Decubitus te lijf

Zolang we onderhevig zijn aan de zwaartekracht, zal er altijd decubitus bestaan. Zelfs ‘Superman’ (Christopher Reeves) was niet tegen zwaartekracht bestand en is uiteindelijk aan de gevolgen van een decubituswond overleden.

In dit hoofdstuk wordt de prevalentie van decubitus beschreven. Allereerst wordt ingegaan op de wijze waarop de prevalentie gemeten kan worden, en met welke factoren in het bijzonder rekening gehouden moet worden: de meetmethode, het meetinstrument en de populatie. Daarna volgt een beschrijving van de prevalenties zoals deze gevonden zijn in Duitsland en Nederland. Decubitus blijkt veel voor te komen, in Nederland nog meer dan in Duitsland, in het bijzonder in de Nederlandse verpleeghuizen. Decubituswonden graad 1 en 2 komen het vaakst voor en de meeste wonden bestaan korter dan drie maanden. Een relatief groot aantal blijkt echter al langer dan een jaar te bestaan. De meeste wonden ontwikkelen zich op de stuit of de hiel, terwijl ze voornamelijk in de eigen instelling zijn ontstaan. De kosten van de preventie en behandeling zijn hoog. Geschat wordt dat 1% van het totale budget voor de gezondheidszorg aan preventie en behandeling van decubitus wordt besteed. De veronderstelling is dat bij adequate preventie de kosten zullen dalen, maar met hoeveel is onduidelijk.

De bedoeling van dit hoofdstuk is een overzicht te geven van de oorzaken van decubitus. We bespreken daartoe de langer bekende en wetenschappelijk gevalideerde inzichten, maar ook een aantal recente onderzoekgegevens.

Na de inleiding volgt een beschrijving van de anatomie van huid, vet- en spierweefsel. Daarbij ligt de nadruk op aspecten die van belang zijn voor het ontstaan van decubitus. Daarna is er een korte les mechanica, waarin we begrippen als schuifkrachten, druk en wrijfkrachten behandelen. Daaruit zal blijken dat het niet zo eenvoudig is om aan te geven welke krachten de patiënt precies ondervindt en wat daarvan de gevolgen zijn. Dit wordt nog duidelijker als wordt behandeld welke factoren allemaal een rol spelen bij het krijgen van decubitus. Vervolgens gaan we heel fundamenteel in op wat er inwendig in het weefsel gebeurt als het langdurig mechanisch wordt belast. Tot slot geven we nog een korte vooruitblik op toekomstig onderzoek.

Decubitusclassificatie is gebaseerd op de identificatie van de verschillende weefsellagen en de uitgebreidheid van de weefselschade.

Decubitus wordt geclassificeerd in vier graden: niet-wegdrukbare roodheid (graad 1), blaar of ontvelling (graad 2), oppervlakkige decubitus (graad 3) en diepe decubitus (graad 4). Wegdrukbare roodheid wordt hierbij niet beschouwd als decubitus.

Er bestaan twee observatiemethoden om een onderscheid te kunnen maken tussen wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid: de vingerdrukmethode en het drukschijfje. Het transparante drukschijfje verdient de voorkeur.

Bij patiënten met een donkere huid moet om een graad 1 decubitus te kunnen onderscheiden, ter hoogte van het drukpunt gelet worden op blijvende rode, blauwe of paarse huidtinten gecombineerd met een wijziging in een of meerdere van de volgende kenmerken: gewijzigde huidtemperatuur, vaste of weke weefselconsistentie en pijn of jeuk. Decubitus correct kunnen classificeren vraagt training en ervaring. Een onderscheid maken met andere huidletsels is niet eenvoudig.

Effectieve decubituspreventie richt zich op het beïnvloeden van de oorzaak van decubitus: druk en schuifkrachten.

Preventie van decubitus begint bij het opsporen van patiënten die risico lopen op het ontwikkelen van decubitus. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van risicoscorelijsten en de klinische blik van de verpleegkundige. Ontwikkelt een patiënt niet-wegdrukbare roodheid, dan moeten onmiddellijk preventieve maatregelen worden gestart.

