelingspaden worden onderscheiden: de eerste, en grootste, tak richt zich primair op kindkenmerken die een voorloper kunnen zijn van een categoriale persoonlijkheidsstoornis in de late adolescentie en volwassenheid (bijv. Bernstein et al. 1996; Chanen en Kaess 2012). De tweede tak wordt gekenmerkt door een ontwikkelingspsychologische benadering die inherent meer nadruk legt op ontwikkelingspaden naar persoonlijkheidsproblematiek. Hierbij worden categoriale stoornissen buiten beschouwing gelaten, maar wordt gefocust op dimensies van gedrag en eigenschappen en op de mate waarin deze leeftijdsadequaat zijn in het licht van een normatieve of gezonde persoonlijkheidsontwikkeling (zie bijvoorbeeld Sroufe et al. 2005). Een afwijkende persoonlijkheidsontwikkeling zou in dit geval een voorloper of uiting kunnen zijn van persoonlijkheidsproblematiek. Wij richten ons in dit artikel niet op de eerste maar op de tweede tak van onderzoek. Echter, wij zullen af en toe onderzoek uit de eerste tak citeren waar onderzoek in de tweede tak ontbreekt om te onderbouwen waarom het overwegen van bepaalde factoren belangrijk is voor het begrijpen van persoonlijkheidsproblematiek vanuit een dimensioneel en ontwikkelingsgericht perspectief. Centraal bij deze ontwikkelingspsychologische benadering staat het idee dat persoonlijkheidsproblematiek ontstaat uit persoonskenmerken, omgevingsfactoren en de interactie hiertussen (Beauchaine et al. 2009). We zullen een overzicht geven van de persoonskenmerken en omgevingsfactoren die hierbij een rol spelen en hoe de interactie hiertussen kan leiden tot ernstig disfunctioneren.

Persoonskenmerken en (de ontwikkeling van) persoonlijkheidsproblematiek

Persoonskenmerken verwijzen naar relatief stabiele dimensies die beschrijven hoe iemand geneigd is zich over het algemeen te gedragen, te voelen en te denken. De bekendste dimensies van persoonskenmerken waarlangs mensen worden ingedeeld, zijn geconceptualiseerd binnen het vijffactorenmodel ( five factor model, FFM) bestaande uit Neuroticisme, Extraversie, Consciëntieusheid, Vriendelijkheid en Openheid (McCrae en Costa 1997). Er is in toenemende mate aandacht voor de relatie tussen deze normatieve persoonlijkheidstrekken en de pathologische persoonlijkheidstrekken uit het AMPD. Recente studies bieden overtuigende ondersteuning voor het idee dat normatieve persoonlijkheid en maladaptieve persoonlijkheid op een spectrum of dimensie liggen (Stepp et al. 2012, 2010, 2013; Suzuki et al. 2015). Een consistente bevinding is dat zowel volwassenen en jongeren als kinderen met persoonlijkheidsproblematiek hoge scores hebben op Neuroticisme en lage scores op Vriendelijkheid en Consciëntieusheid (De Clercq et al. 2014; Koster et al. 2019a; Samuel en Widiger 2008; Saulsman en Page 2004).
Helaas is er nog weinig bekend over normatieve persoonlijkheidskenmerken als voorloper of risicofactor voor persoonlijkheidsproblematiek. Wel suggereerden Skodol en collega’s dat neuroticisme als een voorloper van persoonlijkheidsproblematiek kan worden gezien (Skodol et al. 2002). Er zijn enkele studies bij jongeren, zowel crosssectioneel als prospectief, waarin werd gekeken naar vroege persoonskenmerken en de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblemen (Stepp et al. 2014; Crawford et al. 2009; Jovev et al. 2013). Resultaten van deze studies lieten zien dat met name een moeilijk temperament op jonge leeftijd kan wijzen op een verhoogd risico op kenmerken van persoonlijkheidsproblematiek (bijv. Eggum et al. 2009; Stepp et al. 2014). De resultaten van deze studies wijzen erop dat dimensies van persoonskenmerken een jongere kwetsbaar kunnen maken voor (de ontwikkeling van) persoonlijkheidsproblematiek.

