Een dubbel J-katheter zonder aanvullende interventie als definitieve behandeling van acute symptomatische kleine ureterstenen: ervaringen uit het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven

De prevalentie van urolithiasis in de Nederlandse populatie bedraagt 5,5%, met een iets hogere prevalentie bij mannen dan bij vrouwen [1]. De behandeling is afhankelijk van individuele parameters, zoals symptomen bij presentatie, steenkenmerken en morfologie van de patiënt [2]. Ureterstenen tot 4 mm passeren spontaan in 95% van de gevallen binnen 40 dagen [3]. Indicaties voor acute drainage van symptomatische ureterstenen zijn onder andere onvoldoende pijncontrole met maximale pijnstilling, tekenen van infectie of obstructie. Deze drainage kan gebeuren met een dubbel J‑katheter (DJ) of nefrostomiekatheter (NSK). Meestal wordt in tweede instantie gekozen voor een behandeling van de uretersteen met ureterorenoscopie retrograad (URS) of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). Wat de kans is op spontane lozing van een uretersteen met de DJ in situ of na het verwijderen ervan zonder bijkomende interventie, is grotendeels onbekend. Spontane steenlozing kan patiënten een ingreep besparen, met als gevolg vermindering van medische kosten en verlaging van operatierisico’s.

Er zijn slechts vijf onderzoeken gepubliceerd over spontane lozing van ureterstenen na plaatsing van een DJ [4‐8]. Welke factoren de kans op spontane steenlozing beïnvloeden, zoals steengrootte en duur van de DJ in situ, is grotendeels onbekend.

In deze case series hebben we onderzocht wat de kans is op spontane steenlozing van kleine ureterstenen met een DJ in situ en na het verwijderen ervan.

Indicaties voor plaatsing van een DJ in een acute setting zijn ureterstenen gepaard gaand met infectie, onhoudbare pijn, forse nierfunctiestoornissen, blow out, het niet lukken van een spoed-URS of een combinatie van deze factoren.

De DJ kon poliklinisch of klinisch worden geplaatst, met of zonder algehele anesthesie. Indien er sprake was van een infectie werden patiënten op basis van urinekweken antibiotisch uitbehandeld.

Wanneer patiënten klachten hadden van een DJ kregen ze pijnstilling en anticholinergica, eventueel in combinatie met een alfablokker.

In ons centrum is het gebruikelijk dat patiënten die een DJ krijgen voor een kleine (< 5,5 mm) symptomatische uretersteen na een aantal weken een blanco CT-scan ondergaan. Wanneer er op de CT-scan geen uretersteen meer zichtbaar is, wordt de DJ verwijderd. Als er nog een uretersteen in situ is, krijgen de patiënten de mogelijkheid voorgelegd om regulier behandeld te worden met een ESWL of URS. Als alternatieve behandeling bestaat de mogelijkheid om de DJ te verwijderen, eventueel in combinatie met een alfablokker. Onze exclusiecriteria voor verwijderen van de DJ zonder aanvullende behandeling zijn stenen > 5,5 mm, multipele ureterstenen, migratie van de steen naar het pyelocalicessysteem na stenting, en mogelijk beschadiging van de ureter door bestraling in de voorgeschiedenis, dan wel externe compressie door bijvoorbeeld een maligniteit. Van alle patiënten is voor de behandeling informed consent verkregen.

Na het verwijderen van de DJ bij een uretersteen in situ wordt de patiënt bij ons standaard na een tot twee weken poliklinisch gecontroleerd. Wanneer de patiënt anamnestisch de steen heeft uitgeplast en of als er sprake is van echografisch slanke nieren zonder klachten, nemen we aan dat de uretersteen spontaan is gepasseerd. Bij persisterende klachten of twijfel over steenlozing wordt een controle CT-scan gemaakt.

De primaire uitkomsten van het onderzoek waren het percentage patiënten met spontane steenlozing met de DJ in situ en na het uithalen van de DJ. Secundaire uitkomsten waren noodzakelijke re-interventies en het aantal complicaties.

De dataverzameling en -analyse werden bijgehouden in Microsoft Excel. Van alle patiënten werd alleen basale, niet herleidbare informatie in het onderzoek opgenomen, zoals geslacht, leeftijd, BMI, duur van behandeling met DJ, reden van plaatsing van DJ, steenkenmerken, ratio van spontane steenlozing en complicaties.

Voor dit onderzoek is toestemming verkregen van de medisch ethische commissie (MEC‑U, registratienummer W24.155).

Tussen oktober 2021 en januari 2024 werden 23 patiënten geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd was 60 jaar (standaarddeviatie (sd) 16,8) en 16 van de 23 patiënten waren mannen (tab. 1).

