Een vernieuwende blik op persoonlijkheidsproblematiek bij jongeren: van traditionele hokjes naar dimensioneel denken

De term ‘persoonlijkheidsstoornis’ is een ingewikkelde – en door velen als stigmatiserend ervaren – term. Hij kan de indruk wekken dat degene die iemand is of altijd is geweest in zichzelf een psychische stoornis is (‘who you are and always have been, is itself a mental disorder’; Widiger en Mullins-Sweatt 2009, p. 203). Dit komt voornamelijk omdat de kenmerken van veel categoriale persoonlijkheidsstoornissen naar sociaal niet-geaccepteerd gedrag verwijzen (zoals ijdelheid, onverantwoordelijkheid, afgunst, overmatig verleidelijk gedrag, gierigheid et cetera). Het vroegtijdig onderkennen van persoonlijkheidsstoornissen is mede hierdoor problematisch voor veel clinici, wat ertoe kan leiden dat kwetsbare kinderen en jongeren niet op tijd de juiste hulp krijgen. In de zoektocht naar het vaststellen van persoonlijkheidsproblematiek is een categoriaal versus een dimensioneel perspectief op deze problematiek een centrale focus geweest. Hoewel er spanning blijft bestaan tussen deze twee benaderingen is de betere validiteit en klinische bruikbaarheid van een dimensioneel perspectief veelvuldig empirisch aangetoond (Reardon et al. 2018; Hopwood et al. 2018). In dit artikel bieden wij een overzicht van enkele van de invloedrijkste artikelen op het gebied van de dimensionele en ontwikkelingsgerichte benadering van persoonlijkheidsproblematiek. Het is niet de bedoeling om een systematische review van alle literatuur te bieden, maar om een overzicht te geven van de mogelijkheden en beperkingen van vroegsignalering en diagnostiek van persoonlijkheidsproblematiek bij kinderen en jongeren. Ten eerste zullen we stilstaan bij de beperkingen van de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM‑5 en de waarde van een dimensionele benadering van persoonlijkheidsproblematiek. Vervolgens zullen we een overzicht geven van bekende factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van persoonlijkheidsproblematiek vanuit een ontwikkelingspsychologisch perspectief. Voorts presenteren we een integratief model, waarin de persoonlijkheid wordt beschreven als bestaande uit drie van elkaar te onderscheiden lagen en de interactie daartussen (McAdams 2013). Ten slotte presenteren we praktische handvatten voor vroegdiagnostiek van persoonlijkheidsproblematiek en sluiten we af met een aantal concrete richtlijnen voor vroegsignalering. Om verwarring te voorkomen is het op deze plaats van belang om te vermelden dat we in het vervolg zullen spreken over de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen als we refereren aan de classificatie volgens DSM‑5 (deel II), terwijl we zullen spreken van persoonlijkheidsproblematiek als we refereren aan een ontwikkelingsgerichte, dimensionele benadering.

Persoonlijkheidsstoornissen, zoals geclassificeerd in de DSM‑5, komen veel voor bij kinderen en jongeren. De prevalentie is gelijk aan die bij volwassenen (Cohen et al. 2005; Shiner en Tackett 2014). Bij 14-jarigen wordt een puntprevalentie (het voorkomen op een bepaald moment) in de algemene bevolking van 15 % gerapporteerd, bij 16-jarigen 13 %, bij 22-jarigen 14 % en bij 33-jarigen 13 % (Johnson et al. 2008). Dit betekent dat grofweg zeven op de honderd jongeren zou voldoen aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis. De hoogte van deze prevalentiecijfers hangt sterk af van de wijze waarop persoonlijkheidsstoornissen in kaart worden gebracht en kan een overschatting zijn van de werkelijke prevalentie (Eaton en Greene 2018; Paris 2010). Echter, ook al zou de prevalentie in werkelijkheid de helft zijn van deze gerapporteerde cijfers, dan nog is het een groot probleem, waarvoor vroegtijdige signalering en behandeling van evident belang zijn, gezien de ernstige gevolgen die persoonlijkheidsproblematiek kan hebben.

