Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Urologie 1/2021

Open Access 13-05-2020 | Case Report

Een onbekende procedure: double-barreled wet colostomy

Auteurs: drs. Hilin Yildirim, prof. dr. Pieter J. Tanis, dr. Theo M. de Reijke, prof. dr. Harrie P. Beerlage, dr. Roel Hompes, dr. Jorg R. Oddens

Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Urologie | Uitgave 1/2021

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
insite
ZOEKEN

Samenvatting

Een 62-jarige vrouw onderging een double barreled wet colostomy (DBWC) na een bekkenexenteratie. De DBWC is een relatief onbekende ingreep, waarbij een colostoma wordt aangelegd met twee openingen, waardoor urine en ontlasting via gescheiden compartimenten naar buiten worden geleid. Het doel van dit artikel is de DBWC te vergelijken met een gescheiden urostoma en colostoma aan de hand van een casus en een review van de beschikbare literatuur. Er werden drie retrospectieve studies gevonden die een DWBC vergeleken met een gescheiden uro- en colostoma, met in totaal 267 patiënten. Daaruit bleek geen verhoogde mortaliteit en morbiditeit bij een DBWC ten opzichte van een gescheiden urinestoma en colostoma. De conclusie luidt dat een DBWC kan worden overwogen na een bekkenexenteratie.

Introductie

Bij een totale exenteratie van het bekken, een radicale operatie waarbij alle organen in het bekken worden verwijderd, waaronder het rectum en de blaas, is het noodzakelijk een deviatie voor urine en ontlasting aan te leggen. Meestal wordt gekozen voor twee stoma’s: een urostoma (met behulp van een dunne- of dikkedarmsegment), en een eindstandig colostoma. Een alternatief is het dubbelloops uro-colostoma, ofwel het double barreled wet colostomy (DBWC). Dit is een colostoma met twee openingen, een voor urine en een voor ontlasting. Deze techniek is voor het eerst beschreven in 1989 door Carter et al. [1]. De urine en ontlasting worden via gescheiden compartimenten naar buiten geleid. Het colon wordt 15–20 centimeter proximaal van het blinde uiteinde als een dubbelloops stoma door de buikwand gebracht. De ureteren worden ingehecht op de blind eindigende stoma lis (fig. 1). De techniek is uitgebreid beschreven en geïllustreerd met een video door Bloemendaal et al. [2]. De DBWC is een nog vrij onbekende techniek. Op basis van een casus en de beschrijving van de beschikbare literatuur worden deze techniek en de rationale achter het gebruik ervan, in dit artikel nader toegelicht.

Casus

Bij een 62-jarige vrouw werd de indicatie voor een bekkenexenteratie gesteld in verband met een lokaal recidief carcinoom van het rectosigmoïd. In 2006 werd patiënte behandeld voor een dubbeltumor van sigmoïd en rectum. Er werd gestart met neoadjuvante chemotherapie. In deze periode werd vanwege ontstane darmobstructie een transversotomie aangelegd. Daarna werd een achterste exenteratie verricht waarbij en bloc het rectosigmoïd, de uterus en de adnexen werden verwijderd. Hierbij werd een colorectale anastomose gemaakt en tevens de transversotomie gesloten. PA-onderzoek toonde een ypT4N1 (1/21) M0 (R0) adenocarcinoom. In 2017 werd in verband met een geïsoleerd para-iliacaal recidief een laterale bekkenklierdissectie rechts verricht, waarbij 11 lymfeklieren werden verwijderd, met één metastase (adenocarcinoom van het colorectale type). In 2018 ontwikkelde de patiënte een longafwijking en een tweede lokaal recidief tussen de vaginatop en de blaasachterwand. Voor de longafwijking werd een diagnostische en mogelijk therapeutische wigexcisie van de linkeronderkwab (VATS-procedure) verricht, welke een metastase adenocarcinoom toonde. Na histologische bevestiging van het locoregionale recidief werd eerst chemoradiatie gegeven, wat leidde tot een partiële respons. Vervolgens werd een totale exenteratie voorgesteld. Vanwege de voorgeschiedenis met chemoradiatie en de daaruit voortvloeiende slechtere weefselkwaliteit, bestond een hoger risico op naadlekkage [3]. De volgende opties werden met de patiënt besproken: twee gescheiden stoma’s of een DBWC. Na beide opties overwogen te hebben, koos de patiënt voor een reconstructie door middel van een DBWC. Pathologisch onderzoek toonde een lokaal recidief met negatieve snijvlakken. Postoperatief ontwikkelde patiënte tijdelijk een paralytische ileus. Bij follow-up 1 jaar na de laatste ingreep is er geen aanwijzing voor oncologisch recidief. De urinewegen zijn slank, de GFR-waarde >90 ml/min/1,73 m2 (referentie >60 ml/min/1,73 m2). Er zijn geen urologische complicaties gerapporteerd.

