Inleiding
Chronische ziekten, zoals obesitas, komen wereldwijd steeds meer voor [
1]. Voldoende groenteconsumptie helpt bij het terugdringen van chronische ziekten [
2]. Zo beschermt een hoge groenteconsumptie bij zuigelingen tegen verschillende kinderziekten en is deze gerelateerd aan een gezonder gewicht bij kinderen en volwassenen [
2‐
4]. Kinderen en volwassenen eten echter beperkt groenten [
2,
5]. Slechts 19 % van de twee- en driejarigen in Nederland haalt de leeftijdsspecifieke aanbeveling van 50–100 gram groenten per dag [
6].
Het Voedingscentrum adviseert om groenten te introduceren bij zuigelingen tussen de vier en zes maanden [
7], omdat dit een sensitieve periode is om aan nieuwe smaken te wennen [
8]. Zo verhoogt acht tot tien keer proeven van één soort groente de consumptie van deze soort en vergroot een gevarieerd groenteaanbod de acceptatie van groenten [
9]. De meeste ouders starten echter niet met groenten zodra ze vaste voeding naast melkvoeding kunnen introduceren, terwijl vooral groentesmaken lastig wennen vanwege de bitterheid [
10,
11]. Voorlichting en praktische hulpmiddelen voor ouders over groente-introductie aan zuigelingen kan hen ondersteunen bij het bepalen wanneer ze groenten kunnen introduceren, hoe zij deze kunnen aanbieden en met welke soort ze bij hun zuigeling kunnen starten [
12].
De Jeugdgezondheidszorg (JGZ) streeft ernaar om alle jonge kinderen en hun ouders op hun reguliere consulten te zien [
13]. Ruim de helft van de JGZ-organisaties heeft 95 % van de kinderen gezien en de rest zit onder dat percentage [
13]. De JGZ geeft voorlichting aan ouders over de introductie van groenten [
14]. Om JGZ-professionals hierbij te ondersteunen en ouders te helpen heeft JOGG (Gezonde jeugd, Gezonde toekomst) in 2017 de Groentehapjes-in-10-stapjes (G10)-tool ontwikkeld [
15,
16]. De G10-tool heeft als doel om kennis en vaardigheden over groente-introductie bij JGZ-professionals en ouders te vergroten. De G10-tool bestaat uit een envelop met praktische materialen, zoals een ijsblokjeshouder om tien groentehapjes in te vriezen en een informatiefolder met achtergrondinformatie en tips. In Zuid-Limburgse gemeenten wordt de G10-tool sinds 2018 standaard toegepast bij het drie- of viermaandenconsult en opgevolgd bij het vijfmaandenconsult. Er is nog niet onderzocht hoe dit loopt.
Tool-ontwikkelaars passen een tool meestal niet zelf toe [
17‐
20]. Degenen die de G10-tool toepassen, in dit geval JGZ-professionals en ouders, kennen niet altijd de achterliggende principes van de tool en houden ook niet altijd rekening met de lokale context. Daardoor past de gebruiker de tool soms aan of past hij of zij deze slechts gedeeltelijk toe [
19,
20]. We maken onderscheid in de mate waarin de hoofdboodschappen van de G10-tool-ontwikkelaar tijdens het consult door JGZ-professionals en thuis door ouders worden toegepast (
getrouwheid, ook bekend als
adherence); de mate waarin G10-materialen tijdens het consult door JGZ-professionals zijn uitgelegd en door ouders thuis worden toegepast (
dosis, ook bekend als
completeness); en de mate waarin JGZ-professionals en ouders betrokken zijn bij G10-toepassing (
responsiviteit van de deelnemers). Aanpassingen van de tool-inhoud (zoals de G10-hoofdboodschappen) of context (zoals het consult waarbij de G10-tool wordt geïmplementeerd) kunnen werkzame principes ondermijnen, of juist synergetisch werken wanneer de tool beter wordt afgestemd op de lokale toepassingscontext (het consult en bij de ouders thuis), de behoeften en vaardigheden van degene die de tool toepast of de kenmerken van de eindgebruiker, de ouder [
21]. Succesvolle toepassing impliceert een optimale balans tussen vasthouden aan achterliggende toolprincipes en adaptaties [
18,
19].