Alle persoonlijkheidsstoornissen – behalve de antisociale-persoonlijkheidsstoornis – kunnen volgens de DSM‑5 worden geclassificeerd vóór het achttiende levensjaar ‘in die relatief weinig voorkomende gevallen waarin de specifieke maladaptieve persoonlijkheidstrekken van de betrokkene op een breed terrein van situaties blijvend aanwezig zijn en het onwaarschijnlijk is dat ze zich beperken tot een specifieke ontwikkelingsfase of alleen een uiting zijn van een andere psychische stoornis’ (American Psychiatric Association (APA) 2013, p. 647). De kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis – maladaptieve patronen in gedachten, gevoelens, impulscontrole en interpersoonlijk functioneren – dienen bij kinderen en jongeren dan minimaal één jaar aanwezig te zijn (APA 2013). Clinici blijken zeer terughoudend te zijn met het classificeren van persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen en jongeren (Conway et al. 2017b; Laurenssen et al. 2013). Dit is enerzijds ook verstandig; overdiagnostiek, stigmatisering en onnodige bezorgdheid zijn reële risico’s. Bovendien blijken persoonlijkheidsstoornissen zoals geclassificeerd in DSM‑5 weinig bruikbaar voor indicatiestelling in de klinische praktijk (Hopwood et al. 2018) en zouden om deze reden ook niet bepalend moeten zijn bij de indicatie voor gepaste zorg (Van Os 2014). Anderzijds gaat persoonlijkheidsproblematiek – ook op jonge leeftijd al – gepaard met veel lijdensdruk, comorbiditeit, interpersoonlijk en sociaal-maatschappelijk disfunctioneren, risicovol gedrag en hoge maatschappelijke kosten (Johnson et al. 1999; Feenstra et al. 2012). Bovendien is bekend dat vroegtijdige interventie de prognose kan verbeteren (Chanen en McCutcheon 2013). Dit zijn belangrijke argumenten om persoonlijkheidsproblematiek wél op jonge leeftijd te onderkennen en te classificeren. Wij pleiten in deze bijdrage voor een ontwikkelingsgericht, dimensioneel en persoonlijk perspectief op persoonlijkheidsproblematiek met oog voor de context en het levensverhaal van de jongere. Op deze manier kan op een genuanceerde en verantwoorde wijze een bijdrage op maat worden geleverd aan vroegtijdige signalering van persoonlijkheidsproblemen.

Met de erkenning dat persoonlijkheidsproblematiek niet de novo ontstaat op het moment dat een jongere achttien jaar wordt, is er in wetenschap en praktijk in toenemende mate aandacht voor de ontwikkelingspaden naar persoonlijkheidspathologie. Er kunnen twee takken van onderzoek naar deze ontwikkelingspaden worden onderscheiden: de eerste, en grootste, tak richt zich primair op kindkenmerken die een voorloper kunnen zijn van een categoriale persoonlijkheidsstoornis in de late adolescentie en volwassenheid (bijv. Bernstein et al. 1996; Chanen en Kaess 2012). De tweede tak wordt gekenmerkt door een ontwikkelingspsychologische benadering die inherent meer nadruk legt op ontwikkelingspaden naar persoonlijkheidsproblematiek. Hierbij worden categoriale stoornissen buiten beschouwing gelaten, maar wordt gefocust op dimensies van gedrag en eigenschappen en op de mate waarin deze leeftijdsadequaat zijn in het licht van een normatieve of gezonde persoonlijkheidsontwikkeling (zie bijvoorbeeld Sroufe et al. 2005). Een afwijkende persoonlijkheidsontwikkeling zou in dit geval een voorloper of uiting kunnen zijn van persoonlijkheidsproblematiek. Wij richten ons in dit artikel niet op de eerste maar op de tweede tak van onderzoek. Echter, wij zullen af en toe onderzoek uit de eerste tak citeren waar onderzoek in de tweede tak ontbreekt om te onderbouwen waarom het overwegen van bepaalde factoren belangrijk is voor het begrijpen van persoonlijkheidsproblematiek vanuit een dimensioneel en ontwikkelingsgericht perspectief. Centraal bij deze ontwikkelingspsychologische benadering staat het idee dat persoonlijkheidsproblematiek ontstaat uit persoonskenmerken, omgevingsfactoren en de interactie hiertussen (Beauchaine et al. 2009). We zullen een overzicht geven van de persoonskenmerken en omgevingsfactoren die hierbij een rol spelen en hoe de interactie hiertussen kan leiden tot ernstig disfunctioneren.

