De werkzame elementen van een gecombineerde leefstijlinterventie voor mensen met een lage sociaaleconomische status. Een concept mapping-caseonderzoek

Net als in de rest van de wereld is het percentage inwoners met overgewicht (50 %) en obesitas (15 %) in Nederland hoog en is de verwachting dat dit verder toeneemt, vooral onder mensen met een lage sociaaleconomische status (SES) [1, 2]. Hoewel verschillende interventies worden ingezet om de gezondheidsverschillen tussen mensen met een lage en hoge SES te verminderen, laten recente cijfers zien dat deze ongelijkheden nog steeds bestaan. Zo leven mensen met een lage SES ongeveer zeven jaar korter dan mensen met een hoge SES, en achttien jaar korter in een goed ervaren gezondheid [1].

Een oorzaak voor deze gezondheidsverschillen is het verschil in leefstijl, zoals lichamelijke beweging en voeding [3]. Regelmatig bewegen heeft een gunstig effect op de gezondheid en op het voorkomen van chronische ziekten, zoals diabetes, kanker en hart- en vaatziekten [4, 5]. Een mogelijkheid om een gezonde leefstijl te stimuleren ligt in het ontwikkelen en implementeren van gezondheidsbevorderende initiatieven, zoals gecombineerde leefstijlinterventies (GLI’s) [6].

GLI’s richten zich op het verbeteren van de gezondheid door meerdere gezondheidsgedragingen tegelijkertijd aan te pakken, zoals bewegen en voeding. In deze GLI’s bieden gezondheidsprofessionals uit verschillende sectoren, zoals de sportsector en eerstelijnszorg, intensieve begeleiding [7], waardoor GLI’s succesvoller lijken te zijn dan interventies die zich op slechts één gezondheidsgedraging richten of vanuit één sector aangeboden worden [8, 9]. Tot op heden ontbreekt echter inzicht in de elementen die GLI’s effectief maken voor mensen met een lage SES [10].

Onderzoekers gebruiken verschillende termen om werkzame elementen te omschrijven, zoals actieve ingrediënten [11, 12], kerncomponenten [13], werkzame principes [14], goede praktijkkenmerken [15] en principes voor actie [16]. Onze definitie van werkzame elementen, gebaseerd op die van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, luidt als volgt:

Werkzame elementen zijn de elementen die een interventie succesvol maken. Deze elementen moeten worden opgenomen wanneer de interventie wordt uitgevoerd [17].

De aanname is dat de effectiviteit van een interventie wordt beïnvloed door een combinatie van elementen en niet zozeer door één element [18].

Ondanks de toenemende aandacht voor GLI’s zijn de werkzame elementen van GLI’s specifiek voor mensen met een lage SES nog niet onderzocht. Eerdere onderzoeken vonden de belangrijkste werkzame elementen van GLI’s voor de algehele bevolking [19] en de voorwaarden voor leefstijlinterventies (niet de GLI) voor mensen met een lage SES [20]. Ook zijn, voor de algemene bevolking, ‘goede praktijkkenmerken’ van voedings- of beweeginterventies onderzocht [15] en zijn barrières en facilitators voor het meedoen aan beweegprogramma’s in kaart gebracht (geen GLI’s) [21]. In de praktijk blijkt dat met het huidige aanbod van GLI’s relatief weinig mensen met een lage SES bereikt worden [22, 23], wat erop kan duiden dat GLI’s te weinig aansluiten bij lage-SES-doelgroepen. Daarom draagt inzicht in de werkzame elementen van GLI’s voor mensen met een lage SES bij aan de verbetering van bestaande en de ontwikkeling van nieuwe GLI’s die gezond gedrag op lange termijn stimuleren bij mensen met een lage SES [24]. We richten ons in dit onderzoek op de GLI X‑Fittt 2.0, met als onderzoeksvraag: wat zijn de werkzame elementen van X‑Fittt 2.0?

Na de analyse bleken de clusters ‘Beweegaanbod’ en ‘Randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0’ het minst belangrijk en de clusters ‘Gestructureerde monitoring’, ‘Multidisciplinaire samenwerking’ en ‘Integrale aanpak’ het belangrijkst (fig. 2). Elementen die het minst belangrijk bleken (3,11 uit 5) waren element 3: ‘Lijst om alle gegevens van wat je test in te vullen voor beide kanten van het lichaam’ en element 18: ‘Op een groep van 12 deelnemers 1 sportcoach en 1 stagiaire tijdens de groepslessen (2 zien meer dan 1)’ (tab. 1). Het belangrijkste element (4,89 uit 5) was element 41: ‘Gecombineerde leefstijlinterventie: complete aanpak met sporten/bewegen, voeding, metingen bij fysiotherapeut’.

Tijdens de groepsbijeenkomst zijn de clusters en de indeling van de werkzame elementen veranderd door het samenvoegen, toevoegen en hernoemen van clusters, en het verplaatsen, hernoemen, verwijderen, samenvoegen en toevoegen van elementen (tab. 2 in de bijlage).

In dit caseonderzoek is CM gebruikt om de werkzame elementen van de GLI X‑Fittt 2.0 te ontrafelen. Dit resulteerde in 72 werkzame elementen, ingedeeld in negen clusters, gepresenteerd in de vorm van richtlijnen die bruikbaar zijn voor de praktijk. Onze clusters van werkzame elementen vertonen overeenkomsten met eerder onderzoek [15, 19‐21], maar onderscheiden zich door de focus op GLI’s specifiek voor mensen met een lage SES, door volledigheid en bruikbaarheid voor de praktijk, en door de scores die het belang van de verschillende elementen aangeven.