Om inzicht te krijgen in de manier waarop de G10-tool in Zuid-Limburg wordt toegepast moeten we weten welke ouders de JGZ-professionals met de G10-tool bereiken (bereik) [
17]. Daarnaast is inzicht nodig in de toepassing van de werkzame principes van de G10-tool (getrouwheid, dosis, responsiviteit van de deelnemers) en wijzigingen hierin tijdens het consult en/of bij ouders thuis (adaptaties).
Dit onderzoek richt zich op de toepassing van de G10-tool wat betreft bereik, getrouwheid, dosis, responsiviteit van de deelnemers en adaptaties. Daarbij waren er vier onderzoeksvragen: 1) Hoe wordt de G10-tool toegepast tijdens het consult door JGZ-professionals in Zuid-Limburg? 2) Hoe wordt de G10-tool tijdens het consult ervaren door JGZ-professionals en ouders? 3) Hoe introduceren ouders groenten bij hun zuigeling? 4) Hoe passen ouders de G10-tool thuis toe?
Methode
Ontwerp
Tussen april en juni 2021 vond een kwalitatief semigestructureerd interviewonderzoek plaats, omdat we inzicht wilden krijgen in hoe en waarom de G10-tool toegepast werd. De ethische commissie van de Universiteit Maastricht afdeling gezondheidsbevordering heeft dit onderzoek goedgekeurd (FHML/HEP_2021.092). Alle participanten tekenden een toestemmingsformulier.
Context
De G10-tool wordt sinds 2018 tijdens reguliere viermaandenconsulten toegepast door JGZ-verpleegkundigen omdat ze behoefte hadden aan een gesprekstool voor meer tastbare, structurele en uniforme groente-introductie. In 2021 startten ook jeugdartsen met de G10-tool, waarbij 25 JGZ professionals in Maastricht-Heuvelland de G10-tool toepasten. Na 2021 werd de inzet van de G10-tool opgeschaald, totdat uiteindelijk 128 JGZ professionals in alle gemeenten in Zuid-Limburg de G10-tool toepasten.
De G10-tool wordt toegepast door de JGZ-professional om het gesprek over groente-introductie aan te gaan. De tool bestaat uit een envelop met vijf materialen en bevat vijf hoofdboodschappen (zie tab.
1; [
15]). De toolontwikkelaar heeft de kernelementen niet expliciet beschreven. Wij hebben het trouw toepassen van de G10-tool gedefinieerd als het uitdelen van de G10-envelop aan ouders en het uitleggen van de hoofdboodschappen. Voor ouders geldt dat ze de hoofdboodschappen moeten toepassen. Hoe lang de tool wordt toegelicht en toegepast staat vrij. Ter ondersteuning mogen de G10-materialen gebruikt worden.
Tabel 1
De G10-hoofdboodschappen en materialen voor ouders, onderbouwd met literatuur
1. Start bij vier maanden: start met het aanbieden van groenten als het kind vier maanden oud is [ 9, 22, 23] 2. Groentehapjes bereiden: bereid zelf groenten (groenten wordt gekookt, gepureerd, afgekoeld en ingevroren) [ 22] 3. Groentehapjes aanbieden: bied groenten op verschillende manieren aan (kleine hapjes naast de melk, start met zachte en zoete groenten, varieer in groentesoort) [ 11, 22‐ 24] 4. Tien keer proeven: bied een groente minimaal tien keer aan [ 22, 23, 25] 5. Zet door: blijf groentehapjes aanbieden [ 11, 22, 23, 25] | – een informatiebrochure over het introduceren van groenten aan zuigelingen – een ijsblokjeshouder om tien gekookte en gepureerde groenteporties in te vriezen – een 10-stappenkaart om een groente af te strepen bij de eerste tien keer dat deze wordt gegeven – een mijlpalenkaart voor sociale media – acht magneten met groente-icoontjes om op de koelkast te plakken |
Onderzoekspopulatie
We hanteerden de volgende inclusiecriteria: alle deelnemende JGZ-professionals waren voor februari 2019 werkzaam bij de JGZ in Maastricht-Heuvelland (Zuid-Limburg) en ze pasten de G10-tool het afgelopen halfjaar ten minste tien keer toe. Veertien JGZ-professionals in Maastricht/Heuvelland (van wie vooraf niet bekend was welke consulten zij gaven) werden geselecteerd (convenience sample) en per e‑mail uitgenodigd voor een interview (door MB). Als JGZ-professionals na twee weken niet reageerden, werd een herinneringsmail gestuurd; een week daarna werden ze gebeld. In de laatste paar interviews kwamen geen nieuwe bevindingen aan het licht (datasaturatie).
