Een oud mesje in een nieuw jasje

Het uitvoeren van kleine, chirurgische verrichtingen is voor veel huisartsen een welkome handeling tijdens de dagelijkse spreekuurcontacten met patiënten. De chirurgische excisie of diathermische verwijdering van (benigne) huidafwijkingen is een veel voorkomende ingreep. Nadat de techniek van de shave excisie – de kaasschaafmethode of huidschaaftechniek - in de eerste editie van het NHG- handboek Verrichtingen in de huisartsenpraktijk 1 beschreven stond, begon huisarts Rob Sijbers met deze techniek. De voordelen werden hem direct duidelijk. In dit artikel beschrijft hij de shave-techniek, de uitvoering ervan en geeft hij enkele praktische adviezen voor in de praktijk. Zoals de naam kaasschaafmethode of huidschaaftechniek al doet vermoeden, wordt met behulp van een gesteriliseerd klassiek of commercieel verkrijgbaar shavemesje al schavend een min of meer exofytisch groeiende huidafwijking verwijderd. Deze techniek heeft meerdere voordelen voor de algemene huisartsenpraktijk; het is een eenvoudige snelle techniek met fraai cosmetisch resultaat, de huisarts gebruikt minder chirurgische instrumenten en atraumatisch hechtmateriaal.

In principe kunnen alle min of meer exofytisch groeiende huidtumoren worden verwijderd en opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Het zijn voornamelijk benigne huidafwijkingen, maar ook enkele maligne huidtumoren kunnen met deze techniek verwijderd worden. Voorbeelden zijn de naevus naevocellularis dermalis, verruca seborrhoica, rhinophyma, granuloma teleangiectaticum, papilloom en keratoacanthoom. Voor de diagnose van een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom kan deze techniek ook gebruikt worden, maar voor de definitieve behandeling is er geen plaats voor de shave excisie. Voor diagnostiek en behandeling van het maligne melanoom is toepassing van deze techniek2 ongeschikt. De shave excisie heeft de chirurgische excisie voor de genoemde indicaties in onze praktijk praktisch volledig verdrongen.

Na desinfectie en aftekenen van de tumor volgt lokaalanesthesie met een gebruikelijk anestheticum uit de huisartsenpraktijk, bijvoorbeeld Lidocaine HCl 20 mg/ml. Het is voldoende een klein depot onder de tumor te injecteren en een beperkte veldblokkade tot een marge van enkele millimeters rondom de tumor is voldoende. Te veel anestheticum geeft mogelijk problemen (zie kader punt .3). Na de lokaalanesthesie wordt met een van tevoren gesteriliseerd scheermesje of inmiddels commercieel verkrijgbaar shaveblad al schavend de huidafwijking verwijderd. Laat hierbij het mes het werk doen. Niet duwen maar met een continue, prosupinerende beweging de afwijking met het meenemen van een flinterdunne huidmarge verwijderen. Zo nodig vindt (chemische) coagulatie plaats. 1, 2

Deze techniek heeft meerdere voordelen boven de klassieke chirurgische excisie. Voor de patiënt is dat het fraai cosmetisch resultaat met de minimale tot geen littekenvorming een groot voordeel. De techniek is juist hierdoor ook geschikt voor toepassing in het gelaat. Voor de huisarts betekent het naast tijdbesparing ook een kostenbesparing; het is een eenvoudige, vlotte procedure. Er wordt geen chirurgisch instrumentarium gebruikt dat dan ook weer huishoudelijk gereinigd en gesteriliseerd moet worden, en er wordt geen atraumatisch hechtmateriaal gebruikt. Een nadeel is dat de shave excisie niet toepasbaar is bij zeer vlakke huidafwijkingen en maligne huidtumoren. Daarnaast is er enige kans op littekenhypertrofie.

Nadat de huisartsen in onze praktijk gewend waren aan deze techniek hebben ze een eerste onderzoek uitgevoerd met beschrijving van de definitieve pathologisch anatomische uitslag en complicatieregistratie. Van deze eerste 50 uitgevoerde shave excisies zijn er 8 complicaties geregistreerd bestaande uit: 2 keer re-excisie, drie keer littekenhypertrofie, drie keer nabloedinkje. In absolute zin en procentueel gezien (16 prostijgen van de leercurve en het vaak toepassen, komen deze complicaties nu nauwelijks meer voor. Nieuw onderzoek zou moeten plaatsvinden om dit te kunnen bevestigen. In de beperkt beschikbare internationale literatuur heb ik, behoudens beschrijving van de techniek nog geen complicatieregistratie kunnen vinden.

Uit de pathologisch anatomische uitslag kwam het vaakst een verruca seborrhoicum (26 procent) of een intradermale of samengestelde naevus naevocellularis (34 procent). Eenmaal betrof het een niet radicaal verwijderde basaalcel carcinoom (2 procent).

Dit artikel maakt duidelijk dat veel voorkomende huidafwijkingen, die mogelijk anders met de klassieke chirurgische excisie verwijderd zouden zijn, met de shave-techniek te behandelen zijn ook voor de wat minder gebruikelijke locaties, zoals het gelaat. Zoals elke nieuwe techniek die aangeleerd wordt, kunnen er in het begin complicaties voorkomen, zoals lokale infectie, nabloeding, littekenhypertrofie tot keloïdvorming en noodzaak tot re-excisie. Met het stijgen van de leercurve neemt de incidentie hiervan snel af.

Uit veel definitieve, pathologisch-anatomische uitslagen kwam een verruca seborrhoicum. De vraag dringt zich op of deze vaak zeer oppervlakkige huidafwijking niet op een non-invasieve of conventionele manier verwijderd had kunnen worden, zoals na stikstofapplicatie, krabbend met een chirurgisch mesje of curette. Echter, wij hadden destijds nog niet de beschikking over een dermatoscoop om de diagnose waarschijnlijker te maken en soms leek de afwijking dieper te liggen waardoor de shave techniek de voorkeur kreeg.