Omgevingsinvloeden en (de ontwikkeling van) persoonlijkheidsproblematiek

De wetenschappelijke literatuur kent een lange historie van publicaties over omgevingsinvloeden en persoonlijkheidsstoornissen. Deze studies wijzen erop hoe belangrijk het is om de omgeving mee te nemen in het begrijpen van de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek vanuit een dimensioneel perspectief. Ten aanzien van de relatie tussen traumatische gebeurtenissen in de kindertijd en persoonlijkheidsproblematiek op latere leeftijd blijkt uit retrospectief onderzoek dat vroeg lichamelijk en seksueel misbruik en huiselijk geweld een rol lijken te spelen bij het ontstaan van persoonlijkheidsproblematiek (Ball en Links 2009; Herman et al. 1989; Widom et al. 2009). Op basis van dit retrospectieve onderzoek kan echter geen sluitend bewijs voor een causale rol van trauma’s en omgevingsfactoren worden geleverd (Paris 1998; Fossati et al. 1999). Voorloper in prospectief onderzoek op dit gebied is de Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), een grootschalig onderzoek waarbij kinderen en hun ouders langdurig werden gevolgd. Verschillende studies lieten zien dat kinderen die thuis veel stress meemaakten, een harde opvoedstijl ervaarden of gepest werden een grotere kans hadden op het ontwikkelen van persoonlijkheidsproblematiek in de vroege adolescentie (Wolke et al. 2012; Winsper et al. 2012). Andere studies vonden vergelijkbare ondersteuning voor de rol van psychosociale problemen van ouders (Reinelt et al. 2014), een negatieve opvoedstijl (Stepp et al. 2014; Hallquist et al. 2015) en negatieve kenmerken in het opvoedingsklimaat (De Clercq et al. 2008). De resultaten van deze studies wijzen erop dat specifieke maladaptieve omgevingskenmerken een jongere kwetsbaar kunnen maken voor (de ontwikkeling van) persoonlijkheidsproblematiek.

Interacties tussen persoonskenmerken en omgevingsinvloeden

Bovengenoemde studies richten zich primair op de unieke effecten van persoonskenmerken of omgevingsfactoren in de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek. Echter, om de complexe etiologie van persoonlijkheidsproblematiek te begrijpen, is het cruciaal om de samenhang tussen persoonskenmerken en omgevingsfactoren te bestuderen (Laceulle en Aken 2018; Cicchetti en Crick 2009; Crowell et al. 2009; De Fruyt en De Clercq 2014; Gratz et al. 2011; Hessels et al. 2019). Zo is gebleken dat kinderen die moeite hebben met zelfregulatie niet alleen kwetsbaar zijn voor de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek, ze blijken met name kwetsbaar wanneer ze ook waren blootgesteld aan risicofactoren in de omgeving (zoals ouders die hard straften en weinig steun gaven) en hadden bovendien een vergrote kans op het ervaren van deze risicofactoren (Stepp et al. 2014). Ten aanzien van persoonlijkheidstrekken uit het AMPD is bekend dat de ontwikkeling hiervan wordt beïnvloed door het meemaken van bepaalde impactvolle levensgebeurtenissen (misbruik of verwaarlozing) en, de keerzijde, dat het hebben van deze persoonlijkheidstrekken invloed heeft op de levensgebeurtenissen die men meemaakt (Johnson et al. 2005; Ogle et al. 2013; Specht et al. 2011). Daarnaast is bekend dat de vroege hechtingsrelatie, die zich vormt in interactie tussen ouder en kind, en onder andere een gevolg is van het temperament van het kind en diens ouder in combinatie met opvoedingskenmerken, een intern werkmodel vormt voor toekomstige relaties (Bowlby 1982; Grossmann et al. 2006). Dit werkmodel beïnvloedt de sociaal-cognitieve ontwikkeling en – in het geval van een onveilige hechting – problemen hierin, wat invloed heeft op het persoonlijkheidsfunctioneren (Sharp et al. 2016). Deze bevindingen suggereren dat persoonskenmerken en omgevingsfactoren niet enkel unieke effecten hebben op de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek, maar elkaar ook a) kunnen versterken en b) wederzijds kunnen beïnvloeden.