Alle 55 moeders/vaders/verzorgers die in maart of april 2021 het drie-, vier- of vijfmaandenconsult bezochten van een JGZ-professional die niet werd geinterviewd (om te voorkomen dat professionals door het interview de tool anders gingen toepassen bij ouders) werden uitgenodigd voor een interview via een brief van de JGZ naar hun huisadres. Als ouders na twee weken niet reageerden, werden ze ter herinnering door de JGZ gebeld.
Procedure
De interviews werden via MS Teams of telefonisch afgenomen (door MB). De interviews met ouders en jeugdverpleegkundigen duurden ongeveer 35 minuten. Die met jeugdartsen duurden ongeveer 10 minuten, wegens de maximaal toegestane onderzoekslast, de beknopte benodigde tijd en de interviewfocus op aanvullingen op de interviews met de jeugdverpleegkundige. Deze tijd bleek voldoende. Alle deelnemers werd verteld dat ze na het interview een verrassingsgeschenk zouden krijgen (JGZ-professionals: een Dopper-waterfles, ouders: HAK-groentebordje).
Metingen
Twee semigestructureerde gespreksleidraden zijn ontworpen op basis van de concepten bereik, getrouwheid, dosis, responsiviteit en adaptaties voor JGZ-professionals en ouders (tab.
2; [
17,
18,
20,
21]). Elke gespreksleidraad werd een keer vooraf getest bij de onderzoekspopulatie, waarna ter verduidelijking van de vragen enkele tekstuele aanpassingen werden aangebracht. Ter illustratie werden tijdens de interviews foto’s van de G10-materialen getoond.
Tabel 2
Overzicht van de uitgevraagde toepassingsconcepten, hun operationalisatie en voorbeeldvragen [
17,
18,
20,
21]
bereik | X | | De 1) proportie en 2) representativiteit van JGZ-professionals die de G10-tool willen toepassen; en de proportie en representativiteit van ouders die de G10-tool ontvangen | Aan hoeveel procent van de ouders geeft u de G10-tool? Waarom? |
getrouwheid | X | X | De mate waarin JGZ-professionals de vijf hoofdboodschappen (zie tab. 1) uitleggen; en de mate waarin ouders deze begrijpen en toepassen | JGZ-professional: wat vertelt u over de G10-tool tijdens het consult aan de ouder? Ouder: wat heeft de verpleegkundige u uitgelegd over de G10-tool? |
dosis | X | X | De mate waarin de JGZ-professional de vijf G10-materialen (zie tab. 1) uitleggen; en de mate waarin ouders de G10-materialen toepassen | JGZ-professional: hoeveel minuten besteedt u aan de uitleg van de G10-tool tijdens het viermaandenconsult? Ouder: hoeveel minuten heeft de verpleegkundige besteed aan het uitleggen van de G10-tool, schat u? |
responsiviteit van de deelnemers | X | X | De mate waarin de ouder betrokken is bij de toepassing van de G10-tool tijdens het consult en de toepassing ervan thuis | JGZ-professional: hoe reageren ouders tijdens het consult op de G10-tool? Ouder, per materiaal: waarom hebt u dit thuis (niet) toegepast? Hoe wordt het toegepast? |
adaptaties in toepassing | X | X | Wijzigingen in G10-toepassing tijdens het consult en/of G10-toepassing thuis op het gebied van de inhoud, de context en aard van de wijziging, en redenen voor de wijziging | JGZ-professional: hoe wisselt dit bij alle viermaandenconsulten? Ouder, per materiaal: waarom hebt u dit thuis (niet) toegepast? Hoe wordt het toegepast? |
Bij gespreksleidraad 1 voor JGZ-professionals (zie de digitaal aanvullende content 1 en 2) werd gevraagd naar hun demografische kenmerken (leeftijd, opleidingsniveau, de JGZ-locatie waar ze werkzaam zijn, het aantal jaren werkzaam als JGZ-professional in Maastricht/Heuvelland), de mening over de G10-tool, de ervaring en toepassingswijze tijdens het consult vanuit de concepten bereik, getrouwheid, dosis, responsiviteit, adaptaties (tab.