Ons onderzoek is het eerste dat zich specifiek richt op de werkzame elementen van een GLI voor mensen met een lage SES. Een Delphi-onderzoek door Nagelhout et al. heeft de belangrijkste randvoorwaarden van leefstijlinterventies in het algemeen voor mensen met een lage SES onderzocht [20]. Deze randvoorwaarden zijn vergelijkbaar met enkele van de werkzame elementen in ons onderzoek, zoals de kosten en locatie van de interventie, en elementen met betrekking tot het begeleiden van deelnemers binnen de interventie. Ons onderzoek voegt daar elementen met betrekking tot monitoring, afspraken met deelnemers en het beweegaanbod aan toe.

In ons onderzoek is het aantal werkzame elementen uitgebreider. Dat geldt ook wanneer we ons overzicht vergelijken met eerdere overzichten. Zo vond het Kenniscentrum Sport twaalf werkzame elementen van GLI’s voor de algemene bevolking [19], tegenover de 72 werkzame elementen in ons onderzoek. Een ander onderzoek, door Morgan et al., inventariseerde de barrières en facilitators die volwassenen ervaren bij het gaan en blijven bewegen [21]. Deze barrières en facilitators lijken min of meer op onze werkzame elementen gericht op het aanpakken van belemmeringen voor en het stimuleren van facilitators om te bewegen, maar vooral in onze clusters ‘Bied structuur en voldoende begeleiding tijdens X‑Fittt 2.0’, ‘Bied een aangename en toegankelijke beweegomgeving’ en ‘Bied een passend en aantrekkelijk beweegaanbod in de eerste 12 weken’. Onze lijst is uitgebreider, omdat deze ook elementen bevat die betrekking hebben op de organisatie van X‑Fittt 2.0, zoals clusters over werving, randvoorwaarden en samenwerkingsverbanden. Ons overzicht is ook uitgebreider en gedetailleerder dan de checklist van goede praktijkkenmerken van voedings- en beweeginterventies, opgesteld door Horodyska et al. [15]. Een van die kenmerken is ‘Voortdurende ondersteuning door stakeholders verzekerd’. Dit komt overeen met ons element 86: ‘Langdurige begeleiding van de leefstijlcoach (2 jaar in totaal)’, dat gedetailleerder is beschreven. Een ander resultaat dat ons onderzoek toevoegt aan de bestaande kennis is de cluster ‘Maak duidelijke afspraken voor deelname aan X‑Fittt 2.0’. X‑Fittt 2.0-professionals benadrukten dat een contract tussen deelnemers en professionals belangrijk is omdat het ervoor zorgt dat alle betrokkenen weten wat ze van elkaar kunnen verwachten en wat de consequenties zijn wanneer ze afspraken niet nakomen en vroegtijdig stoppen met deelname. De reden hiervoor is dat de professionals hebben ondervonden dat veel X‑Fittt 2.0-deelnemers zich niet altijd aan afspraken houden of vroegtijdig met het programma ophouden, een probleem dat andere onderzoekers die leefstijlinterventies voor mensen met een lage SES onderzochten ook tegenkwamen [29, 30].

Een laatste verschil met eerdere onderzoeken is het scoren van individuele elementen op belangrijkheid (1 = helemaal niet belangrijk, 5 = erg belangrijk), wat de belangrijkheidsscores van de uiteindelijke clusters bepaalde. Deze scores verschilden enigszins tussen clusters, variërend van 4,04 voor de cluster ‘Zorg dat de randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0 op orde zijn’ en 4,44 voor de cluster ‘Bied passende monitoring’. Tijdens de groepsbijeenkomst gaven de respondenten echter aan dat zij de laagst scorende cluster ‘Zorg dat de randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0 op orde zijn’ het belangrijkst vinden, omdat de randvoorwaarden essentieel zijn om een GLI te kunnen starten. Net als in eerder onderzoek hebben de scores op die manier bijgedragen aan het krijgen van inzicht in de nuances van de resultaten, omdat ze de discussie over het belang van de verschillende clusters stimuleerden [31, 32].

Het belangrijkste doel van dit onderzoek was inzicht krijgen in de werkzame elementen van een GLI voor mensen met een lage SES. Dit is gedaan met een caseonderzoek dat focuste op de GLI X‑Fittt 2.0 en is uitgevoerd met behulp van de CM-methode. Het resultaat is een overzicht van 72 werkzame elementen van X‑Fittt 2.0, ingedeeld in negen betekenisvolle clusters:

Volgens onze respondenten zijn de randvoorwaarden van een GLI, zoals een goede locatie met de juiste apparatuur, het belangrijkst om het programma te starten. Voor de continuïteit van het gezonde gedrag zijn langdurige begeleiding door een leefstijlcoach en nuttige hulpmiddelen om terugval te voorkomen het belangrijkst.

CM was een nuttige en gestructureerde methode om de werkzame elementen van X‑Fittt 2.0 te achterhalen. We raden aan deze methode te gebruiken bij toekomstig onderzoek dat inzicht moet geven in de werkzame elementen van GLI’s voor mensen met een lage SES, waarbij een groep respondenten met een bredere kijk op GLI’s wordt geïncludeerd. Het overzicht van werkzame elementen zoals gepresenteerd in dit onderzoek biedt een eerste verkenning van de werkzame elementen van een GLI voor mensen met een lage SES. Het vormt een waardevolle basis voor vervolgonderzoek naar de werkzame elementen van GLI’s voor mensen met een lage SES.