Literatuurbespreking

De grootste serie patiënten met een DBWC wordt beschreven in een review van Gan et al., die met inclusie van 13 studies de resultaten bij totaal 350 patiënten beschrijven [4]. Als belangrijkste complicaties van de ingreep beschrijven zij elektrolytenstoornissen (0–33,3 % van de patiënten), pyelonefritis (0–13,4 % van de patiënten) en complicaties van de ureteranastomose door stenose (0–11,1 %) en lekkage (0–18,6 % van de patiënten). Er zijn drie retrospectieve studies die een DBWC vergelijken met een gescheiden uro- en colostoma [57]. Deze studies betroffen populaties met een uitgebreide voorgeschiedenis, waaronder in veel gevallen chemoradiatie. De operateur had veelal een voorkeur voor een DBWC op grond van het risico op darmnaadproblematiek bij verminderde weefselkwaliteit door eerdere chemoradiatie. Zie de beschrijving van de studies in tab. 1.
Tabel 1
Overzicht van resultaten van drie retrospectieve, niet-gerandomiseerde studies waarin double barreled wet colostomy vergeleken wordt met een urostoma en colostoma
 
Pavlov et al. [5]
Backes et al. [6]
Choksi et al. [7]
 
DBWC
n = 104 (57 %)
U + C
n = 77 (43 %)
p
DBWC
n = 12
(52 %)
U + C
n = 11
(48 %)
p
DBWC
n = 43
(81 %)
U + C
n = 10
(19 %)
p
preoperatieve radiotherapie
45
(43 %)
12
(16 %)
<0,0001
12
(100 %)
 11
(100 %)
 
33
(77 %)
6
(60 %)
0,43
mortaliteit
 3,8 %
10,3 %
0,128
operatietijd (min)
32a
64a
<0,001
610
702
 0,04
547
549
 0,86
opnameduur
(dgn)
13,1
18,1
<0,0001
 14,5
 20
 0,01
 14
 16,5
 0,86
30-dagenmorbiditeit
12
(11,5 %)
18 (23,4 %)
0,043
   
 33
(77 %)
6
(60 %)
0,43
urinelekkage
 1
(1 %)
 2 (3 %)
0,576
  0
(0 %)
  6
(55 %)
 0,005
8
(19 %)
3
(30 %)
0,42
pyelonefritis
 1
(1 %)
 2
(3 %)
0,576
 1
(8 %)
  3
(27 %)
0,32
1
(2 %)
1
(10 %)
0,34
darmfistels
 1
(1 %)
 5
(6,5 %)
0,085
   