2).
De gespreksleidraad 2 voor ouders (zie de digitaal aanvullende content 3) bevatte vragen over demografische kenmerken van het gezin (leeftijd van de zuigeling, aanwezigheid van broers of zussen – indien ja: aantal kinderen en aantal keer dat ouder de G10-tool ontving) en de ouder (leeftijd, opleidingsniveau). Daarnaast werd vanuit de concepten getrouwheid, dosis, responsiviteit en adaptaties gevraagd naar de wijze van groente-introductie, ervaring met de G10-tool tijdens het consult en de mening over en toepassingswijze van de G10-materialen (tab.
2).
Data-analyse
De interviews werden opgenomen en letterlijk getranscribeerd. We stelden een conceptueel codeboek samen op basis van de concepten bereik, getrouwheid, dosis, responsiviteit van de deelnemers en adaptaties (deductief), aangevuld met open codes vanuit de onderzoeksvragen (inductief) (MB). Het codeboek werd getoetst (SB, MM) en besproken tot consensus was bereikt (MB, KB, SB, MM). Vervolgens paste een onafhankelijke onderzoeker het codeboek toe op alle transcripten van JGZ-professionals (SB) en ouders (MM), met een tussenbeoordelaarbetrouwbaarheid van 91 % (ouder) en 95 % (JGZ-professional) (SB, MM).
Resultaten
Deelnemers
Tien JGZ-professionals (7 verpleegkundigen, 3 artsen; respons 71,1 %) werden geïnterviewd op diverse JGZ-locaties. Zij waren 23 tot 61 jaar oud en van hen was 90 % vrouw (tab.
3). Redenen om niet mee te doen waren: gaf geen drie-, vier- of vijfmaandenconsult (
n = 3) en onbekend (
n = 1).
Tabel 3
Demografische kenmerken van de participanten
leeftijd in jaren (spreiding) | 23 tot 61 | 21 tot 37 |
vrouw of man | 9 vrouw, 1 man | 10 vrouw |
opleidingsniveau | 10 hoog | 4 hoog, 5 midden, 1 laag |
jaren in dienst1 (spreiding) | 2 tot 29 | – |
aantal kinderen2 | – | 5 één kind; 5 twee kinderen |
verpleegkundige of arts | 7 verpleegkundigen; 3 artsen | – |
Tien ouders (respons 18,2 %) werden geïnterviewd, die 21 tot 37 jaar oud en allen vrouw waren (tab.
3). Ouders ontvingen de G10-tool bij het driemaandenconsult (50 %) of het viermaandenconsult (40 %), of van de jeugdverpleegkundige bij de ouder thuis wanneer het kind 3,75 maanden oud was (10 %). Redenen om niet mee te doen waren: geen reactie of behoefte aan interview (
n = 43), wees de G10-tool af bij het consult (
n = 1) en niet beschikbaar binnen een maand (
n = 1).
Bereik door JGZ-professionals
JGZ-professionals vertelden dat bijna alle ouders de G10-tool ontvingen bij het driemaandenconsult van jeugdartsen of bij het viermaandenconsult van jeugdverpleegkundigen. JGZ-professionals noemden een aantal redenen om de G10-tool niet toe te passen: vergeten, de baby was te vroeg geboren, de ouder sprak geen Nederlands, de ouder wilde pas bij zes maanden starten met groentehapjes of het kind kreeg voedingsbegeleiding door een diëtist. Jeugdartsen gaven de G10-tool niet als een viermaandenconsult werd gepland.
