Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

01-07-2016 | Uitgave 4/2016

Praktische Huisartsgeneeskunde 4/2016

Een oud mesje in een nieuw jasje

De shave excisie techniek

Tijdschrift:
Praktische Huisartsgeneeskunde > Uitgave 4/2016
Auteur:
Rob Sijbers
Belangrijke opmerkingen
Auteur
Huisarts Rob Sijbers
Meer lezen
NHG- handboek Verrichtingen in de huisartsenpraktijk

Inleiding

Het uitvoeren van kleine, chirurgische verrichtingen is voor veel huisartsen een welkome handeling tijdens de dagelijkse spreekuurcontacten met patiënten. De chirurgische excisie of diathermische verwijdering van (benigne) huidafwijkingen is een veel voorkomende ingreep. Nadat de techniek van de shave excisie – de kaasschaafmethode of huidschaaftechniek - in de eerste editie van het NHG- handboek Verrichtingen in de huisartsenpraktijk 1 beschreven stond, begon huisarts Rob Sijbers met deze techniek. De voordelen werden hem direct duidelijk. In dit artikel beschrijft hij de shave-techniek, de uitvoering ervan en geeft hij enkele praktische adviezen voor in de praktijk. Zoals de naam kaasschaafmethode of huidschaaftechniek al doet vermoeden, wordt met behulp van een gesteriliseerd klassiek of commercieel verkrijgbaar shavemesje al schavend een min of meer exofytisch groeiende huidafwijking verwijderd. Deze techniek heeft meerdere voordelen voor de algemene huisartsenpraktijk; het is een eenvoudige snelle techniek met fraai cosmetisch resultaat, de huisarts gebruikt minder chirurgische instrumenten en atraumatisch hechtmateriaal.

Welke tumoren kunnen worden verwijderd?

In principe kunnen alle min of meer exofytisch groeiende huidtumoren worden verwijderd en opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Het zijn voornamelijk benigne huidafwijkingen, maar ook enkele maligne huidtumoren kunnen met deze techniek verwijderd worden. Voorbeelden zijn de naevus naevocellularis dermalis, verruca seborrhoica, rhinophyma, granuloma teleangiectaticum, papilloom en keratoacanthoom. Voor de diagnose van een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom kan deze techniek ook gebruikt worden, maar voor de definitieve behandeling is er geen plaats voor de shave excisie. Voor diagnostiek en behandeling van het maligne melanoom is toepassing van deze techniek 2 ongeschikt. De shave excisie heeft de chirurgische excisie voor de genoemde indicaties in onze praktijk praktisch volledig verdrongen.

Welke handelingen moeten verricht worden?

Na desinfectie en aftekenen van de tumor volgt lokaalanesthesie met een gebruikelijk anestheticum uit de huisartsenpraktijk, bijvoorbeeld Lidocaine HCl 20 mg/ml. Het is voldoende een klein depot onder de tumor te injecteren en een beperkte veldblokkade tot een marge van enkele millimeters rondom de tumor is voldoende. Te veel anestheticum geeft mogelijk problemen (zie kader punt .3). Na de lokaalanesthesie wordt met een van tevoren gesteriliseerd scheermesje of inmiddels commercieel verkrijgbaar shaveblad al schavend de huidafwijking verwijderd. Laat hierbij het mes het werk doen. Niet duwen maar met een continue, prosupinerende beweging de afwijking met het meenemen van een flinterdunne huidmarge verwijderen. Zo nodig vindt (chemische) coagulatie plaats. 1, 2
Praktische adviezen
1.
Gebruik een (per stuk) gesteriliseerd scheermesje verkrijgbaar bij de drogisterij. Tegenwoordig is via de medische groothandels een professionelere versie te koop die veel prettiger hanteerbaar is, het geeft van zichzelf al voldoende houvast.
 
2.
Voordat lokaal anesthesie toegepast wordt, moet eerst de tumor afgetekend worden. Na infiltratie van het anestheticum kan namelijk de contour van de afwijking vervagen, waardoor het gevaar bestaat dat de afwijking niet in toto verwijderd wordt.
 
3.
Ook het hoog opspuiten van de huidafwijking kan het beoordelen van de diepte van de shave excisie nadelig beïnvloeden. De excisie moet namelijk beperkt blijven tot het stratum papillare, er mag geen vetweefsel te zien zijn.
 
4.
Elk preparaat opsturen voor histopathologisch onderzoek. Vermeld op het pathologisch- anatomisch formulier dat het om een shave excisie gaat. Wijs de patiënt op zijn eigen risico, omdat het hier om ziekenhuiskosten gaat.
 
5.
Het wondbed kan profuus doorbloeden. Als haemostase kan Ferrichloride oplossing 75% gebruikt worden, in zeepvorm bekend als Aleum-scheerzeep. Drenk een wattenstaafje in Ferrichloride en rol het over het wondbed heen en weer. Voor Ferrichloride oplossing is een bereidingsvoorschrift voor de apotheker nodig omdat het zwavelzuur en nitrietzuur bevat. Ook is de toepassing van elke, andere topicale anticoagulantia mogelijk, zoals aluminium chloride of een algiaat.
 
