De relatie tussen gehechtheid en depressie bij kinderen en adolescenten: een multilevel meta-analyse

De gehechtheidstheorie is ontwikkeld door John Bowlby (1969, 1988). Gehechtheidsonderzoek nam een hoge vlucht toen de Vreemde Situatie Procedure (Ainsworth et al. 1978) werd ontwikkeld. Deze procedure was bedoeld om de gehechtheidsrelatie tussen het kind en de primaire opvoeder vast te stellen en een empirische basis te vormen voor de gehechtheidstheorie. Door middel van deze procedure kan een kind worden geclassificeerd als veilig (Type B), onveilig-vermijdend (Type A) of onveilig-ambivalent (Type C) gehecht. Kinderen met veilige gehechtheidsrelaties hebben een goede balans tussen het exploreren van de wereld en gehechtheidsgedrag: het zoeken naar nabijheid van de opvoeder (Ainsworth et al. 1978). Kinderen met onveilig-vermijdende gehechtheidsrelaties minimaliseren hun gehechtheidsgedrag, omdat zij bijvoorbeeld herhaaldelijk afwijzing of lage sensitiviteit door hun opvoeder hebben ervaren. Onveilig-ambivalent gehechte kinderen maximaliseren hun gehechtheidsgedrag om de nabijheid van de opvoeder te behouden, mogelijk omdat zij inconsistente sensitiviteit van hun opvoeder hebben ervaren (Ainsworth et al. 1978).

Later werd gevonden dat sommige kinderen niet konden worden geclassificeerd volgens deze drie gehechtheidscategorieën waarna een vierde categorie van gehechtheid werd toegevoegd: de gedesorganiseerde gehechtheid (Type D; Main en Solomon 1990). Gedesorganiseerd gehechte kinderen ervaren hun opvoeder als een bron van zowel troost als angst, een onoplosbare paradox. Deze angst zonder oplossing staat de ontwikkeling van een georganiseerde strategie om de gehechtheidsfiguur te gebruiken bij stress in de weg en resulteert in een mix van verschillende typen gehechtheidsgedragingen, gecombineerd met angstige reacties richting de opvoeder (Main en Hesse 1990). Gedesorganiseerde gehechtheid komt relatief vaak voor bij mishandelde kinderen of kinderen met ouders met ernstige psychopathologie (Radke-Yarrow et al. 1985; Van IJzendoorn et al. 1999).

Uit een meta-analyse van Van IJzendoorn en collega’s (1999) blijkt dat in de algemene populatie ongeveer 62 % van de kinderen een veilige, 15 % een onveilig-vermijdende, 9 % een onveilig-ambivalente en 15 % een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie met hun primaire opvoeder hebben. Bij mishandelde kinderen ligt het geschatte percentage veilig gehechte kinderen veel lager, namelijk ongeveer 9 %, terwijl dit voor onveilig-vermijdend 28 %, onveilig-ambivalent 15 % en gedesorganiseerd 48 % is (Van IJzendoorn et al. 1999). Vergelijkbare percentages zijn gevonden in recenter onderzoek (Andreassen en West 2007; Cyr et al. 2010).

De depressieve stoornis is een ernstige stemmingsstoornis die de fysieke, emotionele en sociaal-cognitieve ontwikkeling van kinderen beïnvloedt en gekarakteriseerd wordt door gevoelens van somberheid en gebrek aan interesse en plezier (Clark et al. 2012). De depressieve stoornis wordt sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw gediagnosticeerd bij kinderen en adolescenten (Schulterbrandt en Raskin 1977). De hoofdsymptomen zijn een depressieve stemming, prikkelbaarheid, gevoelens van waardeloosheid en schuld, slaapproblemen, gewichtsverlies, gedachten over zelfdoding en het terugtrekken uit (sociale) activiteiten. De symptomen kunnen variëren van mild tot ernstig en moeten minstens twee weken aanwezig zijn. De DSM‑5 voegt daarnaast twee cruciale verschillen tussen depressie bij kinderen en volwassenen toe. Kinderen kunnen vooral prikkelbaarheid laten zien in plaats van een depressieve stemming, en het gewichtsverlies resulteert mogelijk in een afbuigende groeicurve (DSM‑5; American Psychiatric Association 2013). Depressieve symptomen kunnen ook aanwezig zijn zonder dat er sprake is van een depressieve stoornis.