Getrouwheid van de hoofdboodschappen bij JGZ-professionals
JGZ-professionals benoemden dat ze de meeste G10-hoofdboodschappen bespraken met ouders en adviseerden om bij de leeftijd van vier maanden met groentehapjes te starten, dat de ouders de groenten zelf kunnen bereiden, en de manier waarop ze de groenten kunnen bereiden en aanbieden (welke groenten, groentevariatie en oefenhapjes). Daarnaast gaven de meeste JGZ-professionals aan dat ze vertelden dat een groente vaker moet worden geproefd, waarbij sommige tien keer noemden. Ten slotte gaven bijna alle JGZ-professionals aan dat ze tegen de ouders zeiden dat ze moeten doorzetten bij het aanbieden van groentehapjes, al gebeurde dit geregeld indirect:
‘Niet er bovenop zitten, niet pushen. Ja, stel dat kindje kokhalst of zo of doet dat [groentehapje] uit. Neem een of twee dagen vrij. En dan begin nog een keer.’ (Arts 2)
Getrouwheid van de G10-hoofdboodschappen bij ouders
Ouders zeiden dat ze de meeste hoofdboodschappen toepasten, waarbij sommige hoofdboodschappen volgens ouders tijdens het consult uitgelegd waren. Zo gaven bijna alle ouders aan dat ze rond vier maanden startten met het aanbieden van groentehapjes en bereidden de meeste ouders de hapjes zelf:
‘Ik stoom of kook de groenten, die pureer ik en dan doe ik het in dat bakje [van G10]. Die gaat in de diepvries.’ (Ouder 1, driemaandenconsult, hoogopgeleid)
Ook zeiden de meeste ouders dat ze startten met een keer per dag drie lepels wortel, waarna de groenten elke paar dagen werden afgewisseld totdat hun kind een groente tien keer had geproefd. Ten slotte gaven de meeste ouders aan dat ze dezelfde groenten later opnieuw gaven wanneer het kind groente weigerde. Slechts enkele ouders zeiden dat de JGZ-professional adviseerde om door te zetten en tien keer te laten proeven.
Dosis van de G10-materialen bij JGZ-professionals
JGZ-professionals zeiden dat ze sommige G10-materialen kort uitlegden. Zo vertelden alle JGZ-professionals dat ze meestal het gebruik van de ijsblokjeshouder en 10-stappenkaart uitlegden en begon de helft meestal over de brochure en koelkastmagneten. De meeste jeugdartsen gaven aan dat ze 2 tot 3 minuten besteedden aan G10-uitleg, terwijl dit voor de meeste jeugdverpleegkundigen 5 tot 10 minuten was, afhankelijk van de vragen van ouders en de gezinssituatie (zoals het aantal kinderen).
Dosis van de G10-materialen bij ouders
Ouders vertelden dat ze de meeste G10-materialen toepasten, alleen de mijlpalenkaart niet. Zo gaven alle ouders aan dat ze de brochure lazen en de ijsblokjeshouder gebruikten om hapjes in te vriezen. Ook vertelden bijna alle ouders dat ze de 10-stappenkaart op een zichtbare plek hingen (sommigen met de magneetjes) en het aanbieden van een groente tien keer afvinkten.
Waardering van de JGZ-professionals
JGZ-professionals beschreven de G10-tool als een prettige gespreksondersteuning tijdens het consult en positieve ondersteuning voor ouders thuis. De meeste JGZ-professionals waren positief over de 10-stappenkaart en ijsblokjeshouder. De meningen over de magneten waren verdeeld, bijvoorbeeld omdat de magneten niet op alle koelkasten plakten. Daarnaast misten JGZ-professionals bredere voedingsinformatie in de G10-brochure (zoals de introductie van pinda en ei, groente-opbouw tot 1 jaar), een Engelstalige versie en G10-toepassingsinstructies voor JGZ-professionals.