De kernvraag van persoonlijkheidsontwikkeling, die we op basis van de hierboven beschreven processen begrijpen als een complexe interactie tussen persoons- en omgevingskenmerken, is ‘Hoe worden we wie we zijn?’ (McAdams et al. 2018). Hierbij refereert ‘wie we zijn’ aan onze persoonlijkheid, dat wat ons als persoon anders maakt dan anderen om ons heen. ‘Hoe worden we’ refereert aan de ontwikkeling van deze kenmerkende karakteristieken. Als er sprake is van een problematische persoonlijkheidsontwikkeling is het essentieel om te begrijpen welke factoren bij individuen een belangrijke rol hebben gespeeld om persoonlijkheidsproblematiek op maat te kunnen behandelen. Individueel diagnostisch onderzoek zou deze focus moeten hebben: het begrijpen van de ontwikkeling van een jongere, en op basis van dit begrip tot een passende diagnose en indicatie voor behandeling komen. Dit sluit aan bij een dimensionele, persoonlijke en geïntegreerde visie op persoonlijkheidsproblematiek.

Om persoonlijkheidsproblematiek vanuit deze visie te kunnen benaderen, is een goed onderbouwd theoretisch model nodig, waarin de algemene persoonlijkheidsontwikkeling vanuit een dimensioneel en geïntegreerd kader wordt beschreven. Een dergelijk model, dat kennis vanuit het brede wetenschappelijke veld van de ontwikkelingspsychologie ten aanzien van persoons- en omgevingskenmerken integreert, is beschreven door Dan McAdams (McAdams 2013; McAdams en Pals 2006). In dit model wordt de persoonlijkheid gedefinieerd als het geheel van iemands disposities, karakteristieke adaptaties en narratieve identiteit. Disposities, oftewel persoonlijkheidstrekken, refereren aan brede dimensies van persoonskenmerken – de ‘Big Five’ of de maladaptieve varianten daarvan, zoals beschreven in het AMPD van de DSM‑5 – waarop iemand gedurende diens ontwikkeling een relatief stabiele positie inneemt ten opzichte van anderen (McCrae en Costa 1997). Deze specifieke positie beschrijft hoe iemand zich los van een bepaalde context over het algemeen gedraagt en voelt, en hoe iemand denkt (De Raad 2000). Karakteristieke adaptaties refereren aan manieren waarop iemand zijn gedrag, gevoel en gedachten aanpast aan de eisen van de omgeving. Voorbeelden hiervan zijn mentale representaties van het zelf en anderen, de houding in sociale contacten en doelen (McAdams en Pals 2006). De narratieve identiteit ten slotte, is iemands persoonlijke en zich voortdurend ontwikkelende levensverhaal dat betekenis verleent aan het verleden, een doel verleent aan het heden en grond biedt voor een verwachting voor de toekomst. Om een persoon en diens ontwikkeling in zijn geheel te begrijpen, is het belangrijk om te weten hoe deze dimensies van de persoonlijkheid zich ontwikkelen en – gedurende de ontwikkeling – met elkaar interacteren (McAdams en Pals 2006). Deze interacterende persoons- en omgevingskenmerken zijn reeds uitgebreid beschreven en wijzen erop dat persoonlijkheidsproblematiek het gevolg is van een maladaptieve persoonlijkheidsontwikkeling (Chanen en Thompson 2018). De narratieve identiteit als onderdeel van de persoonlijkheid is een belangrijke toevoeging aan dit model. Hieronder zullen we dit verder toelichten.

