Dement of toch niet?

De afgelopen eeuw zijn er diverse gevalsbeschrijvingen gepubliceerd van patiënten met een visuele agnosie. Als men die artikelen leest, lijkt het of het vrij eenvoudig is een dergelijke stoornis te diagnostiseren, maar in de praktijk blijkt dit heel wat minder eenvoudig. Diverse malen heb ik ervaren dat patiënten voor neuropsychologisch onderzoek werden verwezen, waarbij vooral aan een dementiesyndroom werd gedacht omdat een patiënt spullen kwijtraakte, verdwaalde in bekende omgeving, vergeetachtig geworden was, niet op woorden kon komen, namen niet kon onthouden, moeite had met klokkijken of telefoonnummers draaien, rare spelfouten maakte en niet meer met geld kon omgaan. Soms wordt een patiënt naar de oogarts gestuurd omdat men twijfelt aan het gezichtsvermogen. Veel minder vaak wordt gedacht aan een visuele agnosie. Bij welke klachten en symptomen moet men verdacht zijn op een visuele agnosie?

In de eerste plaats als een beschadiging is aangetoond of wordt vermoed in de occipitale en occipito-temporale gebieden van de hersenen, bijvoorbeeld als er sprake is van een infarct of bloeding in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior, of als er sprake is van witte stofschade (leucoaraiose) rond het achterste deel van de laterale hersenventrikels.

In de tweede plaats als blijkt dat de symptomen verdwalen, spullen kwijtraken, vergeetachtigheid, spelfouten, ‘visusproblemen’, plotseling zijn ontstaan, en niet ’ zoals bij de ziekte van Alzheimer ’ geleidelijk zijn ontstaan en in de loop van maanden en jaren verergeren.

Daarnaast zijn er opvallende gedragsverschillen: patiënten met een visuele agnosie klagen zelden dat zij moeite hebben met het herkennen van voorwerpen of gezichten, maar blijken, als men daar gericht naar vraagt, duidelijke voorbeelden te kunnen geven van problemen die zij ondervinden. Patiënten vertellen bijvoorbeeld dat zij in huis dagelijks de gewoonste spullen (bril, portemonnee, sleutels) kwijt zijn als zij ze ergens neerleggen en dat ze steeds uren bezig zijn om alles terug te vinden. Als men ernaar vraagt, zeggen patiënten dat ze deze spullen op onverwachte plaatsen toevallig weer terugvinden. Dit wordt door hen (en ook soms door partners) geïnterpreteerd als ‘vergeetachtigheid’. Ook wordt daarbij genoemd dat dit wisselend is: de patiënt heeft ‘goede’ en ‘slechte’ dagen. Als men ernaar vraagt blijken partners of familieleden treffende voorbeelden te kunnen noemen. Zo gooit de patiënt tijdens het bereiden van soep de gesneden soepgroente in de vuilnisbak, omdat ze denkt dat dit ‘rommel’ is; trekt de patiënt de nachtpon uit en kan hem even later niet meer terugvinden als hij verfrommeld op de vloer ligt; heeft de patiënt grote moeite om in een winkel de gewenste artikelen te vinden en loopt ze eindeloos te zoeken; verwart de patiënt biljetten van ƒ 25, ƒ 50 en ƒ 100 en geeft hij verkeerd wisselgeld terug; noemt de patiënt alle kleinkinderen steeds bij een verkeerde naam, maar kan hij precies vertellen wie de kinderen zijn en bij wie ze thuis horen; schrijft de patiënt brieven vol met spelfouten.

Patiënten vertellen zelf dat ze niet meer televisie kijken omdat ze dat totaal niet meer interessant vinden. Bovendien is lezen in een krant of een boek een vreselijke klus geworden waar zij vreselijk moe van worden.

Zoals uit deze voorbeelden blijkt, zijn patiënten met een visuele agnosie gehandicapt in het dagelijks leven en hebben ze hulp nodig bij alledaagse handelingen (bijvoorbeeld bij het boodschappen doen), maar ze merken, anders dan patiënten met een dementiesyndroom, zelf op dat ze ‘domme’ dingen zeggen, en maken zich daar zorgen over. Ze merken ook de reacties van hun partner of andere personen op als zij iets of iemand ‘een verkeerde naam geven’ of iets ‘doms’ doen. Patiënten blijken vaak erg onzeker over zichzelf (en soms depressief) en zijn bang om ‘gek’ te worden, maar ontkennen dat zij moeite hebben met visuele herkenning (ook kleurenblindheid wordt ontkend). Soms krijgt de bril de schuld, ook al is er volgens de oogarts niets aan de hand met de ogen of de bril. Kenmerkend is dat patiënten er zich niet van bewust zijn dat zij niet herkennen wat zij zien.