Waardering van de ouders
Ouders zeiden dat ze de G10-tool een nuttig, uitnodigend cadeau vonden, dat hen motiveerde en handvatten gaf om met groentehapjes te starten. De meeste ouders vonden de G10-tool uitleg bij het consult kort, maar duidelijk. Als de G10-uitleg beperkt was (getrouwheid en dosis laag), werd het gesprek over groentehapjes vaak gemist en bleken sommige dingen ouders achteraf bezien onduidelijk:
‘Bij de tweede merk je toch dat, er wordt [tijdens het consult] een beetje vanuit gegaan dat je nog wel weet hoe dat zit. (…). Ik ben toen thuis [G10] gaan lezen van oh ja, hoe zat het ook alweer. (…) Dat heb ik wel een beetje gemist, dat je nog een keer wordt meegenomen [tijdens het consult] van weet je nog hoe het gaat (…)’ (Ouder 5, driemaandenconsult, hoogopgeleid)
Adaptaties van JGZ professionals
JGZ-professionals vertelden dat ze tijdens het consult naast de G10-hoofdboodschappen vaak extra informatie gaven: groenten en fruit mogen samen worden gegeven, koken gaat zonder kruiden en zout, en kant-en-klare potjes mogen. Ook vertelden sommige JGZ-professionals bepaalde hoofdboodschappen anders aan ouders dan bedoeld: minder dan tien keer aanbieden kan ook, tien keer aanbieden is te weinig of dat het aantal keer kindafhankelijk is:
‘Ik geef aan ouders aan dat het soms ook al wel eens wat sneller kan. Als het bij de derde keer worteltjes (…) het allemaal goed naar binnen gaat. Nou dan mag je wat mij betreft wel door naar het volgende hapje.’ (Verpleegkundige 1)
Daarnaast zeiden JGZ-professionals dat ze adaptaties deden gebaseerd op de ouderinteracties tijdens het consult. Zo vertelden JGZ-professionals dat de G10-uitleg oppervlakkig was of bij sommige culturen ontbrak, of als ouders geen groenten wilden geven voor de leeftijd van zes maanden:
‘Als ik weerstand voel, laat ik dat [starten met groenten bij vier maanden] ietsje meer varen. En bij cultuurverschillen waarin ze bijvoorbeeld met heel andere groenten of dergelijke werken vanuit thuis. Dan laat ik het stukje soort groenten wat meer los.’ (Verpleegkundige 6)
Daarnaast vertelden de meeste JGZ-professionals dat ze meer over de G10-tool vertelden bij vragen, maar minder als ze dachten dat groente-introductie duidelijk was, bijvoorbeeld als de ouder oudere kinderen had:
‘Als het het eerste kindje [is], onzekere ouders, die willen altijd. Perfectionistische ouders. Maar het is afhankelijk van de vragen. Ik ga ook niet ongevraagd advies geven.’ (Arts 2)
Adaptaties van ouders
Ouders vertelden dat ze de G10-tool aanpasten aan hun kind of gezinssituatie. Bij de 10-stappenkaart werd bijvoorbeeld een groente vervangen door een andere groente die de ouder beter vond passen. Ook vertelden sommige ouders dat ze extra of grotere ijsblokjeshouders kochten. Ze gebruikten de ijsblokjeshouder geregeld ook voor andere hapjes, zoals wortel met melk, de inhoud van potjes, gecombineerde groenten of maaltijden. Daarnaast vertelden sommige ouders dat ze na de beginfase zelf experimenteerden, bijvoorbeeld door groenten te combineren, of grotere porties te geven. Sommige ouders vertelden dat ze de groente minder dan tien keer aanboden als het kind het lekker vond of een oudere broer de groente niet lustte.