De prevalentie van de depressieve stoornis tijdens de kindertijd bleek uit een meta-analyse van Costello et al. (2006) ongeveer 3 % voor de leeftijd van 13 jaar en 6 % tussen 13 en 18 jaar, met een grotere toename bij meisjes ten opzichte van de jongere leeftijdsgroep. Uit de meta-analyse van Polanczyk et al. (2015) bleek de wereldwijde prevalentie van een depressieve stoornis tijdens de kindertijd en adolescentie 20,6 %. Risicofactoren kunnen worden gecategoriseerd als biologisch (zoals erfelijke belasting, geslacht en hormonale veranderingen tijdens de pubertijd), psychologisch (zoals negatief zelfbeeld of psychotrauma) of omgevingsgerelateerd (zoals conflicten tussen ouders en lage SES; Brenning et al. 2011; Clark et al. 2012).

Zo’n veertig tot zeventig procent van de depressieve kinderen en adolescenten presenteert minstens één andere stoornis, meestal angststoornissen of andere internaliserende problemen (Rohde 2009). De gevolgen van depressie, zoals zelfdoding, middelenmisbruik, lage school- of werkprestaties en slechte relaties met familie en vrienden (Fergusson en Woodward 2002; Keenan-Miller et al. 2007), kunnen zeer bepalend zijn voor de individuele ontwikkeling van kinderen en jongeren. Het is daarom belangrijk om inzicht te krijgen in de risicofactoren voor depressie om deze beter te kunnen voorspellen en aanknopingspunten voor preventieve interventies te genereren.

Veilige gehechtheid is een beschermend mechanisme dat de ontwikkeling van psychopathologie kan voorkomen, terwijl onveilige gehechtheid gecorreleerd is met en voorspellend is voor psychopathologie bij kinderen en adolescenten, waaronder depressie (Colonnesi et al. 2011; Madigan et al. 2013). Om te begrijpen waarom gehechtheid en depressie met elkaar samenhangen en om de relevantie van deze meta-analyse te laten zien, bespreken we vier theorieën die deze samenhang verklaren. De eerste drie verklaringen veronderstellen een causaal verband tussen gehechtheid en depressie, de laatste verklaring legt uit waarom gehechtheidsproblemen en depressie gelijktijdig kunnen voorkomen, maar verklaart dat niet causaal.

Een eerste verklaring voor de associatie tussen gehechtheid en depressie is dat de kwaliteit van de vroege gehechtheidservaringen met opvoeders het interne werkmodel van het kind vormen. Dit is een set van gegeneraliseerde verwachtingen over zichzelf en anderen (Bowlby 1969). Dit cognitieve-affectieve schema organiseert de identificatie, interpretatie, categorisatie en evaluatie van (gehechtheidsgerelateerde) ervaringen (Bosmans et al. 2010; Dozois en Beck 2008; James et al. 2007). Herhaalde ervaringen van het niet beschikbaar zijn van de opvoeder kunnen leiden tot disfunctionele cognities (ook wel, cognitieve schema’s) over zichzelf (‘Ik ben waardeloos’) en anderen (‘Niemand geeft om mij’, ‘Anderen zijn niet beschikbaar voor mij’), die de kans op depressieve klachten mogelijk verhogen (Dozois en Beck 2008). Disfunctionele schema’s zijn een van de kernelementen van Becks (1967) cognitieve model van depressie en kunnen de relatie tussen onveilige gehechtheid en depressie mediëren. Vanuit dit perspectief is het niet verrassend dat uit onderzoek bleek dat vooral de cognitieve schema’s over verwachtingen om te worden afgewezen of niet verbonden met anderen te zijn de associatie tussen onveilige gehechtheid en psychopathologie mediëren (Bosmans et al. 2010).

Een tweede verklaring komt van onderzoek naar chronische stress. Een van de kernassumpties van Bowlby’s gehechtheidstheorie (1969) is dat jonge kinderen hun opvoeder nodig hebben voor stress- en emotieregulatie. Hoe meer de opvoeder in staat is om het kind te helpen met stress te reduceren, hoe veiliger de gehechtheidsrelatie is. Opvoeders van onveilig gehechte kinderen hebben over het algemeen meer moeite om te voorzien in de emotionele behoeften van hun kind in vergelijking tot opvoeders van veilig gehechte kinderen, bijvoorbeeld door eigen negatieve gehechtheidservaringen of psychische problemen. Kinderen hebben troost van hun opvoeder nodig om zelfregulatie te ontwikkelen (Evans en Porter 2009). De afwezigheid van troost kan leiden tot verhoogde stressniveaus tijdens de kindertijd, omdat de opvoeders niet in staat zijn om hun kind op succesvolle wijze door de stressvolle gebeurtenissen te begeleiden die onderdeel zijn van een normale ontwikkeling (Brenning et al. 2012; Cassidy 1994). Onderzoek heeft herhaaldelijk het belang van chronische stress bij depressie laten zien, wat vooral wordt verklaard door neuro(psycho)logische mechanismen (Banasr et al. 2017; Juster et al. 2010). Bovendien voorspelt de gehechtheidsrelatie met de opvoeder de kwaliteit van latere sociale relaties. Betekenisvolle, steunende relaties blijken een buffer te vormen tegen de effecten van stress op de ontwikkeling van depressie (Jaremka et al. 2013).