Achttien patiënten hebben een Ch 6 DJ gekregen en bij 1 patiënt werd een Ch 4.7 DJ geplaatst. Van de resterende patiënten is de diameter van de DJ onbekend. Na plaatsing bleef de DJ gemiddeld 42 dagen in situ, met een mediaan van 40 dagen. Vier patiënten kregen hun DJ in andere centra (2 in Nederland, 1 in Zwitserland en 1 in Kroatië). Bij hen was de DJ omwille van de looptijd en verwijzing langer in situ, gemiddeld 98 dagen. Bij de patiënten die het volledige traject in het Catharina Ziekenhuis volgden, was de tijd met een DJ in situ gemiddeld 30 dagen.

Indicaties voor plaatsing van de DJ betrof een CRP > 50 bij 8 patiënten, koorts bij 5, oncontroleerbare pijn bij 10, nierfunctiestoornissen (creatininestijging > 30%) bij 10 en een blow-out bij 4 (tab. 1). Bij 3 patiënten werd de DJ geplaatst op de functieafdeling, de rest kreeg de DJ op de operatiekamer. Bij 4 patiënten was een spoed-URS niet succesvol en werd een DJ achtergelaten.

De gemiddelde maximale steendiameter was 3,23 mm (1,02) met een gemiddelde hardheid van 656,7 HU (259,6). In 35% van de gevallen betrof het een proximale uretersteen en in 65% een distale uretersteen (tab. 1).

Alle 23 (100%) patiënten hebben hun uretersteen geloosd. Bij 10 patiënten (43,4%) was er op de CT-scan naast de DJ geen steen meer te zien. De gemiddelde maximale steendiameter in deze groep was 2,65 mm. Dertien patiënten (56,6%) hebben de uretersteen geloosd vlak nadat de DJ is verwijderd. De gemiddelde steendiameter in deze groep was 3,42 mm (tab. 2). Bij deze 13 patiënten werd steenlozing bevestigd na het uithalen van de DJ met een CT-scan (n = 8), een echografisch slanke nier + anamnestisch steenlozing (n = 3) en een echografisch slanke nier + anamnestisch geen klachten (n = 2). Bij geen enkele patiënt was het nodig een re-interventie te doen om steenvrijheid te verkrijgen. Een heropname bij 1 patiënt was nodig wegens onhoudbare pijn die enkele uren na het verwijderen van de DJ was ontstaan. Steenpassage volgde de dag nadien. Er werden geen infectieuze complicaties gerapporteerd met DJ in situ of na verwijdering van de DJ. Van de patiënten rapporteerde 61% wel stentklachten die met analgetica werden behandeld, zoals paracetamol, NSAID’s of anticholinergica (tab. 2). Van de patiënten heeft 74% tijdens de DJ-behandeling en/of na verwijdering van de DJ een alfablokker gekregen (tab. 2).

Voor zover wij weten is er slechts beperkt literatuur beschikbaar over de kans op spontane steenlozing van ureterstenen met een DJ in situ.

In 2019 deden Kuebker et al. een retrospectieve analyse van 209 patiënten die een DJ kregen bij een obstructieve uretersteen [7]. Zij concludeerden dat kleinere stenen en langere behandelduur van DJ onafhankelijk samenhingen met een grotere kans op lozing van de uretersteen met DJ in situ, waarbij 50% van de steentjes < 3 mm passeerden. Dit komt overeen met de resultaten van ons onderzoek, waar 43% van de stenen met een gemiddelde maximale diameter van 2,65 mm passeerden met de DJ in situ.

In een onderzoek van Gafner et al. bij 216 patiënten bleek 34% van de patiënten met een DJ in situ de ureterstenen met een mediane steengrootte van 5,0 mm te lozen [8].

Omdat een aanzienlijk deel van de kleine ureterstenen spontaan passeert met een DJ in situ is het volgens ons aan te raden om een paar weken nadat de DJ is geplaatst standaard een controle-CT-scan te maken. Hoe kleiner de steen is, hoe groter de kans op spontane passage blijkt te zijn. Het werkingsmechanisme achter de passage van ureterstenen bij een DJ in situ lijkt te berusten op ureterdilatatie.

Het is bekend dat een DJ-stent zorgt voor dilatatie van de ureter [9]. Hiervan wordt in de praktijk soms gebruikgemaakt als tijdens een URS-procedure blijkt dat de ureter te nauw is. Pre-stenting zorgt er meestal voor dat de URS-ingreep in tweede instantie makkelijker verloopt.