Ouders vertelden dat ze de G10-tool toepasten zoals ze dachten dat de bedoeling was. Zo vertelden sommige ouders dat ze dezelfde groente tien keer achter elkaar gaven, omdat ze dachten dat het zo hoorde. Ook vertelden sommige ouders dat ze niet doorzetten als hun kind groente weigerde:
‘Omdat hij echt aan het kokhalzen kwam. (…) Wij als volwassenen vinden het ook niet fijn als we aan het spugen zijn. Ja, dan ga ik zo’n kleintje dat ook niet de hele tijd op laten brengen. (…) Met bijna zes maanden ben ik toen opnieuw begonnen.’ (Ouder 9, driemaandenconsult, laag opgeleid)
Beschouwing en conclusie
Het doel van dit kwalitatieve interviewonderzoek was inzichtelijk maken hoe de tool Groentehapjes-in-10-stapjes (G10) werd toegepast tijdens het JGZ-consult en bij ouders thuis. Vooral de G10-hoofdboodschappen (getrouwheid) waren belangrijk bij het bepalen of de G10-tool adequaat werd toegepast. JGZ-professionals zeiden dat ze bijna alle ouders met de G10-tool in hun consult bereikten en dat de G10-tool een fijne gespreksondersteuning was. De meeste JGZ-professionals gaven aan dat ze tijdens het consult over de G10-hoofdboodschappen en (een deel van) de materialen vertelden. JGZ-professionals zeiden dat ze G10-adaptaties deden door meer of andere informatie te verstrekken vanuit eigen ervaring met groente-introductie, ouderkenmerken (zoals cultuurverschillen) en de consultsetting (zoals tijd). Ouders vertelden dat de G10-tool hen motiveerde en handvatten gaf bij groente-introductie. Zo begrepen de meeste ouders de G10-hoofdboodschappen. Vrijwel alle geïnterviewde ouders vertelden dat ze de meeste hoofdboodschappen toepasten en de G10-tool aanpasten aan hun kind, de gezinssituatie en/of hoe ze dachten dat het hoorde. Ouders gaven aan dat ze een deel van de G10-materialen toepasten.
De toegespitste uitleg van JGZ-professionals tijdens het consult is in overeenstemming met JGZ-richtlijnen en zorgt voor maatwerk [
26]. Deze toegespitste uitleg (gunstige adaptatie) zorgt er waarschijnlijk voor dat G10-hoofdboodschappen beter worden begrepen, zoals eerdere theorie en interventies stellen [
27,
28].
Ongunstige adaptaties vonden ook plaats. Zo werd aangegeven dat ouders met weinig vragen of meerdere kinderen beperkte G10-uitleg kregen, soms op basis van de onterechte aanname dat deze ouders goed geïnformeerd waren over groente-introductie. Hoewel het inzicht in de groente-introductie bij ouders meestal groter is bij een volgend kind [
29], vertelden ouders ook dat ze zich niet meer alles herinnerden. Deze ouders hadden behoefte aan een gesprek over groente-introductie en de G10-tool, maar wisten soms niet wat ze moesten vragen [
30]. Daarom worden JGZ-professionals aanbevolen om ouders altijd te vragen op welke manier ze groenten willen introduceren. Zo’n gesprek verbetert de onderlinge afstemming [
31], correspondeert met JGZ-richtlijnen [
26] en lijkt goed uitvoerbaar, want sommigen deden het al.
De meeste adaptaties die JGZ-professionals en ouders benoemden werden ondersteund door de literatuur, zoals koken zonder zout [
22] en groenten combineren (mits eerst gewend aan losse smaken) [
22,
23], terwijl andere adaptaties niet werden ondersteund, zoals tien dagen achter elkaar dezelfde groenten geven (zonder variatie) [
22,
23]. Daarom zijn concrete toepassingsinstructies voor JGZ-professionals nodig, zodat voor hen de achtergrond van de hoofdboodschappen duidelijk wordt. Dat was ook wat sommige JGZ-professionals wensten.
Ten slotte wordt de G10-tool sinds 2021 meestal ingezet tijdens het driemaandenconsult door jeugdartsen in plaats van het viermaandenconsult door jeugdverpleegkundigen. Volgens de geïnterviewden gaven de jeugdartsen meestal een beknoptere uitleg dan jeugdverpleegkundigen, mogelijk omdat er minder tijd was door het volle consult (vanwege bijvoorbeeld vaccinaties), er tijdens hun opleiding aandacht was voor gedragsverandering met betrekking tot voeding [
32] en ze ervaring hadden met voedingsinterventies [
28]. Gezien de grotere getrouwheid en beschikbare tijd bevelen we jeugdverpleegkundigen aan om, waar mogelijk, de G10-tool tijdens een reguliere viermaandenconsult toe te passen, zoals oorspronkelijk bedoeld was in verband met de passende timing om te starten met groenten.