Integratief model van persoonlijkheid dat leidend is voor de diagnostiek

De kernvraag van persoonlijkheidsontwikkeling, die we op basis van de hierboven beschreven processen begrijpen als een complexe interactie tussen persoons- en omgevingskenmerken, is ‘Hoe worden we wie we zijn?’ (McAdams et al. 2018). Hierbij refereert ‘wie we zijn’ aan onze persoonlijkheid, dat wat ons als persoon anders maakt dan anderen om ons heen. ‘Hoe worden we’ refereert aan de ontwikkeling van deze kenmerkende karakteristieken. Als er sprake is van een problematische persoonlijkheidsontwikkeling is het essentieel om te begrijpen welke factoren bij individuen een belangrijke rol hebben gespeeld om persoonlijkheidsproblematiek op maat te kunnen behandelen. Individueel diagnostisch onderzoek zou deze focus moeten hebben: het begrijpen van de ontwikkeling van een jongere, en op basis van dit begrip tot een passende diagnose en indicatie voor behandeling komen. Dit sluit aan bij een dimensionele, persoonlijke en geïntegreerde visie op persoonlijkheidsproblematiek.
Om persoonlijkheidsproblematiek vanuit deze visie te kunnen benaderen, is een goed onderbouwd theoretisch model nodig, waarin de algemene persoonlijkheidsontwikkeling vanuit een dimensioneel en geïntegreerd kader wordt beschreven. Een dergelijk model, dat kennis vanuit het brede wetenschappelijke veld van de ontwikkelingspsychologie ten aanzien van persoons- en omgevingskenmerken integreert, is beschreven door Dan McAdams (McAdams 2013; McAdams en Pals 2006). In dit model wordt de persoonlijkheid gedefinieerd als het geheel van iemands disposities, karakteristieke adaptaties en narratieve identiteit. Disposities, oftewel persoonlijkheidstrekken, refereren aan brede dimensies van persoonskenmerken – de ‘Big Five’ of de maladaptieve varianten daarvan, zoals beschreven in het AMPD van de DSM‑5 – waarop iemand gedurende diens ontwikkeling een relatief stabiele positie inneemt ten opzichte van anderen (McCrae en Costa 1997). Deze specifieke positie beschrijft hoe iemand zich los van een bepaalde context over het algemeen gedraagt en voelt, en hoe iemand denkt (De Raad 2000). Karakteristieke adaptaties refereren aan manieren waarop iemand zijn gedrag, gevoel en gedachten aanpast aan de eisen van de omgeving. Voorbeelden hiervan zijn mentale representaties van het zelf en anderen, de houding in sociale contacten en doelen (McAdams en Pals 2006). De narratieve identiteit ten slotte, is iemands persoonlijke en zich voortdurend ontwikkelende levensverhaal dat betekenis verleent aan het verleden, een doel verleent aan het heden en grond biedt voor een verwachting voor de toekomst. Om een persoon en diens ontwikkeling in zijn geheel te begrijpen, is het belangrijk om te weten hoe deze dimensies van de persoonlijkheid zich ontwikkelen en – gedurende de ontwikkeling – met elkaar interacteren (McAdams en Pals 2006). Deze interacterende persoons- en omgevingskenmerken zijn reeds uitgebreid beschreven en wijzen erop dat persoonlijkheidsproblematiek het gevolg is van een maladaptieve persoonlijkheidsontwikkeling (Chanen en Thompson 2018). De narratieve identiteit als onderdeel van de persoonlijkheid is een belangrijke toevoeging aan dit model. Hieronder zullen we dit verder toelichten.

