De verslavingszorg voorbij

Gedurende de voorbereiding van dit boek zijn enkele algemene uitspraken geformuleerd over verslaving en verslavingszorg. Het zijn de belangrijkste boodschappen van dit boek.

Het is vaak gebaseerd op toeval waarom de ene beroemde persoon, meestal postuum, de naamgever wordt van een instelling en de andere niet. De neuroloog en psychiater professor doctor Klaas Herman Bouman (1874–1947) leeft voort in de nu 100-jarige instelling Bouman GGZ. Dat geldt niet voor zijn leermeester professor Cornelis Winkler (1855–1941), de eerste Nederlandse hoogleraar in de psychiatrie en neurologie, en evenmin voor zijn net zo eminente naam- en tijdgenoot professor Leendert Bouman (1869–1936).

In de vijftiende en zestiende eeuw namen de bierbrouwerijen een vooraanstaande plaats in in de economie van de Nederlanden. De brouwers waren in de Hollandse steden een dominante factor. Het verval van de brouwerijen zette al in de zestiende eeuw in. Dat werd echter pas goed zichtbaar in de zeventiende eeuw, toen de hogere klassen zich in hun drinkgewoonten steeds vaker toelegden op wijn. De lagere klassen gingen, naast thee en koffie, in toenemende mate gedistilleerde dranken gebruiken. Vanaf het begin van de zeventiende eeuw ging de brouwerij in de in het binnenland gelegen steden als Haarlem, Delft en Gouda relatief achteruit. Dat was ten gunste van de brouwerijen in havensteden, zoals Amsterdam en Rotterdam. De verklaring hiervoor is de toenemende vraag naar bier voor de koopvaardij en voor export naar de koloniën.

Het ziektebegrip van verslaving houdt de medici al meer dan tweehonderd jaar bezig. Nog steeds is er geen overeenstemming, ook al zijn de meeste handboeken en diagnostische classificatiesystemen er wel duidelijk over: verslaving is een psychische stoornis, of zo men wil een medische aandoening als elke andere. Toch was daar ook binnen de geneeskunde zo’n twintig jaar geleden nog veel onduidelijkheid over.

Het idee dat verslaving een erfelijke component heeft, dat er sprake is van overdracht tussen generaties, is al heel oud, in ieder geval al voordat Charles Darwin (1809–1882) zijn theorie over evolutie formuleerde en voordat Gregor Mendel (1822–1884) verslag deed van zijn experimentenmet de vererving van uiterlijke kenmerken bij erwten. Wel hebben deze wetenschappelijke ontwikkelingen een belangrijke rol gespeeld. Ze hebben er sterk toe bijgedragen dat eind negentiende en in de eerste helft van de twintigste eeuw de belangstelling voor erfelijkheid, wat verslaving betreft specifiek gericht op alcoholisme, een hausse beleefde. Weliswaar was nog niet bekend hoe eigenschappen van de ene naar de andere generatie konden worden overgedragen en wat precies werd verstaan onder een gen. Daarover kwam pas meer duidelijkheid nadat James Watson (1928) en Francis Crick (1916–2004) in 1953 de chemische structuur van het DNA hadden ontrafeld.

Sinds de achttiende eeuw wordt er nagedacht over de behandeling van alcoholverslaving. Artsen moesten wedijveren met filosofen, predikanten en, vanaf het midden van de negentiende eeuw, met de organisaties voor drankbestrijding. De laatstgenoemden hadden niet zoveel vertrouwen in de curatieve interventies van de geneesheren. Gebrek aan zelfbeheersing en zwakte van de wil lieten zich volgens hen niet bestrijden met kruidenaftreksels of wisselbaden. De bestrijding van de armoede, bevordering van werklust, betere sociaalhygiënische leefomstandigheden en vooral beschavingsarbeid zouden de drinklust kunnen temperen. Tenminste, als het aanbod van (vooral sterke) drank drastisch zou worden ingeperkt. En de (voormalige) drinkers een alternatieve tijdsbesteding werd geboden in de vorm van actieve deelname aan een van de vele drankbestrijdersverenigingen.