Grofweg zijn er twee principes voor preventie: preventie door de grootte van de druk en schuifkracht te verminderen (drukverlaging) en preventie door de duur van de druk en schuifkracht te verminderen (drukpuntverandering). Uiteraard kunnen deze twee principes ook gecombineerd worden.

Wondgenezing is al decennialang een belangrijk aandachtsgebied in de praktijk, het onderwijs en het wetenschappelijk onderzoek van behandelaars van wonden en zorgverleners die zich met wonden bezighouden. Er is veel bekend over het genezingsproces, met name over dat van acute wonden. De normale reactie van verwond weefsel is een in de tijd geordend reparatieproces dat uiteindelijk resulteert in blijvend herstel van de anatomie en functie van het aangedane weefsel. Dit proces is niet eenvoudig en rechtlijnig, maar is een complex en levendig samenspel tussen cellen onderling en tussen cellen en de matrix buiten de cellen, onder invloed van vele stoffen, zoals mineralen enzymen en vitamines.^[1,2]

In dit proces kan iets misgaan, waardoor de genezing wordt vertraagd of helemaal stopt. Er ontstaat een chronische wond. Decubitus is zo’n wond. Er zijn vier theorieën over de gevolgen van (te) langdurige druk en/of wrijfkrachten in de weefsels:

Decubitus is niet per definitie een chronische wond. Een belangrijk kenmerk van een chronische wond is dat deze zonder behandeling niet binnen twee tot vier weken geneest.^[2] Een graad 2 decubitus, waarbij de huid ontveld is, kan nog langs de natuurlijke weg genezen door intensivering van preventieve maatregelen. Een graad 3 of 4 decubitus valt doorgaans onder de chronische wonden. Op basis van een goede probleemanalyse, aanvullend onderzoek, een behandelplan en regelmatige evaluatie kan de chronische decubituswond tot genezen worden gebracht.

Ketenzorg lijkt in eerste instantie vaak een vaag en ingewikkeld begrip. Toch is het niet zo ingewikkeld als het lijkt. Kern van een goede ketenzorg is dat eenieder die deel uitmaakt van een onderdeel van de zorgketen zich realiseert dat de zorg voor de cliënt tijdig, voortdurend en afgestemd op zijn behoeften moet zijn. Juist bij overgangen van de ene naar de andere zorgsoort is het daarom van belang om goed samen te werken.

In dit hoofdstuk staat deze ketensamenwerking specifiek rond de preventie en behandeling van decubitus centraal. Een cliënt die te maken krijgt met decubitus heeft meestal ook te maken met verschillende partijen die zijn of haar zorg regelen. Verpleegkundigen hebben een belangrijke rol in het begeleiden van de overgangen in de zorg en in het zorgen voor continuïteit in de zorgverlening rond decubitus. In dit hoofdstuk staan we eerst stil bij de kaders en de begrippen die van belang zijn voor het vormgeven aan goede ketensamenwerking. Per schakel in de keten wordt vervolgens gekeken naar de stand van zaken rond decubituszorg en de rol van de verpleegkundigen daarin. Het hoofdstuk wordt afgesloten met succesfactoren voor goede samenwerking en een aantal goede voorbeelden waarvan iedereen kan leren.

Decubituszorg is een verpleegkundige opdracht. De verpleegkundige decubitus- of wondconsulent met leiderschapskwaliteiten speelt een centrale rol in de regionale en instellingsgebonden organisatie van de preventie van decubitus door verandermanagement. Zij is verantwoordelijk voor de ontwikkeling en implementatie van het decubitus(preventie)beleid; fungeert als contactpersoon en consulent voor andere zorgverleners in en buiten de instelling en spreekt het management erop aan als het beleid niet op orde is.

Verpleegkundigen en verzorgenden zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van het decubitus(preventie)beleid. Hoe meer zij zich professioneel identificeren met dat beleid, hoe groter de kans dat zij een klinische blik ontwikkelen die in een vroeg stadium risico’s en beginnende decubitusvorming signaleert.

