Dysfunctional voiding en het onderbelichte belang van transitiezorg

Lower urinary tract dysfunction (LUTD) is een internationale, overkoepelende term met verschillende klinische manifestaties. Bij de diverse symptomen, ook wel lower urinary tract symptoms (LUTS) genoemd, wordt vaak onderscheid gemaakt tussen symptomen tijdens de vullingsfase van de blaas (urgency, verhoogde of verlaagde mictiefrequentie, urine-incontinentie) en symptomen gedurende de ledigingsfase (hesitatie, residugevoel, persmictie). LUTD is een veelvoorkomend probleem onder kinderen en volwassenen, met een prevalentie van ongeveer 20% bij kinderen en 35–45% bij volwassenen [1, 2].

In het kader van LUTD bij kinderen worden verschillende classificaties onderscheiden, zoals een overactieve blaas (OAB), een hypoactieve blaas (HAB) en dysfunctional voiding (DV). Deze classificaties vertonen een zekere mate van overlap in symptomen en kunnen bovendien gelijktijdig voorkomen. LUTD kan een negatieve invloed hebben op het zelfbeeld, het zelfvertrouwen en de algehele kwaliteit van leven van zowel kinderen als volwassenen [3, 4].

Bij patiënten zonder neurologische aandoening wordt DV gekenmerkt door een onvrijwillige samentrekking van de bekkenbodemspieren tijdens de mictie [5, 6]. Dit verschijnsel veroorzaakt symptomen tijdens de ledigingsfase, zoals een zwakkere urinestraal, hesitatie, het gevoel tijdens mictie te moeten persen en het niet volledig kunnen legen van de blaas. Bovendien kunnen symptomen optreden bij de vullingsfase, zoals ongewenst urineverlies, frequent plassen en sterke aandrang. DV gaat vaak gepaard met recidiverende urineweginfecties, mogelijk als gevolg van residu na mictie. Obstipatie is eveneens frequent aanwezig bij patiënten met DV, met incidenties variërend van 50-70% [7, 8]. De prevalentie van DV bij kinderen met LUTD is 4–32% en wordt daarom geregeld gezien in de klinische praktijk [9]. Bij volwassenen is de prevalentie onduidelijk. Er is slechts één onderzoek dat suggereert dat de prevalentie van DV 2% is bij vrouwen die worden verwezen in verband met LUTD [10].

De relatief hoge prevalentie van DV onder kinderen vergeleken met volwassenen suggereert dat DV voornamelijk een pediatrische aandoening is, die goed behandeld kan worden of spontaan herstelt naarmate kinderen ouder worden. Een meta-analyse heeft aangetoond dat spontaan herstel slechts bij 15% van de kinderen met functionele incontinentie voorkomt, vergeleken met een herstelpercentage van 56% na succesvolle urotherapie [11]. Wat betreft DV is dit aspect nog nooit daadwerkelijk vastgesteld of goed onderzocht, wellicht vanwege onduidelijkheid rond en gebrek aan consensus over de definitie van DV. Deze onduidelijkheid wordt mogelijk veroorzaakt door variaties in het gebruik van definities, diagnostiek en behandeling van de aandoening. Als gevolg daarvan, en door het gebrek aan onderzoek, is er weinig bekend over de transitie van DV van kinderleeftijd naar volwassenheid.

Met dit artikel willen we:

Zowel de International Continence Society (ICS) als de International Children’s Continence Society (ICCS) definieert DV als een staccato- en/of onderbroken straal door onvrijwillige aanspanning van de bekkenbodem tijdens de mictie, bij patiënten zonder neurologische afwijking [5, 6]. Door de heterogeniteit in de benaming en overlap van de symptomen blijkt het lastig te zijn om patiënten te subclassificeren. Zowel in de klinische praktijk als in onderzoek worden verschillende termen gebruikt om dezelfde aandoening te omschrijven, zoals het Hinman-syndroom, non-neurogenic neurogenic bladder, voiding dysfunction en dysfunctional elimination syndrome. Bovendien wordt de term DV soms gebruikt als algemene aandoening voor lagere-urinewegsymptomen.

De precieze etiologie en pathofysiologie van DV zijn nog niet volledig uitgekristalliseerd, maar zijn waarschijnlijk van multifactoriële aard [12]. Een gangbare theorie is dat kinderen op zeer jonge leeftijd een verkeerd gebruik van de bekkenbodemspieren hebben aangeleerd, bijvoorbeeld door een verkeerde toilethouding of als reactie op een overactieve blaas of pijnlijke mictie [13, 14]. Deze kinderen gaan dan mictie of urineverlies actief tegen door aanspanning van de bekkenbodem met ophoudmanoeuvres, wat er op de langere termijn voor zorgt dat kinderen de bekkenbodem moeilijker kunnen ontspannen. Ook bij volwassenen hangt een inadequate toilethouding samen met het voorkomen van LUTS [15]. Tevens lijkt er een verband te bestaan tussen DV en een voorgeschiedenis van seksueel misbruik [16]. Opmerkelijk is dat slachtoffers die behandeling met psychotherapie of groepstherapie hadden ondergaan voor het misbruik, daarna verbetering van LUTS te zien gaven [17].