Op zaterdagavond 22 augustus 2009 braken op een massaal bezocht dancefeest op het strand van Hoek van Holland hevige vechtpartijen uit tussen bezoekers en de aanwezige politie. Daarbij werden verscheidene keren schoten gelost. Een Rotterdammer van 19 jaar werd dodelijk getroffen. ‘Paniek en bloed op het strand‘ stond boven een van de artikelen die NRC Handelsblad op de maandag erop afdrukte. Het feest was gratis en dat zou ertoe hebben geleid dat er meer dan 40.000 bezoekers waren, waaronder ook relschoppers (hooligans). Sommige waarnemers spraken over een ‘opvallende aanwezigheid‘ van Antillianen, Surinamers enMarokkanen. Toen die onderling slaags waren geraakt, liep de boel uit de hand.

De consultatiebureaus voor alcoholisme getroostten zich voor en in de eerste decennia na de oorlog veel moeite om zich ook als medisch te profileren. Ze hoopten daardoor in de ogen van geneeskundigen elders in de gezondheidszorg serieus genomen te worden. Heel veel succes boekten ze daar niet mee. Medici in de verslavingszorg hadden nog niet veel te bieden. De consultatiebureaus werden niet voor vol aangezien. Hun afhankelijkheid van subsidie door Justitie speelden hen daarbij zeker parten.

In de moderne literatuur duidt herstel op een proces gericht op een gewenste of wenselijke toestand die meer omvat dan de afwezigheid of vermindering van symptomen van ziekte. Zelfs wanneer op medisch vlak geen verbetering optreedt of kan optreden, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een handicap (zoals een afgezet been), kan er sprake zijn van herstel.

In de verslavingszorg is er een nauwe samenhang tussen twee zaken. Enerzijds het motiveren van patiënten tot verandering van hun gedrag; tot bereidheid om deel te nemen aan een behandelprogramma en daaraan deel te blijven nemen. Anderzijds het besef bij de patiënten en bij anderen dat die motivatie vaak verband houdt met een lichte of sterke aandrang tot en met dwang. Samen met motivatieontwikkeling zijn dwang en drang belangrijke fundamenten van de verslavingszorg. De denkwijzen in dit opzicht zijn in de loop van de tijd veranderd. In samenhang daarmee zijn ook de daaraan gerelateerde strategieën gewijzigd. Toch zijn er ook een aantal constanten waar te nemen. Een constante is dat er voortdurend discussie is over de ethische verantwoording van dwang en drang. Maar wat daarmee ook samenhangt: het al dan niet tijdelijk beperken van de vrijheid van handelen waar elke burger recht op heeft. Een andere constante is de twijfel die veel mensen hebben of dwang en drang niet haaks staan op motivatieontwikkeling. Moet zoiets niet ‘uit mensen zelf‘ komen? Zijn dwang en drang niet bij voorbaat contraproductief?

De wereld is in crisis. Het gaat niet goed met ons water, het voedsel, de temperatuur en ons geld. Goede raad is duur. Gewoonlijk maken we bij problemen gebruik van beproefde recepten. Idealiter zijn deze vastgelegd in protocollen of richtlijnen. Daarbij gaan we er impliciet van uit dat de onderdelen daarvan bewezen effectief zijn, of ten minste gebaseerd zijn op rationele en navolgbare argumenten en daarop gebaseerde consensus. Dat werkt goed in de reguliere praktijk en bij standaardproblemen. In complexe, onverwachte situaties kunnen ze echter de plank misslaan. De huidige regeringsleiders zijn gelukkig niet meer zo dom, dat ze om crises te bezweren alleen maar meer van hetzelfde bepleiten. Sommigen getuigen van een bepaalde mate van wijsheid. Maar wat is wijs? En kunnen we daar in de gezondheidszorg iets van opsteken? Duidt het op feitenkennis, bewijsvoering, praktisch handelen of misschien wel op het hanteren van morele principes?

In het eerste gesprek zijn we nagegaan wat de afgelopen periode heeft opgeleverd: voor de verslavingszorg, de wetenschap van verslaving en de behandeling daarvan. Vervolgens zijn we ingegaan op wensen en verwachtingen over de toekomst.