De afgelopen jaren is de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg verschoven van de overheid naar het veld. Dit is in gang gezet door de Kwaliteitswet zorginstellingen. Hierin wordt beschreven wat verantwoorde zorg is en dat deze wordt bereikt door bewust beleid en een kwaliteitssysteem. Een zorginstelling legt hierover verantwoording af in een kwaliteitsjaarverslag. Er zijn verschillende methoden om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Dit zijn een klachtenregeling, melden van (bijna-)fouten, intervisie, kwaliteitsmodellen, patiëntenenquêtes, indicatoren en richtlijnen en protocollen. Het ontwikkelen van richtlijnen gebeurt door het beantwoorden van uitgangsvragen die zijn opgesteld aan de hand van een knelpuntenanalyse. Op basis van literatuuronderzoek en het raadplegen van experts worden aanbevelingen geformuleerd. Kwalitatief goede richtlijnen worden gelegitimeerd door Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN).

Indicatoren zijn een manier om de kwaliteit van zorg met cijfers inzichtelijk te maken. Het is daarmee een meetbaar aspect van de zorg. Er kunnen structuur-, proces- en uitkomstindicatoren worden gebruikt. Met behulp van indicatoren kan worden nagegaan of ingezette veranderingen leiden tot de beoogde verbetering. Dit is mogelijk door indicatoren te gebruiken voor de sturing van processen binnen instellingen. Ook kunnen indicatoren worden gebruikt om instellingen publiekelijk te vergelijken. Decubitus is opgenomen in verschillende indicatorensets. Het is daarmee een belangrijk middel om de kwaliteit van zorg in instellingen inzichtelijk te maken, maar ook om deze te vergelijken met andere instellingen. Het hoofdstuk eindigt met een handleiding voor het toepassen van indicatoren.

Ook binnen de gezondheidszorg werken feilbare mensen. Door het zorgsysteem zo in te richten dat mensen nauwelijks meer fouten kunnen maken, kan de patiëntveiligheid vergroot worden. De eerste tip volgt uit de definitie: werk volgens professionele standaarden, protocollen en richtlijnen, met de meest recente informatie over de beste manier van verantwoord ‘evidence-based’ werken (www.levv.nl). Het melden van (bijna-)incidenten en het analyseren van zorgprocessen draagt bij aan (het verbeteren van) patiëntveilig werken. Er zijn al verschillende methodieken op de markt die patiëntveilig werken bevorderen, zoals PRISMA, SIRE en HFMEA, maar er worden ook nieuwe instrumenten ontwikkeld. Patiëntveiligheid is en blijft een belangrijk onderdeel van de kwaliteit van zorg als verpleegkundige.

Dit hoofdstuk gaat over het proces van toepassen van de richtlijn decubitus (implementatie) in de praktijk en factoren die deze implementatie belemmeren dan wel bevorderen. Implementeren is een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen of innovaties (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van de organisatie of in de structuur van de gezondheidszorg. Implementatie van de richtlijn decubitus levert gezondheidswinst en een verbeterde kwaliteit van leven voor patiënten. Welke stappen en hoe deze stappen genomen moeten worden staat in dit hoofdstuk. Het is een dynamisch en vooral leuk proces!

Dit hoofdstuk gaat over de juridische aspecten van de verpleegkundige beroepsuitoefening.

Aan de hand van een casus komen de volgende onderwerpen aan de orde: de professionele standaard, de eisen die de Wet BIG stelt aan de beroepsuitoefening van verpleegkundigen, de in de WGBO vastgelegde rechten van de patiënt, de verantwoordelijkheid van de zorginstelling op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen, de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de verpleegkundige en de juridische procedures waarmee een verpleegkundige te maken kan krijgen.

Decubitus is een groeiend wereldwijd probleem. Twee grote (inter)nationale organisaties (EPUAP en NPUAP) die zich bezighouden met de preventie en behandeling van decubitus door een multidisciplinaire aanpak zijn gezaghebbend voor Nederland. Het samenbundelen van krachten is van strategisch belang in het beleid decubitus te voorkomen.