6.
Instrueer de patiënt. Vooral als de excisie per abuis toch te diep is uitgevoerd, bestaat de kans op littekenhypertrofie, dan moet de patiënt weer naar het spreekuur komen voor overleg met de dermatoloog over het eventueel appliceren van corticosteroïdcreme of intralesionaal spuiten van een druppel Triamcinolonacetonide 10 mg/ml (maximaal 1mg= 0,1 ml vanwege het risico op cutane atrofie).
 
7.
Een vochtig wondmilieu bevordert de wondgenezing, re-epithelisatie. Dit kan met een vochtig wonddekverband, een plakje Duoderm of zalfgaasverband.
 

Wat zijn de voordelen?

Deze techniek heeft meerdere voordelen boven de klassieke chirurgische excisie. Voor de patiënt is dat het fraai cosmetisch resultaat met de minimale tot geen littekenvorming een groot voordeel. De techniek is juist hierdoor ook geschikt voor toepassing in het gelaat. Voor de huisarts betekent het naast tijdbesparing ook een kostenbesparing; het is een eenvoudige, vlotte procedure. Er wordt geen chirurgisch instrumentarium gebruikt dat dan ook weer huishoudelijk gereinigd en gesteriliseerd moet worden, en er wordt geen atraumatisch hechtmateriaal gebruikt. Een nadeel is dat de shave excisie niet toepasbaar is bij zeer vlakke huidafwijkingen en maligne huidtumoren. Daarnaast is er enige kans op littekenhypertrofie.

Wat kwam er uit een eerste onderzoek?

Nadat de huisartsen in onze praktijk gewend waren aan deze techniek hebben ze een eerste onderzoek uitgevoerd met beschrijving van de definitieve pathologisch anatomische uitslag en complicatieregistratie. Van deze eerste 50 uitgevoerde shave excisies zijn er 8 complicaties geregistreerd bestaande uit: 2 keer re-excisie, drie keer littekenhypertrofie, drie keer nabloedinkje. In absolute zin en procentueel gezien (16 prostijgen van de leercurve en het vaak toepassen, komen deze complicaties nu nauwelijks meer voor. Nieuw onderzoek zou moeten plaatsvinden om dit te kunnen bevestigen. In de beperkt beschikbare internationale literatuur heb ik, behoudens beschrijving van de techniek nog geen complicatieregistratie kunnen vinden.
Uit de pathologisch anatomische uitslag kwam het vaakst een verruca seborrhoicum (26 procent) of een intradermale of samengestelde naevus naevocellularis (34 procent). Eenmaal betrof het een niet radicaal verwijderde basaalcel carcinoom (2 procent).

Kunnen er complicaties ontstaan?

Dit artikel maakt duidelijk dat veel voorkomende huidafwijkingen, die mogelijk anders met de klassieke chirurgische excisie verwijderd zouden zijn, met de shave-techniek te behandelen zijn ook voor de wat minder gebruikelijke locaties, zoals het gelaat. Zoals elke nieuwe techniek die aangeleerd wordt, kunnen er in het begin complicaties voorkomen, zoals lokale infectie, nabloeding, littekenhypertrofie tot keloïdvorming en noodzaak tot re-excisie. Met het stijgen van de leercurve neemt de incidentie hiervan snel af.
Uit veel definitieve, pathologisch-anatomische uitslagen kwam een verruca seborrhoicum. De vraag dringt zich op of deze vaak zeer oppervlakkige huidafwijking niet op een non-invasieve of conventionele manier verwijderd had kunnen worden, zoals na stikstofapplicatie, krabbend met een chirurgisch mesje of curette. Echter, wij hadden destijds nog niet de beschikking over een dermatoscoop om de diagnose waarschijnlijker te maken en soms leek de afwijking dieper te liggen waardoor de shave techniek de voorkeur kreeg.
Take home message
  • Pas de shave excisie vooral toe bij benigne huidafwijkingen, al is de techniek ook bij enkele maligne huidtumoren te gebruiken.
  • Wees vooral in het begin alert op complicaties zoals lokale infectie, nabloeding, littekenhypertrofie tot keloïdvorming.
  • Wijs de patiënt op het eigen risico als het weefsel naar een patholoog-anatoom worden gestuurd.
  • Bedenk dat deze techniek slechts een minimale voorbereiding vereist en kostenbesparend is.
  • Leg de patiënt uit dat de belasting voor hem minimaal is.

Onze productaanbevelingen

Proefabonnement BSL Huisarts Totaal

Met BSL Huisarts Totaal bouwt u efficiënt aan uw vakkennis. U krijgt digitale toegang tot boeken, veelgestelde vragen, casuïstiek en zes vaktijdschriften voor huisartsen. Met het proefabonnement krijgt u toegang tot: één geaccrediteerde web-tv en tien interessante boektitels. 


BSL Huisarts Totaal 1 maand gratis:  € 0,-

Literatuur
Over dit artikel

Andere artikelen Uitgave 4/2016

Praktische Huisartsgeneeskunde 4/2016 Naar de uitgave

News

News