Inherent aan de persoonlijkheidsontwikkeling is de ontwikkeling van het zelf, van een identiteit. Al van jongs af aan leert een kind, met name in een sociale context, over zichzelf, over anderen en over hoe het situaties in relatie tot zichzelf kan interpreteren (Fivush et al. 2006). Tijdens de vroege adolescentie ontwikkelen zich de cognitieve capaciteiten en (sociale) motivatie om een coherent en integratief beeld van het zelf te construeren (Habermas en Bluck 2000). Hiermee begint de constructie van de narratieve identiteit, een doorlopend reflectief verhaal dat ervaringen en gebeurtenissen in het verleden integreert en relateert aan het zelf in het heden en de toekomst (Habermas en Bluck 2000; McAdams en Pals 2006). Dit persoonlijke verhaal verleent betekenis aan ervaringen, stuurt gedrag en geeft een idee van coherentie en consistentie van het zelf door de tijd heen (McLean et al. 2010). Met name wanneer iemand heftige ervaringen of negatieve gebeurtenissen meemaakt, is het van belang dat iemand in staat is hieraan op een adaptieve manier betekenis te verlenen (McAdams en McLean 2013). Uit onderzoek blijkt dat de inhoud van het persoonlijke narratief gerelateerd is aan het zelffunctioneren en het welzijn (Adler et al. 2016; McLean et al. 2010). Gebrek aan coherentie in het narratief hangt samen met problemen in het persoonlijkheidsfunctioneren, en er is een duidelijk verschil tussen gerichtheid op thema’s van autonomie en verbondenheid in het narratief van gezonde volwassenen ten opzichte van het narratief van volwassenen met persoonlijkheidsproblematiek (Adler et al. 2012). Succesvolle behandeling van persoonlijkheidsproblematiek kan resulteren in adaptieve veranderingen in de narratieve identiteit, die gerelateerd zijn aan een verbetering van de mentale gezondheid (Adler et al. 2013; Adler et al. 2007).

Er is beperkt wetenschappelijk onderzoek naar de interacties tussen persoonlijkheidstrekken, adaptaties en de narratieve identiteit. Er is een studie gedaan waaruit bleek dat mensen die emotioneel instabiel waren (hoge scores op neuroticisme of negatieve affectiviteit) consistent levensverhalen vertelden met een negatievere emotionele toon dan anderen (McAdams et al. 2004). Ook weten we dat ouders een belangrijke rol spelen in hoe kinderen vertellen over hun leven en zichzelf en dat deze co-constructie van verhalen over het zelf gerelateerd is aan welzijn en identiteitsontwikkeling (Habermas et al. 2010; Fivush et al. 2010).

Het dimensionele en integratieve model (McAdams 2013), met als achtergrond het uitgebreide onderzoek naar (interacties tussen) kenmerken uit de afzonderlijke lagen, biedt een basis voor het op een respectvolle, persoonlijke en dimensionele manier begrijpen van de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek. De componenten van dit model bieden handvatten voor het detecteren van waar en hoe – mogelijk al op jonge leeftijd – een adaptief verloop van de persoonlijkheidsontwikkeling wordt verhinderd.

Hoewel in de klinische praktijk de categoriale benadering nog leidend is en er weerstand bestaat tegen een dimensionele benadering (Craddock en Mynors-Wallis 2014), kunnen we niet langer de illusie in stand houden dat persoonlijkheidsproblematiek op basis van een aantal kenmerken in separate categorieën kan worden ingedeeld. Het doordringen van het dimensionele perspectief op persoonlijkheidsproblematiek in classificatiesystemen DSM‑5 en ICD-11 onderstreept eens te meer de noodzaak tot perspectiefverandering in de klinische praktijk, met name ten aanzien van diagnostiek en indicatiestelling. Een ontwikkelingsgericht perspectief, zoals hierboven beschreven, geeft aanknopingspunten voor dimensionele diagnostiek van symptomen, persoonlijkheidstrekken en persoonlijkheidsfunctioneren in relatie tot het levensverhaal en de context van de jongere. Hierbij is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de bron van informatie (de jongere zelf, een ouder of verzorger) en de gebruikte methode (bijvoorbeeld een vragenlijst, een interview of indirecte methoden).