13
(30 %)
1
(10 %)
0,26
ureterstenose
 1
(1 %)
 2
(3 %)
0,579
      
DBWC double barreled wet colostomy, U+C urostoma + colostoma, dgn dagen, min minuten.
a Tijd die nodig was voor de deviatie van urine en ontlasting
Pavlov et al. voerden een onderzoek uit onder 181 patiënten die werden geopereerd tussen 1994 en 2012 [5]. Er werd geen verschil gevonden in de 30-dagenmortaliteit in de DBWC-groep ten opzichte van de groep die gescheiden stoma’s kreeg (3,8 vs. 10,3 %; p = 0,1282). De gemiddelde opnameduur was significant korter in de DBWC-groep (13,1 vs. 18,1 dagen; p < 0,0001), en ook de 30-dagenmorbiditeit in die groep was significant lager (11,4 vs. 23,4 %; p = 0,0432). Subgroepanalyses toonden geen verschillen aan voor de kans op pyelonefritis, elektrolytstoornissen, urinelekkage, darmfisteling en ureteranastomoseproblemen.
Backes et al. includeerden 33 patiënten in een retrospectieve studie tussen 2000 en 2011 waarbij na exenteratie werd gekozen voor een DBWC of een gescheiden urostoma en colostoma [6]. In de resultatentabel staan echter slechts 23 patiënten beschreven. Alle patiënten hadden preoperatief radiotherapie ondergaan. De 30-dagenmortaliteit was 0 % in beide groepen. Net als in de studie van Pavlov et al. was in de DBWC-groep de opnameduur significant korter (14,5 vs. 26 dgn; p = 0,01). Tevens traden in die groep significant minder lekkages op van de ureteranastomosen (0 vs. 45,5 %; p = 0,014), was de incidentie van sepsis lager (8,3 % vs. 54,5 %; p = 0,03) evenals het aantal percutane nefrostomiekatheters in verband met lekkage of stenose (16,7 vs. 63,6 %; p = 0,04). Er waren geen significante verschillen in pyelonefritis en elektrolytenstoornissen.
Een derde retrospectieve studie met 53 patiënten van Chokshi et al., uitgevoerd tussen 2004 en 2010, toonde aan dat er tussen beide groepen geen significant verschil was in mortaliteit, gemiddelde opnameduur en morbiditeit [7]. Ook uit subgroepanalyses kwam geen significant verschil naar voren in de kans op pyelonefritis, lekkages en fistels tussen beide groepen. Bij 14 patiënten was er sprake van darmfistels. Al deze patiënten hadden vooraf chemoradiatie ondergaan.
In een recente meta-analyse, waarin ook de drie hiervoor beschreven retrospectieve studies waren opgenomen [57], werd onderzocht of er verschil is in urineweginfecties tussen de DBWC-groep en de groep die gescheiden stoma’s kreeg [8]. In deze analyse werd tussen beide groepen geen significant verschil gevonden in urineweginfecties op korte termijn (1,9 % bij DBWC vs. 6,1 % bij gescheiden stoma’s) [8].
Er is slechts één studie van Lopes de Queiroz et al., met in totaal negen patiënten, die de kwaliteit van leven na een DBWC heeft geëvalueerd met de Quality of Life Questionnaire (QLQ)-C30 versie 3, die werd afgenomen na gemiddeld 13 maanden follow-up [9]. Bij de vijf patiënten die op dat moment van de follow-up nog in leven waren, werd een gemiddelde score van 81,7 op een schaal van 0–100 gevonden. Dit artikel vergelijkt echter niet de kwaliteit van leven ten opzichte van de patiënten die gescheiden stoma’s kregen.
Er zijn geen rapportages over de kans op het ontwikkelen van een coloncarcinoom op de ureter-anastomoseplaats na een DBWC. Een dergelijke complicatie is wel beschreven bij het rechtstreeks aansluiten van de ureteren op een eindstandig colostoma, een ureterosigmoïdostomie. Een coloncarcinoom wordt in die gevallen mogelijk veroorzaakt door het continu vermengen van ontlasting en urine in steeds hetzelfde darmsegment. De mediane tijd tot het ontwikkelen van een maligniteit bij een ureterosigmoïdostomie is 26 jaar. In deze specifieke patiëntengroep is het advies om vanaf het vijfde jaar follow-up jaarlijks een colonoscopie te laten verrichten. Er is geen bewijs dat er bij een transpositie van een darmsegment naar de urinewegen, zoals bij het aanleggen van een geïsoleerd urinestoma, een verhoogde kans is op maligniteiten van het darmsegment [10].