Narratieve identiteit

Inherent aan de persoonlijkheidsontwikkeling is de ontwikkeling van het zelf, van een identiteit. Al van jongs af aan leert een kind, met name in een sociale context, over zichzelf, over anderen en over hoe het situaties in relatie tot zichzelf kan interpreteren (Fivush et al. 2006). Tijdens de vroege adolescentie ontwikkelen zich de cognitieve capaciteiten en (sociale) motivatie om een coherent en integratief beeld van het zelf te construeren (Habermas en Bluck 2000). Hiermee begint de constructie van de narratieve identiteit, een doorlopend reflectief verhaal dat ervaringen en gebeurtenissen in het verleden integreert en relateert aan het zelf in het heden en de toekomst (Habermas en Bluck 2000; McAdams en Pals 2006). Dit persoonlijke verhaal verleent betekenis aan ervaringen, stuurt gedrag en geeft een idee van coherentie en consistentie van het zelf door de tijd heen (McLean et al. 2010). Met name wanneer iemand heftige ervaringen of negatieve gebeurtenissen meemaakt, is het van belang dat iemand in staat is hieraan op een adaptieve manier betekenis te verlenen (McAdams en McLean 2013). Uit onderzoek blijkt dat de inhoud van het persoonlijke narratief gerelateerd is aan het zelffunctioneren en het welzijn (Adler et al. 2016; McLean et al. 2010). Gebrek aan coherentie in het narratief hangt samen met problemen in het persoonlijkheidsfunctioneren, en er is een duidelijk verschil tussen gerichtheid op thema’s van autonomie en verbondenheid in het narratief van gezonde volwassenen ten opzichte van het narratief van volwassenen met persoonlijkheidsproblematiek (Adler et al. 2012). Succesvolle behandeling van persoonlijkheidsproblematiek kan resulteren in adaptieve veranderingen in de narratieve identiteit, die gerelateerd zijn aan een verbetering van de mentale gezondheid (Adler et al. 2013; Adler et al. 2007).
Er is beperkt wetenschappelijk onderzoek naar de interacties tussen persoonlijkheidstrekken, adaptaties en de narratieve identiteit. Er is een studie gedaan waaruit bleek dat mensen die emotioneel instabiel waren (hoge scores op neuroticisme of negatieve affectiviteit) consistent levensverhalen vertelden met een negatievere emotionele toon dan anderen (McAdams et al. 2004). Ook weten we dat ouders een belangrijke rol spelen in hoe kinderen vertellen over hun leven en zichzelf en dat deze co-constructie van verhalen over het zelf gerelateerd is aan welzijn en identiteitsontwikkeling (Habermas et al. 2010; Fivush et al. 2010).
Het dimensionele en integratieve model (McAdams 2013), met als achtergrond het uitgebreide onderzoek naar (interacties tussen) kenmerken uit de afzonderlijke lagen, biedt een basis voor het op een respectvolle, persoonlijke en dimensionele manier begrijpen van de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek. De componenten van dit model bieden handvatten voor het detecteren van waar en hoe – mogelijk al op jonge leeftijd – een adaptief verloop van de persoonlijkheidsontwikkeling wordt verhinderd.

