De rol van chirurgische castratie ten behoeve van androgeendeprivatietherapie

Prostaatcarcinoom (PCa) is de vierde meest voorkomende kankersoort in Nederland. Jaarlijks krijgen gemiddeld 13.000 mannen de diagnose prostaatkanker en het is onder mannen de meest voorkomende vorm van kanker. Het merendeel van de patiënten, ongeveer 70%, presenteert zich bij diagnose met kanker die zich tot de prostaat beperkt. Tweeëntwintig procent van de patiënten heeft bij presentatie regionale lymfeklier- en/of afstandsmetastasen. Bij de overige patiënten is sprake van alleen regionale lymfekliermetastasen of is het niet bekend in welk stadium de prostaatkanker zich bevindt [1]. Sinds Charles Huggins in 1941 als eerste het effect van androgeendeprivatietherapie (ADT) heeft beschreven, is suppressie van de endocriene testisfunctie de gouden standaard voor behandeling van gemetastaseerd PCa. ADT kan worden toegepast met chirurgische of chemische castratie [2, 3]. Een verschil in overleving en kwaliteit van leven tussen beide vormen van castratie is niet aangetoond. Alleen Østergren et al. heeft beschreven dat triptorelin-injecties om de 24 weken een significant lager testosteronniveau geven dan subcapsulaire orchidectomie [4]. Ondanks de veelal uniforme effectiviteit wordt in de praktijk de voorkeur gegeven aan chemische castratie [5]. Medicamenteuze castratie is reversibel, terwijl een bilaterale (subcapsulaire) orchidectomie definitief is.

De jaarlijkse kosten van chemische castratie bedragen meer dan € 1.000, afhankelijk van het gekozen medicijn. Dit bedrag is exclusief personele kosten. In 2023 is de diagnosebehandelcombinatie voor chirurgische castratie vastgesteld op € 4.645,82. Omdat hormonale therapie vaak gedurende meerdere jaren wordt toegepast, blijkt de toepassing van chirurgische castratie na een periode van drie tot vier jaar financieel voordelig te zijn.

Uit een inventarisatie in 2000 door de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) bleek dat bilaterale orchidectomie in Nederland toegepast werd bij slechts 5% van alle patiënten met gemetastaseerd prostaatcarcinoom die in aanmerking kwamen voor hormonale behandeling. De overige 95% werd behandeld met chemische castratie.

Deze studie heeft met een enquête onder urologen en urologen in opleiding werkzaam in Nederland onderzocht waarom chirurgische castratie bij gemetastaseerd PCa in de dagelijkse praktijk minder vaak wordt toegepast.

De auteurs hebben een vragenlijst opgesteld en verspreid onder Nederlandse urologen en urologen in opleiding (aios) (zie bijlage 1 in de digitaal aanvullende content). De vragenlijst werd op verschillende manieren verspreid: in juni 2022 via de maandelijkse nieuwsbrief van de beroepsvereniging (Nederlandse Vereniging van Urologie (NVU)), via de LinkedIn-pagina van de NVU en per brief gericht aan urologen werkzaam in Nederlandse ziekenhuizen. De digitale vragenlijst werd verspreid met behulp van het programma FormDesk. De resultaten werden geanalyseerd met SPSS, versie 29.

De vragenlijst werd verspreid tussen juni 2022 en juni 2023. In totaal hebben 187 urologen en aios de vragenlijst ingevuld, van wie 64 (34,4%) online en 122 (65,6%) per post. Tabel 1 geeft de kenmerken van de respondenten weer. Van de respondenten waren 173 (92,5%) uroloog, tien (5,3%) arts in opleiding tot uroloog en vier (2,1%) gepensioneerd uroloog. De gemiddelde leeftijd van de respondenten was 48,3 jaar (sd 10,5), die van de urologen 48,7 jaar (sd 9,7), die van de artsen in opleiding 33,3 jaar (sd 2,3) en die van de gepensioneerde urologen 70,5 jaar (sd 3,4). Twee respondenten hadden hun leeftijd niet ingevuld. Van de 187 respondenten was 67,9% mannelijk en 31,6% vrouwelijk. Eén respondent had het geslacht niet ingevuld. Ruim de helft (52,4%) van de respondenten was werkzaam in een topklinisch ziekenhuis, één respondent had het ziekenhuis waar hij/zij werkt niet ingevuld.