Discussie

Bij een DBWC worden de ureteren ingehecht in de blind eindigende lis van het colostoma, waarbij het gedeelte dat de urine draineert gescheiden is van het (aanvoerende) gedeelte dat de ontlasting draineert. Bij een DBWC is er geen noodzaak tot het aanleggen van een dunnedarmanastomose, zoals wanneer er een aparte ureteroileocutaneostomie wordt uitgevoerd, en is er dus geen risico op postoperatieve naadlekkage bij deze hoogrisicopopulatie met vaak preoperatieve chemoradiatie. Tevens blijft bij een DBWC de buikwand unilateraal intact en kan de rectusspier gebruikt worden als myocutane flap ter vulling van het bekken en bij vaginale reconstructie. Volgens de beschikbare literatuur is er geen verhoogde mortaliteit en morbiditeit bij een DBWC ten opzichte van gescheiden stoma’s. De DBWC lijkt mogelijk zelfs voordelen te bieden ten aanzien van de kans op postoperatieve complicaties. Deze veronderstelling is echter gebaseerd op (kleine) retrospectieve, niet-gerandomiseerde studies. Er zijn geen gegevens over langetermijncomplicaties in de literatuur. Daarnaast wordt bij DBWC een kortere operatieduur beschreven. De klinische relevantie van een kortere operatieduur is betrekkelijk, gezien de totale omvang van de operatie.
Verder zou er in theorie geen verhoogde kans moeten zijn op maligniteit zoals bij de ureterosigmoïdostomie [10], omdat het aanvoerende gedeelte dat de ontlasting draineert en de blind eindigende urinelis twee gescheiden systemen zijn. Maligniteit werd echter pas na vele jaren gezien. Ten aanzien van het DBWC zijn geen data van langdurige follow-up bekend.
Er zijn geen studies die de kwaliteit van leven vergelijken bij twee aparte stoma’s ten opzichte van een DBWC. Naast de mortaliteit en morbiditeit zou een enkel stoma in plaats van twee gescheiden stoma’s voor ontlasting en urine mogelijk leiden tot een betere kwaliteit van leven. Bij herhaaldelijk optreden van lekkage zou er, afhankelijk van de productie van ontlasting, vaker stomazorg nodig kunnen zijn. Om meer controle te creëren, wordt geadviseerd het aanvoerende deel van het colostoma om de één à twee dagen leeg te spoelen. Op deze manier werkt het stoma buiten het moment van de spoeling vooral als urostoma.