Wat betreft de toepassing bij ouders thuis zeiden de meeste ouders dat ze rond de vier maanden met groente als bijvoeding startten, terwijl eerder onderzoek rapporteerde dat ouders dat nauwelijks deden [
10]. Mogelijk heeft de G10-tool er mede toe bijgedragen dat ouders vaker vanaf vier maanden met groentehapjes startten. Ouders gaven aan dat ze G10-materialen toepasten op een manier die voor hen nuttig was, bijvoorbeeld door de ene groentesmaak op de tienstappenkaart door een andere te vervangen (adaptaties). Als hoofdboodschappen verkeerd werden begrepen, werden G10-materialen soms anders dan bedoeld toegepast, bijvoorbeeld door wortel met melk te combineren in een ijsblokjeshouder.
Aanbevolen G10-updates omvatten een Engelstalige tool-versie, concrete toepassingsrichtlijnen voor JGZ-professionals en het aanbieden van alternatieve koelkastmagneten voor ingebouwde koelkasten. Ook adviseren we om duidelijker te maken dat groenten het beste kunnen worden afgewisseld, waarbij elke groente minimaal tien keer wordt geproefd. Daarnaast adviseren we JGZ-professionals om na te gaan of ouders de hoofdboodschappen begrijpen. De G10-tool is inmiddels geüpdatet en uitgebreid met groentehapjesrecepten overeenkomstig vergelijkbare effectieve tools [
33]. In Zuid-Limburg wordt inmiddels een digitale nieuwsbrief verstuurd met informatie over het starten van de eerste hapjes bij de leeftijd van vier en zes maanden. Daarnaast wordt aanbevolen om een effect- en observationeel onderzoek te doen naar de G10-tool. Dat geldt ook voor onderzoek naar de manier waarop de G10-tool kan worden opgenomen in een brede systeemaanpak voor gezondgewichtbevordering, waarbij wordt gekeken welke tools, interventies, faciliteiten of beleidsstukken de G10-tool kunnen versterken.
Sterke en zwakte punten
Een sterk punt van dit onderzoek is dat brede perspectieven vanuit zowel ouders als JGZ-professionals zijn opgehaald, totdat geen nieuwe perspectieven naar voren kwamen. Daarnaast zijn de interviews door twee onafhankelijke onderzoekers gecodeerd. Beperkingen betreffen het mogelijk optreden van selectiebias en het geven van sociaal wenselijke antwoorden, en dat het een retrospectief onderzoek is, waardoor de resultaten wellicht positiever zijn dan in werkelijkheid het geval is. Hoewel ouders van diverse leeftijden en opleidingsniveaus zijn geïnterviewd, hebben wellicht vooral gezondheidsbewuste moeders of moeders die de G10-tool toepasten meegedaan en geen vaders. Vervolgonderzoek is nodig om na te gaan hoe we vaders kunnen werven en hoe zij de G10-tool ervaren. Daarnaast heeft de ontwikkelaar de G10-kernelementen niet gedefinieerd, terwijl ontwikkelaars worden geadviseerd om kernelementen te expliciteren. Ten slotte is de precieze toegevoegde waarde van de G10-tool onduidelijk, omdat niet bekend is hoe JGZ-professionals en ouders groentehapjes zonder de G10-tool introduceren.
Concluderend gaven geïnterviewde JGZ-professionals aan dat de G10-tool bijna alle ouders in het consult bereikten en dat ze de meeste hoofdboodschappen doorgaven aan ouders, waarvan ouders vertelden dat ze deze thuis toepasten. Geïnterviewden vertelden dat ze de G10-tool aanpasten.
De G10-tool lijkt JGZ-professionals te helpen bij voorlichting over groente-introductie aan ouders en ouders bij de groente-introductie thuis. Voor adequate toepassing is het van belang dat professionals vasthouden aan de hoofdboodschappen van de tool, terwijl adequate adaptaties zo goed mogelijk aansluiten bij het kind en de ouders, zowel wat betreft de materiaalkeuze van de G10-tool als wat betreft de gebruikte taal.