Tabel 2 toont de frequentie van het poliklinisch consulteren van patiënten met prostaatcarcinoom. Honderdzesentachtig (99,5%) respondenten hebben geantwoord op de vraag hoe vaak per week ze patiënten met prostaatcarcinoom zien.

Tabel 3 geeft de frequentie weer waarin artsen patiënten met gemetastaseerd prostaatcarcinoom zien. Van de respondenten hebben 182 (97,3%) deze vraag beantwoord. Bijna de helft van de ondervraagden ziet ≥ 6 keer per week een patiënt met gemetastaseerd prostaatcarcinoom.

De afgelopen jaren lijkt het erop dat chirurgische castratie als behandeling van gemetastaseerd PCa in de dagelijkse praktijk minder wordt toegepast. De overleving na chirurgische castratie is gelijk aan de overleving na behandeling met chemische castratie [6‐8]. In dit onderzoek gaan we in op het bespreken van chirurgische castratie ten behoeve van ADT als behandeling bij gemetastaseerd PCa in de Nederlandse praktijk.

We laten zien dat chirurgische castratie als behandeling bij gemetastaseerd PCa in Nederland frequent wordt besproken in de behandelkamer – 48,1% van de artsen bespreekt het standaard en 41,7% bespreekt het afhankelijk van patiëntfactoren. De meest genoemde patiëntfactoren zijn verblijf in het buitenland, angst voor injecties en zorg mijden. Deze factoren kunnen van invloed zijn op de therapietrouw van de patiënt. De belangrijkste reden voor urologen om niet voor chirurgische castratie te kiezen is het definitieve karakter ervan. Eerder is beschreven dat het definitieve karakter juist ook voordelen heeft: het heeft een positieve invloed op de therapietrouw. Gebrekkige therapietrouw is bij ADT geassocieerd met negatieve oncologische uitkomsten. Chemische castratie kan intermitterend toegepast worden, waardoor de kosten en bijwerkingen beperkt kunnen worden, maar het is ook geassocieerd met een hogere mortaliteit [9].

De meest voorkomende reden waarom patiënten volgens de arts niet kiezen voor chirurgische castratie betreft het cosmetische aspect. Dit probleem zou overwonnen kunnen worden door het toepassen van een subcapsulaire orchidectomie, of het achterlaten van een testisprothese na de ingreep, wat een veilige techniek lijkt te zijn, met een hoge patiënttevredenheid [10, 11]. De voorkeur van de respondenten gaat bij een chirurgische castratie uit naar een subcapsulaire orchidectomie, hetgeen meestal geen grote invloed op de cosmetiek heeft.

De tweede reden waarom patiënten volgens de arts niet kiezen voor chirurgische castratie is dat de patiënt nog gehecht is aan zijn seksualiteit. Het toepassen van ADT is onvermijdelijk geassocieerd met een afname van het libido en erectiele disfunctie. Hoewel ADT in de regel bij een gevorderde leeftijd wordt toegepast, is seksualiteit voor veel patiënten en hun partners een cruciaal onderdeel van de kwaliteit van leven. Het is van vitaal belang om in de praktijk aandacht te besteden aan de impact van ADT op patiënten met prostaatkanker. In deze counseling kan benadrukt worden dat er andere vormen van seksuele activiteit zijn, waarbij de focus ligt op het behoud van intimiteit in de relatie [12].

Als gevolg van de toegenomen levensverwachting, neemt de vraag naar zorg toe. De afgelopen jaren zien we mede hierdoor een forse stijging in de zorgkosten, waarbij de kostenstijging van de medisch-specialistische zorg in absolute zin de grootste is [13‐15]. Het toepassen van ADT bij gemetastaseerd PCa valt onder deze zorg. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat het toepassen van ADT middels chirurgische castratie een kosteneffectieve behandeling is [16, 17]. De kosten van de chirurgische castratie betreffen de uitvoering van de bilaterale orchidectomie, de anesthesie, complicaties van de chirurgie en de follow-up. De meeste van deze kosten zullen na de eerste zes maanden postoperatief niet meer van toepassing zijn. Daarbij kan chirurgische castratie relatief eenvoudig onder lokale anesthesie worden verricht, waarbij de kosten van het toepassen van de ingreep op de operatiekamer en van de anesthesie beperkt kunnen blijven. Met een subcutane verdoving van de raphe in combinatie met een funiculusblok (5 ml 2% lidocaïne per zijde) wordt de ingreep uitstekend verdragen door patiënten. Chemische castratie is over het algemeen een jaren durend proces van het geven van prijzige depots, veelal toegediend via specialistische, kostbare thuiszorg [8].