Conclusie

Bij patiënten die een totale exenteratie moeten ondergaan, kan de DBWC-techniek ten opzichte van een urinestoma met colostoma worden aangeboden. De kans op complicaties op de korte en middellange termijn lijkt beperkt volgens de beschikbare literatuur. Het moeten verzorgen van één stoma ten opzichte van twee aparte stoma’s zou de patiënt als voordeel kunnen ervaren. Het is daarom aan te raden de keuze voor een van beide afleidingen te bespreken met de patiënt in een multidisciplinair team van een gastro-intestinaal chirurg, een uroloog en een stomaverpleegkundige.
Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.
share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
Literatuur
1.
go back to reference Carter MF, Dalton DP, Garnett JE. Simultaneous diversion of the urinary and fecal streams utilizing a single abdominal stoma: the double-barreled wet colostomy. J Urol. 1989;141(5):1189–91. CrossRef Carter MF, Dalton DP, Garnett JE. Simultaneous diversion of the urinary and fecal streams utilizing a single abdominal stoma: the double-barreled wet colostomy. J Urol. 1989;141(5):1189–91. CrossRef
2.
go back to reference Bloemendaal AL, Kraus R, Buchs NC, Hamdy FC, Hompes R, Cogswell L, et al. Double-barreled wet colostomy formation after pelvic excenteration for locally advanced or recurrent rectal cancer. Colorectal Dis. 2016;18(11):O427–31. CrossRef Bloemendaal AL, Kraus R, Buchs NC, Hamdy FC, Hompes R, Cogswell L, et al. Double-barreled wet colostomy formation after pelvic excenteration for locally advanced or recurrent rectal cancer. Colorectal Dis. 2016;18(11):O427–31. CrossRef
3.
go back to reference Park JS, Choi GS, Kim SH, Kim HR, Kim NK, Lee KY, et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision: the Korean laparoscopic colorectal surgery study group. Ann Surg. 2013;257:665–71. CrossRef Park JS, Choi GS, Kim SH, Kim HR, Kim NK, Lee KY, et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision: the Korean laparoscopic colorectal surgery study group. Ann Surg. 2013;257:665–71. CrossRef
4.
go back to reference Gan J, Hamid R. Literature review: double-barreled wet colostomy (one stoma) versus ileal conduit with colostomy (two stomas). Urol Int. 2017;98(3):249–54. CrossRef Gan J, Hamid R. Literature review: double-barreled wet colostomy (one stoma) versus ileal conduit with colostomy (two stomas). Urol Int. 2017;98(3):249–54. CrossRef
5.
go back to reference Pavlov MJ, Ceranic MS, Nale DP, Latincic SM, Kecmanovic DM. Double-barreled wet colostomy versus ileal conduit and terminal colostomy for urinary and fecal diversion: a single institution experience. Scand J Surg. 2014;103(3):189–94. CrossRef Pavlov MJ, Ceranic MS, Nale DP, Latincic SM, Kecmanovic DM. Double-barreled wet colostomy versus ileal conduit and terminal colostomy for urinary and fecal diversion: a single institution experience. Scand J Surg. 2014;103(3):189–94. CrossRef
6.
go back to reference Backes FJ, Tierney BJ, Eisenhauer EL, Bahnson RR, Cohn DE, Fowler JM. Complications after double-barreled wet colostomy compared to separate urinary and fecal diversion during pelvic exenteration: time to change back? Gynecol Oncol. 2013;128(1):60–4. CrossRef Backes FJ, Tierney BJ, Eisenhauer EL, Bahnson RR, Cohn DE, Fowler JM. Complications after double-barreled wet colostomy compared to separate urinary and fecal diversion during pelvic exenteration: time to change back? Gynecol Oncol. 2013;128(1):60–4. CrossRef
7.
go back to reference Chokshi RJ, Kuhrt MP, Schmidt C, Arrese D, Routt M, Parks L, et al. Single institution experience comparing double-barreled wet colostomy to ileal conduit for urinary and fecal diversion. Urology. 2011;78(4):856–62. CrossRef Chokshi RJ, Kuhrt MP, Schmidt C, Arrese D, Routt M, Parks L, et al. Single institution experience comparing double-barreled wet colostomy to ileal conduit for urinary and fecal diversion. Urology. 2011;78(4):856–62. CrossRef
8.
go back to reference Gachabayov M, Lee H, Tuline I, Tsarkov P, Dong XD, Kumar NS, et al. Double-barreled wet colostomy versus separate urinary and fecal diversion in patients undergoing total pelvic exenteration: a cohort meta-analysis. Surg Technol Int. 2019;35:148–52. PubMed Gachabayov M, Lee H, Tuline I, Tsarkov P, Dong XD, Kumar NS, et al. Double-barreled wet colostomy versus separate urinary and fecal diversion in patients undergoing total pelvic exenteration: a cohort meta-analysis. Surg Technol Int. 2019;35:148–52. PubMed
9.
go back to reference Lopes de Queiroz F, Barbosa-Silva T, Pyramo Costa LM, Werneck Côrtes BJ, Figueiredo JA, Guerra F, et al. Double-barreled wet colostomy with simultaneous urinary and faecal diversion: results in 9 patients and review of the literature. Colorectal Dis. 2006;8(4):353–9. CrossRef Lopes de Queiroz F, Barbosa-Silva T, Pyramo Costa LM, Werneck Côrtes BJ, Figueiredo JA, Guerra F, et al. Double-barreled wet colostomy with simultaneous urinary and faecal diversion: results in 9 patients and review of the literature. Colorectal Dis. 2006;8(4):353–9. CrossRef
10.
go back to reference Pickard R. Tumour formation within intestinal segments transposed to the urinary tract. World J Urol. 2004;22(3):227–34. CrossRef Pickard R. Tumour formation within intestinal segments transposed to the urinary tract. World J Urol. 2004;22(3):227–34. CrossRef
Metagegevens
Titel
Een onbekende procedure: double-barreled wet colostomy
Auteurs
drs. Hilin Yildirim
prof. dr. Pieter J. Tanis
dr. Theo M. de Reijke
prof. dr. Harrie P. Beerlage
dr. Roel Hompes
dr. Jorg R. Oddens
Publicatiedatum
13-05-2020
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Gepubliceerd in
Tijdschrift voor Urologie / Uitgave 1/2021
Print ISSN: 2211-3037
Elektronisch ISSN: 2211-4718
DOI
https://doi.org/10.1007/s13629-020-00293-9