Diagnostiek van persoonlijkheidsproblematiek op basis van een integratief model

Hoewel in de klinische praktijk de categoriale benadering nog leidend is en er weerstand bestaat tegen een dimensionele benadering (Craddock en Mynors-Wallis 2014), kunnen we niet langer de illusie in stand houden dat persoonlijkheidsproblematiek op basis van een aantal kenmerken in separate categorieën kan worden ingedeeld. Het doordringen van het dimensionele perspectief op persoonlijkheidsproblematiek in classificatiesystemen DSM‑5 en ICD-11 onderstreept eens te meer de noodzaak tot perspectiefverandering in de klinische praktijk, met name ten aanzien van diagnostiek en indicatiestelling. Een ontwikkelingsgericht perspectief, zoals hierboven beschreven, geeft aanknopingspunten voor dimensionele diagnostiek van symptomen, persoonlijkheidstrekken en persoonlijkheidsfunctioneren in relatie tot het levensverhaal en de context van de jongere. Hierbij is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de bron van informatie (de jongere zelf, een ouder of verzorger) en de gebruikte methode (bijvoorbeeld een vragenlijst, een interview of indirecte methoden).
Het vroegdetectieproject binnen Reinier van Arkel, in samenwerking met Vincent van Gogh en de Universiteit Utrecht, is gebaseerd op een dergelijk multiconceptueel (persoonlijkheidstrekken, persoonlijkheidsfunctioneren, het levensverhaal), multimethodisch en multi-informanten-kader, zoals voorgeschreven in internationale richtlijnen (Bornstein 2017; Reardon et al. 2018; Shiner en Allen 2013; Widiger en Samuel 2005). In dit project screenen we jongeren en vragen we ouders naar hun perspectief op de jongere. We gebruiken hiervoor zelfrapportagevragenlijsten, beoordeling van een vignet en een semigestructureerd interview. Op deze manier ontstaat een matrix van domeinen, informanten en methoden, welke deels is weergegeven in fig.  1 (mede gebaseerd op Hopwood en Bornstein ( 2014) en Berghuis ( 2018)). In fig.  1 is weergegeven hoe we zicht krijgen op extreme scores (+2SD) op pathologische persoonlijkheidstrekken (PID‑5, Koster et al. 2019b; Krueger et al. 2012; Maples et al. 2015), hechtingsproblemen (onveilige stijl op RQ, Bartholomew en Horowitz 1991) en ervaren problemen in het zelf- en interpersoonlijk functioneren (LoPFS, Bach en Hutsebaut 2018; IIP-32; Alden et al. 1990; Vanheule et al. 2006) waar kenmerken van een achterblijvende identiteitsontwikkeling onderdeel van zijn (Keerpunt-interview, McLean en Breen 2009; McLean en Pratt 2006). Tevens worden er suggesties gedaan voor enkele instrumenten die beschikbaar en bruikbaar zijn voor verder onderkennend dan wel verdiepend of verbredend psychodiagnostisch onderzoek. Naast deze persoonskenmerken brengen we relevante omgevingskenmerken in kaart, zoals ervaren ingrijpende (traumatische) levensgebeurtenissen en ervaren steun en conflict in nabije relaties (NRI, Furman en Buhrmester 2009; Van Aken en Hessels 2012). Ook vragen we naar het adaptief doorlopen van ontwikkelingstaken naar tevredenheid met het leven (SWLS, Desmyter 2013; Spanjaard en Slot 2015). Ouders rapporteren eveneens over de relatie met hun kind en het doorlopen van ontwikkelingstaken. Deze omgevingskenmerken en ontwikkelingstaken kunnen zoals beschreven een grote invloed hebben op de persoonlijkheidsontwikkeling, maar zijn niet opgenomen in fig.  1, waarin de domeinen vooral een weergave zijn van het huidige functioneren. In de bijgevoegde beslisboom (fig.  2) is weergegeven op basis van welke informatie en overwegingen een psychodiagnostisch onderzoek naar de persoonlijkheid vormgegeven kan worden.
De resultaten van deze screening bieden een integratief en ontwikkelingsgericht beeld van de risicofactoren en sterke kanten van een jongere die predisponeren tot, dan wel beschermen tegen, het ontwikkelen van persoonlijkheidsproblematiek en psychopathologie in bredere zin. We koppelen deze screeningsresultaten individueel terug naar de jongere en in sommige gevallen diens ouder(s). Jongeren ervaren deze uitleg van hun persoonlijkheidsontwikkeling en -functioneren in de terugkoppeling als een respectvolle en persoonlijke beeldvorming en hebben minder het gevoel dat ze in een hokje worden geplaatst. Daarnaast worden de data die verzamelend worden ook gebruikt voor het wetenschappelijke onderzoeksproject APOLO (Adolescenten en hun Persoonlijkheidsontwikkeling, een Longitudinaal Onderzoek; https://​www.​uu.​nl/​onderzoek/​apolo). Het doel van dit onderzoek is om de persoonlijkheidsontwikkeling van kwetsbare jongeren in de zorg langere tijd te volgen. Specifieker: de data die worden verzameld zullen gebruikt worden om op groepsniveau inzicht te krijgen in de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek en in de onderlinge relaties tussen de verschillende persoons- en omgevingskenmerken die deze ontwikkeling sturen. Op deze wijze hopen we in de toekomst bij te kunnen dragen aan de preventie en vroegtijdige detectie van en interventie voor persoonlijkheidsproblemen bij jongeren.

Onze productaanbevelingen

BSL Psychologie Totaal

Met BSL Psychologie Totaal blijf je als professional steeds op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen binnen jouw vak. Met het online abonnement heb je toegang tot een groot aantal boeken, protocollen, vaktijdschriften en e-learnings op het gebied van psychologie en psychiatrie. Zo kun je op je gemak en wanneer het jou het beste uitkomt verdiepen in jouw vakgebied.

BSL Academy mbo Verzorging en Verpleegkunde

Kind en Adolescent

In Kind en Adolescent vindt u actuele Nederlandstalige wetenschappelijke publicaties die relevant zijn voor de pedagogische, psychiatrische of psychologische praktijk rondom kinderen en jeugdigen. Ontwikkeling, opvoeding en hulpverlening worden vanuit verschillende invalshoeken belicht. 

Literatuur
Over dit artikel

Andere artikelen Uitgave 1/2020

Kind en adolescent 1/2020 Naar de uitgave