De zorg kampt al jaren met personeelstekorten en een toenemende vraag naar voldoende opgeleid personeel. In Nederland is sprake van dubbele vergrijzing, waarbij de zorgvraag steeds verder toeneemt. Dit leidt tot zorgkrapte, onder andere in personele bezetting op de operatiekamers, poliklinieken en afdelingen. Chemische castratie kan in deze tijden van schaarste juist ook een overweging zijn. Anderzijds vraagt chemische castratie met depots voor frequente toediening (al dan niet aan huis) van injecties [13, 18].

Dit onderzoek kent ook beperkingen. Voor het onderzoek is geen gevalideerde vragenlijst gebruikt. Naar ons weten is dit het eerste onderzoek (in Nederland) naar de mate waarin chirurgische castratie wordt toegepast en de redenen waarom deze al dan niet wordt toegepast. Enkele punten hadden met de vragenlijst verder uitgediept kunnen worden, zoals de tumorkenmerken (bijvoorbeeld hoogvolume in vergelijking met laagvolume gemetastaseerd hormoongevoelig prostaatcarcinoom) en/of deze invloed hebben op de keuze tussen chemische en chirurgische castratie. Daarnaast werden de urologen indirect benaderd via hun werkplek, waarbij een verzoek werd gedaan om de enquête ook aan aios in het ziekenhuis te geven. Mogelijk zijn hierdoor niet alle praktiserende urologen en aios bereikt.

Het onderzoek geeft inzicht in de rol van chirurgische castratie ten behoeve van ADT bij patiënten met gemetastaseerd PCa in de Nederlandse praktijk. Met een respons van 33% van de praktiserende urologen en aios (aantallen geraadpleegd bij de NVU op 2 november 2023) is dit naar verwachting een representatieve steekproef. Vanzelfsprekend zou er sprake kunnen zijn van een selectiebias, waarbij urologen met minder affiniteit voor chirurgische castratie mogelijk niet meegedaan hebben. Ten tijde van de survey was de sinds 2024 beschikbare orale GnRH-antagonist (relugolix) nog niet op de markt. Het gebruik van dit middel zou het argument van pijnlijke injecties ontkrachten. Ook is beschreven dat relugolix na staken sneller herstel van testosteron geeft, wat een voordeel kan zijn bij mannen met bijwerkingen van de ADT [19].

Hoewel nagenoeg de helft van de respondenten het nog wel geregeld zegt te bespreken, lijkt het toepassen van chirurgische castratie uit de dagelijks praktijk te verdwijnen [6]. Het blijft belangrijk om zowel in de opleiding als in de spreekkamer aandacht te besteden aan deze doeltreffende en kosteneffectieve behandeling voor een patiënt met gemetastaseerd PCa. Tijdens de opleiding tot uroloog zou het stigma dat het ‘ouderwets’ is van tafel geveegd moeten worden.

Chirurgische castratie zou bij zorgvuldig geselecteerde patiënten voordelen kunnen hebben. Desondanks zal men kritisch moeten blijven bij het selecteren van patiënten voor deze behandeling. Potentieel geschikte kandidaten zijn oudere, operabele patiënten die een hormoongevoelige, synchroon of metachroon hoogvolume, maar optioneel ook laagvolume gemetastaseerd PCa hebben, met een levenslange ADT-indicatie en een levensverwachting van meer dan zes maanden. Een jongere patiënt die een levensverwachting heeft van korter dan twee jaar zou ook geselecteerd kunnen worden. Daarnaast kunnen individuele factoren een rol spelen, zoals zorg mijden, pre-existente somberheid, relevantie van seksualiteit en voorkeur van de patiënt.

Chirurgische castratie wordt frequent besproken als behandeloptie bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom. De belangrijkste reden voor urologen om niet te kiezen voor chirurgische castratie is het definitieve karakter. Volgens de arts kiest de patiënt niet voor deze optie vanwege het cosmetische aspect. Uit literatuur is gebleken dat chirurgische castratie even effectief is als chemische castratie en bovendien goedkoper is dan chemische castratie. Daarom zou een hernieuwde boost aan deze effectieve behandeling de huidige praktijk ten goede komen.