Verder vormen emotieregulatiestrategieën een mediërende factor tussen onveilige gehechtheid en depressie (Stuart Parrigon et al. 2015). Kinderen in veilige gehechtheidsrelaties hebben herhaaldelijk troost en opluchting gevonden bij hun gehechtheidsfiguur wanneer ze zich bij stress tot hun gehechtheidsfiguur wendden. Hierdoor is de kans groot dat ze bij stress opnieuw steun en nabijheid zoeken bij de gehechtheidsfiguur. Onveilig gehechte kinderen hebben ervaren dat hun stress niet vermindert wanneer ze een beroep doen op hun gehechtheidsfiguur, of sterker nog, dat contact met de gehechtheidsfiguur juist stressverhogend is, bijvoorbeeld door de ervaren afwijzing. Deze kinderen zullen daardoor geneigd zijn op zoek te gaan naar alternatieve, inadequate stress- en emotieregulatiestrategieën (Mikulincer et al. 2003). Voorbeelden hiervan zijn de hyperactiverende strategie, die gekenmerkt wordt door het versterken van negatieve emoties en een verhoogde waakzaamheid voor situaties waarin deze kunnen ontstaan, en de deactiverende strategie, die wordt gekenmerkt door het onderdrukken van negatieve emoties en het vermijden van situaties waarbij deze emoties kunnen ontstaan. Inadequate emotieregulatie is veelvuldig in verband gebracht met het ontstaan van psychopathologie, zoals depressie (Aldao et al. 2010), wat verklaart waarom onveilige gehechtheid kan leiden tot depressie.

Ten derde kan het samengaan van gehechtheidsproblemen en depressie worden verklaard door genetische gevoeligheid voor depressie. Specifieke genetische markers blijken geassocieerd met depressieve symptomen en stoornissen (Hyde et al. 2016; Wray et al. 2018). Tegelijkertijd zijn depressieve symptomen in moeder geïdentificeerd als belangrijke voorspeller van onveilige gehechtheidsrelaties met hun kind door verminderde sensitiviteit (Graffi et al. 2016). De genetische kwetsbaarheid van depressieve moeders zou kunnen worden overgedragen op hun kinderen, wat resulteert in een verhoogd risico op depressie bij hun kinderen, terwijl de depressieve symptomen bij moeders resulteren in onveilige gehechtheidsrelaties met hun kind.

Tot slot kan het samengaan van onveilige gehechtheid en depressie worden verklaard door de overdracht van sociaalecologische risicofactoren van opvoeders op kinderen, zoals lage sociaaleconomische status, schulden, migratiestatus, slechte huisvesting, lage algemene gezondheid en gebrek aan een steunend systeem. Talloze studies hebben de intergenerationele overdracht van sociaalecologische context laten zien (Black et al. 2005; Coneus en Spiess 2012; Sharkey 2008). Sociaalecologische risicofactoren zijn zowel voorspellend voor de kwaliteit van gehechtheid als voor depressie (Cyr et al. 2010; Hopkins et al. 2013; Raikes en Thompson 2005), wat bijdraagt aan de verklaring voor de samenhang tussen gehechtheid en depressie.

Uit eerdere onderzoeken blijken er dus verschillende indicaties te zijn dat onveilige gehechtheid en depressie samengaan en gehechtheid een voorspellende factor voor depressie en depressieve symptomen bij kinderen en jongeren is. Echter, empirisch bewijs voor deze samenhang blijkt vooral uit individuele studies naar de associatie tussen gehechtheid en depressie, uit meta-analyses van brede internaliserende problemen (zoals Groh et al. 2012; Madigan et al. 2016) of uit een meta-analyse met volwassen steekproeven (Dagan, Facompré, & Bernard 2018). Wij vinden het belangrijk om de associatie met gehechtheid voor specifieke vormen van internaliserende problemen te onderzoeken. Brumariu en Kerns (2010) vonden in een narratieve review meer consistente associaties tussen gehechtheid en depressie of angst dan tussen gehechtheid en internaliserende symptomen die op globaal niveau zijn gemeten. De recentste meta-analyses van de associatie tussen gehechtheid en internaliserende problemen lieten inconsistente resultaten zien: r = 0,07 (Groh et al. 2012), r = 0,18 (Madigan et al. 2013) en r = 0,28 (Madigan et al. 2016). De meta-analyse van Colonnesi en collega’s (2011) met een effectgrootte van r = 0,30 voor de samenhang tussen gehechtheid en angst suggereert inderdaad dat de associatie tussen gehechtheid en psychopathologie groter is voor specifieke dan voor algemene internaliserende problemen. Een meta-analyse specifiek gericht op depressie als uitkomstmaat zou mogelijk meer duidelijkheid kunnen scheppen over de relatie tussen gehechtheid en specifieke klachten dan een meta-analyse van de relatie tussen gehechtheid en bredere psychische klachten.