Leventhal et al. hebben bij 17 patiënten onderzocht of een DJ voor de duur van 2 weken een definitieve behandeling kan zijn voor distale ureterstenen kleiner dan 10 mm [4]. Spontane steenlozing na verwijderen van de DJ vond bij 83% van de patiënten plaats. De gemiddelde maximale steendiameter was 5,4 mm in de groep met spontane steenlozing. Gemiddeld duurde het 6,6 dagen totdat de steen geloosd was. Bij 3 patiënten (13%) was de behandeling niet succesvol en de gemiddelde maximale steendiameter in deze groep was 5,7 mm. Deliveliotis et al. hebben bij 40 patiënten onderzocht of een DJ voor de duur van 2 weken een definitieve behandeling kan zijn voor distale ureterstenen kleiner dan 10 mm [5]. Deze behandeling resulteerde bij 85% van de patiënten in spontane steenlozing, met een gemiddelde passagetijd van 5,8 dagen. De gemiddelde maximale steendiameter gemeten op een röntgenfoto was 5,1 mm. Er was geen significant verschil in steengrootte tussen de succesvolle en de niet-succesvolle groep.

In het onderzoek van Gafner et al. bleek 89% van de distale stenen < 6 mm binnen 24 uur na het uithalen van de DJ geloosd. Bij proximale stenen was migratie naar distaal de belangrijkste bepalende factor voor een succesvolle definitieve behandeling met een DJ [8].

In ons onderzoek heeft 100% van de patiënten de kleine uretersteen geloosd na verwijdering van de DJ. In de literatuur worden lagere percentages van 83–89% genoemd. Een belangrijk verschil is dat de gemiddelde maximale steengrootte van 3,42 mm in ons onderzoek beduidend kleiner is dan de gemiddelden van 5,4 mm en 5,1 mm genoemd in de literatuur [3, 4]. Verder hebben wij de grootte van de steen gemeten met een CT-scan, wat nauwkeuriger is dan metingen met conventionele röntgenfoto’s, waarvan de reeds gepubliceerde onderzoeken gebruik hebben gemaakt. Omdat de grootte van de uretersteen van invloed is op de succeskans van spontane passage, adviseren we urologen om zelf in bot- en vergrootglassetting de maximale steengrootte te meten in het coronale en transversale vlak en niet enkel af te gaan op de resultaten van radiologen.

Verder blijft vooralsnog onduidelijk hoe lang een DJ in situ moet blijven voor een succesvolle steenpassage. De gemiddelde in situ-duur van de DJ in ons onderzoek was met 42 dagen relatief lang. In de literatuur wordt een DJ-behandelduur van 2 weken genoemd. Gezien een DJ vaak ongemak oplevert bij patiënten is een zo kort mogelijke, maar effectieve DJ-duur wenselijk.

Een spoed-URS, eventueel in combinatie met kortdurende stenting, is naar onze mening de voorkeursbehandeling bij symptomatische ureterstenen zonder infecties of blow-out. Helaas is een spoed-URS wegens logistieke redenen niet altijd haalbaar. Verder blijkt een spoed-URS geregeld niet succesvol wegens een relatief nauwe ureter. Een DJ kan dan als pre-stenting worden gebruikt of kan bij kleine ureterstenen < 5,5 mm in deze groep wellicht ook een definitieve behandeling zijn.

In ons onderzoek was er bij 1 patiënt een heropname nodig. Het betrof een patiënt die gebruikmaakte van een rolstoel – wellicht dat goede mobilisatie een belangrijke factor vormt bij spontane passage van ureterstenen. Verder werden er in dit onderzoek geen significante complicaties gezien.

Ons onderzoek kent een aantal beperkingen. De data komen uit een centrum en het onderzoek is retrospectief en beschrijvend. Het aantal geïncludeerde patiënten is vrij klein. De meerderheid van de patiënten met een symptomatische uretersteen werd tijdens de onderzoeksperiode in ons centrum behandeld met primair een URS of een dubbel J/nefrostomiekatheter en in tweede instantie een URS of ESWL. Mogelijk is bij een paar geïncludeerde patiënten met onhoudbare pijn en/of nierfunctiestoornis relatief snel een DJ geplaatst en had een conservatief beleid (met een alfablokker) ook steenlozing veroorzaakt.

Op basis van deze preliminaire data lijkt een DJ geplaatst in een acute setting voor kleine symptomatische ureterstenen zonder aanvullende interventie een veilige en effectieve definitieve behandeloptie te zijn. Een prospectief gerandomiseerd multicenteronderzoek bij een grotere patiëntenpopulatie is wenselijk om het effect van DJ als definitieve behandeling van kleine ureterstenen in een acute setting te bepalen.