Een aantal onderzoeken suggereert een familiaire component voor het ontwikkelen van LUTD, omdat er binnen sommige families sprake is van een verhoogd risico op mictieklachten [18, 19]. Een Nederlands onderzoek uit 2010 keek naar de relatie tussen kinderen met DV of OAB en vergelijkbare klachten bij hun moeders [20]. Uit ingevulde vragenlijsten van 173 moeders van kinderen met DV of OAB bleek dat zij vaker in hun jeugd mictieklachten hadden ervaren, vergeleken met 98 moeders van kinderen zonder mictieproblematiek. De OAB-klachten in de kindertijd bleken ook te persisteren in de volwassenheid. Onderscheid tussen een genetische oorzaak of een gedragsmatige component is daarin echter moeilijk te maken.

Hoe DV zich vanaf de kinderleeftijd tot in de volwassenheid ontwikkelt is nog niet bekend. Verschillende onderzoeken laten een verband zien tussen LUTS op volwassen leeftijd en op kinderleeftijd [28]. Uit vragenlijsten blijkt dat er een hogere prevalentie van LUTS is onder vrouwen die als kind behandeld zijn voor LUTS, dan onder gezonde controles [29‐32]. Vooral urine-incontinentie en urineweginfecties komen vaker voor in deze groep vrouwen. In een van de onderzoeken bleek een langere behandelduur de grootste voorspellende factor voor het ontwikkelen, dan wel het persisteren van LUTS op latere leeftijd, onafhankelijk van de resultaten na behandeling [29]. Een ander onderzoek beschrijft dat urineweginfecties, een overactieve blaas en functionele obstipatie op kinderleeftijd samenhangen met mictieproblemen op volwassen leeftijd en in het bijzonder urineweginfecties [32]. In deze onderzoeken werd echter geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende oorzaken van LUTS en daarmee blijft het beloop van DV van kindertijd naar volwassenheid onopgehelderd.

In 2012 berekenden Minassian et al. een Dysfunctional Voiding Score op basis van ingevulde vragenlijsten door vrouwen met (n = 267) en zonder (n = 107) urine-incontinentie (UI) [33]. Het onderzoek includeerde vrouwen met elke vorm van functionele incontinentie, waaronder stress- en/of urge-incontinentie. De vragenlijst bestond uit tien vragen over klinische symptomen van DV in hun jeugd, waarbij in totaal maximaal 30 punten behaald konden worden. Een score van hoger dan 6 werd gezien als een indicatie van DV. De resultaten lieten zien dat vrouwen met UI vaker symptomen van DV hadden dan vrouwen zonder UI (respectievelijk 56% en 40%). Een eerder onderzoek van dezelfde onderzoeksgroep liet ongeveer dezelfde resultaten zien [34]. De steekproefgrootte was echter beperkt en vanwege de aanzienlijke kans op recall bias als vertekenende factor moeten deze resultaten wel voorzichtig worden geïnterpreteerd. Bovendien maakt de opzet van het onderzoek geen uroflowmetrie met EMG mogelijk. Hierdoor is niet met zekerheid vast te stellen dat er bij deze vrouwen op de kinderleeftijd daadwerkelijk sprake was van DV.

Van Geen et al. constateerden in 2023 dat een aanzienlijk deel van de vrouwen die als kind behandeld waren voor DV, na lange tijd op uroflowmetrie nog steeds een staccato- en/of onderbroken straal liet zien [35]. Bij deze vrouwen was de diagnose DV op kinderleeftijd gesteld met herhaalde uroflowmetingen. EMG werd niet verricht, omdat de richtlijnen dit toentertijd nog niet vereisten. Na een gemiddelde follow-upduur van bijna 21 jaar werd een enkele uroflowmeting herhaald, waarna de resultaten daarvan werden vergeleken met de uitkomsten van een uroflowmeting bij gezonde leeftijdgenoten. Bij 40% van de vrouwen (n = 25) werd een staccato- en/of onderbroken straal gezien bij uroflowmeting, vergeleken met 10% van de vrouwen (n = 47) in de controlegroep. Ook dit onderzoek had een beperkte steekproefgrootte en het ontbrak aan herhaling van metingen ter bevestiging van de diagnose. Opmerkelijk in dit onderzoek was dat ruim de helft van de vrouwen symptomen van UI rapporteerde, ongeacht het patroon bij uroflowmetrie. Desondanks zocht of onderging geen van deze vrouwen behandeling voor de klachten.

In het onderzoek van Petrangeli et al. bleek eveneens dat geen van de patiënten vervolgonderzoek wenste voor mogelijke behandeling [30]. De exacte reden waarom patiënten op latere leeftijd geen hulp zoeken is onbekend. Mogelijk gaan deze vrouwen de klachten na verloop van tijd aanvaarden, wat wellicht mede beïnvloed is door de behandeling op jonge leeftijd.