Het vroegdetectieproject binnen Reinier van Arkel, in samenwerking met Vincent van Gogh en de Universiteit Utrecht, is gebaseerd op een dergelijk multiconceptueel (persoonlijkheidstrekken, persoonlijkheidsfunctioneren, het levensverhaal), multimethodisch en multi-informanten-kader, zoals voorgeschreven in internationale richtlijnen (Bornstein 2017; Reardon et al. 2018; Shiner en Allen 2013; Widiger en Samuel 2005). In dit project screenen we jongeren en vragen we ouders naar hun perspectief op de jongere. We gebruiken hiervoor zelfrapportagevragenlijsten, beoordeling van een vignet en een semigestructureerd interview. Op deze manier ontstaat een matrix van domeinen, informanten en methoden, welke deels is weergegeven in fig. 1 (mede gebaseerd op Hopwood en Bornstein (2014) en Berghuis (2018)). In fig. 1 is weergegeven hoe we zicht krijgen op extreme scores (+2SD) op pathologische persoonlijkheidstrekken (PID‑5, Koster et al. 2019b; Krueger et al. 2012; Maples et al. 2015), hechtingsproblemen (onveilige stijl op RQ, Bartholomew en Horowitz 1991) en ervaren problemen in het zelf- en interpersoonlijk functioneren (LoPFS, Bach en Hutsebaut 2018; IIP-32; Alden et al. 1990; Vanheule et al. 2006) waar kenmerken van een achterblijvende identiteitsontwikkeling onderdeel van zijn (Keerpunt-interview, McLean en Breen 2009; McLean en Pratt 2006). Tevens worden er suggesties gedaan voor enkele instrumenten die beschikbaar en bruikbaar zijn voor verder onderkennend dan wel verdiepend of verbredend psychodiagnostisch onderzoek. Naast deze persoonskenmerken brengen we relevante omgevingskenmerken in kaart, zoals ervaren ingrijpende (traumatische) levensgebeurtenissen en ervaren steun en conflict in nabije relaties (NRI, Furman en Buhrmester 2009; Van Aken en Hessels 2012). Ook vragen we naar het adaptief doorlopen van ontwikkelingstaken naar tevredenheid met het leven (SWLS, Desmyter 2013; Spanjaard en Slot 2015). Ouders rapporteren eveneens over de relatie met hun kind en het doorlopen van ontwikkelingstaken. Deze omgevingskenmerken en ontwikkelingstaken kunnen zoals beschreven een grote invloed hebben op de persoonlijkheidsontwikkeling, maar zijn niet opgenomen in fig. 1, waarin de domeinen vooral een weergave zijn van het huidige functioneren. In de bijgevoegde beslisboom (fig. 2) is weergegeven op basis van welke informatie en overwegingen een psychodiagnostisch onderzoek naar de persoonlijkheid vormgegeven kan worden.

De resultaten van deze screening bieden een integratief en ontwikkelingsgericht beeld van de risicofactoren en sterke kanten van een jongere die predisponeren tot, dan wel beschermen tegen, het ontwikkelen van persoonlijkheidsproblematiek en psychopathologie in bredere zin. We koppelen deze screeningsresultaten individueel terug naar de jongere en in sommige gevallen diens ouder(s). Jongeren ervaren deze uitleg van hun persoonlijkheidsontwikkeling en -functioneren in de terugkoppeling als een respectvolle en persoonlijke beeldvorming en hebben minder het gevoel dat ze in een hokje worden geplaatst. Daarnaast worden de data die verzamelend worden ook gebruikt voor het wetenschappelijke onderzoeksproject APOLO (Adolescenten en hun Persoonlijkheidsontwikkeling, een Longitudinaal Onderzoek; https://​www.​uu.​nl/​onderzoek/​apolo). Het doel van dit onderzoek is om de persoonlijkheidsontwikkeling van kwetsbare jongeren in de zorg langere tijd te volgen. Specifieker: de data die worden verzameld zullen gebruikt worden om op groepsniveau inzicht te krijgen in de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek en in de onderlinge relaties tussen de verschillende persoons- en omgevingskenmerken die deze ontwikkeling sturen. Op deze wijze hopen we in de toekomst bij te kunnen dragen aan de preventie en vroegtijdige detectie van en interventie voor persoonlijkheidsproblemen bij jongeren.