De genoemde onderzoeken duiden op een mogelijke overgang van DV van de kindertijd naar de volwassenheid. Hierbij rijst de vraag of DV kan worden beschouwd als aandoening die op kinderleeftijd ontstaat, daar al dan niet erkend wordt en voortduurt tot in volwassenheid, óf dat DV zich op latere leeftijd ontwikkelt als gevolg van de hormonale ontwikkeling, bekkenbodem- of blaaspijn en andere genetische of omgevingsfactoren [13]. Aandacht verdient ook het verband tussen urine-incontinentie en gedrags- en psychiatrische stoornissen, zoals de attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), de autismespectrumstoornis (ASS) en de oppositional defiant disorder (ODD), net als angst en depressie. Van de kinderen met urine-incontinentie overdag voldoet 20–40% aan de criteria voor psychiatrische stoornissen [36]. Daarnaast blijkt dat kinderen met een psychiatrische aandoening vaak lastiger te behandelen zijn voor LUTS dan kinderen die niet psychiatrisch belast zijn [37].

Adolescenten met LUTS hebben een grotere kans op mentale problemen dan adolescenten zonder LUTS. Een recent Brits cohortonderzoek onder 7.332 jongeren keek naar de relatie tussen LUTS op veertienjarige leeftijd en psychische klachten op achttienjarige leeftijd [38]. Ze ontdekten dat jongeren met LUTS vaker last hadden van diverse psychische aandoeningen, waaronder depressie, angst, zelfbeschadiging en eetproblematiek. Urine-incontinentie overdag en uitstelgedrag hadden het sterkste verband met psychische problematiek. Ook urgency hing samen met mentale klachten, vermoedelijk vanwege de onvoorspelbare aard van urgency en de stress die dit met zich meebrengt. Het Britse onderzoek onderstreept de noodzaak van psychologische ondersteuning voor jongeren met incontinentie of LUTS. Het is daarom aan te bevelen om in de spreekkamer psychische problematiek aan te kaarten en indien nodig hulp te bieden bij verwijzing. Op deze manier kan bij deze groep jongeren mogelijk het risico op onbehandelde psychische problemen in de overgang naar de volwassenenzorg verkleind worden.

LUTS bij volwassenen zijn sterk gerelateerd aan seksuele dysfunctie [39, 40]. Het effect van LUTS op de seksuele ontwikkeling van kinderen is niet onderzocht. Desondanks is het aannemelijk dat LUTS wel degelijk van invloed zijn, omdat een negatief zelfbeeld, weinig zelfvertrouwen en lichamelijke klachten de seksuele gezondheid negatief kunnen beïnvloeden [41]. Wanneer vrouwen zich bij een urologische kliniek melden wordt seksuele problematiek weinig uitgevraagd [42].

Het is wenselijk dat er meer aandacht besteed wordt aan de impact van LUTS op de seksuele ontwikkeling van kinderen en adolescenten, zeker op het moment van transitie van zorg. Ook dient er gevraagd te worden naar een eventuele geschiedenis van seksueel misbruik [16, 17]. Bij een vermoeden of daadwerkelijke melding van misbruik is het aan te raden om de landelijke richtlijnen te volgen en contact op te nemen met een hulporganisatie, zoals Veilig Thuis, het Centrum Seksueel Geweld of Slachtofferhulp Nederland. Dezelfde aanbevelingen gelden wanneer het misbruik is gestopt, omdat het seksueel misbruik ook op de lange termijn aanzienlijke gevolgen kan hebben voor de fysieke en mentale gezondheid van patiënten [43].

Kennis over de ontwikkeling van dysfunctional voiding vanaf kinderleeftijd tot in de volwassenheid is beperkt, mede door discrepanties in definities, diagnostiek en behandeling. Ondanks uitgebreide behandeling op kinderleeftijd lijkt DV mogelijk te persisteren tot in de volwassenheid of het risico op de ontwikkeling van LUTS te vergroten. Het is onduidelijk of DV de novo bij volwassenen kan ontstaan of dat bij deze patiënten op kinderleeftijd reeds een predispositie aanwezig was. De primaire behandeling is en blijft urotherapie met gedragstherapeutische kenmerken, waar nodig in combinatie met het herstellen van de vrijwillige bekkenbodemaansturing. Welke rol de bekkenbodem bij de ontwikkeling en de behandeling van de aandoening speelt is echter nog onvoldoende duidelijk. Onderzoek op dit gebied kan voor opheldering zorgen en daarmee mogelijk leiden tot effectievere behandeling. Behandelaren moeten zich er bewust van zijn dat DV mogelijk een levenslange, chronische aandoening is, die gepaard gaat met psychische problemen, maar desondanks niet altijd tot een zorgvraag leidt. Het uitblijven van een expliciete zorgvraag vormt een extra reden om deze patiënten niet uit het oog te verliezen.