Hoewel gecorreleerd en comorbide, zijn internaliserende stoornissen en symptomen losstaande stoornissen met onderscheidende kenmerken (Danneel et al. 2019). Kennis over de verschillende risicofactoren voor depressie in vergelijking tot andere internaliserende problemen kan mogelijk de beschikbare interventies voor specifieke internaliserende problemen verbeteren. Concluderend kan een meta-analyse van de samenhang tussen gehechtheid en depressie meer verdiepend kijken naar de aard van de samenhang en de potentiële moderatoren en kan deze mogelijk belangrijke implicaties voor onderzoek en de klinische praktijk bieden.

Het doel van de studie is om de samenhang tussen gehechtheid en depressie bij kinderen en adolescenten te onderzoeken en vast te stellen welke moderatoren van invloed zijn op deze associatie. We hebben zowel crosssectionele als longitudinale studies geïncludeerd om te kunnen onderzoeken in hoeverre onveilige gehechtheid en depressie samengaan en in hoeverre onveilige gehechtheid een risicofactor voor depressie is. De huidige meta-analyse gebruikt een multilevel aanpak, die het mogelijk maakt om uitgebreide moderatoranalyses te doen (Van Den Noortgate en Onghena 2003). De multilevel meta-analytische technieken stellen ons in staat om alle beschikbare effectgroottes mee te nemen in de analyse, zodat alle informatie behouden blijft en maximale statistische power wordt gegenereerd (Assink et al. 2015). In de huidige meta-analyse hebben wij de mogelijke modererende effecten van verschillende studie-, steekproef-, gehechtheids- en depressiekenmerken getoetst. Onder het kopje ‘Coderen van de studies’ in de Methode staan de moderatoren nader beschreven.

Samenvattend: het primaire doel van de huidige multilevel meta-analyse is vaststelling van de sterkte van het verband tussen gehechtheid en depressie bij kinderen en adolescenten. Het tweede doel is te onderzoeken welke moderatoren van invloed zijn op de associatie tussen gehechtheid en depressie.

Alle beschikbare studies van 1978 tot juni 2017 naar de associatie tussen gehechtheid en depressie van de babytijd tot adolescentie zijn geïncludeerd in de huidige meta-analyse. Verschillende inclusiecriteria zijn geformuleerd om de studies voor deze review te selecteren. Ten eerste moesten de studies een maat voor gehechtheid van het kind en depressie bij het kind geïncludeerd hebben. Ten tweede moesten studies een steekproef hebben met de leeftijd tussen de 0 en 23 jaar. Ten derde zijn er alleen studies geïncludeerd die de gehechtheid met ouders en/of primaire opvoeders of algemene gehechtheidsrepresentaties onderzochten. Studies die gehechtheidsrepresentaties hebben onderzocht die specifiek gaan over relaties met vrienden, leerkrachten of romantische partners zijn geëxcludeerd. Ten vierde konden alleen studies in het Engels, Duits, Frans, Italiaans, Portugees of Nederlands worden geïncludeerd. Ten vijfde moesten studies voldoende statistische informatie bevatten om een effectgrootte te berekenen. Tot slot zijn alleen studies geïncludeerd die rapporteerden over bivariate associaties tussen gehechtheid en depressie, omdat bij multivariate effectgroottes de covariaten dusdanig verschillen dat het combineren en vergelijken van effectgroottes beperkt mogelijk is (Mulder et al. 2018).

In de zoektocht naar geschikte studies zijn de aanbevelingen van Lipsey en Wilson (2001) gevolgd. Allereerst zijn de volgende elektronische databases doorzocht: Ovid (inclusief Medline, PsychINFO en ERIC), Wiley Online Library, ScienceDirect, Academic Search Premier, EThOS, en ProQuest Dissertations & Theses. De zoektermen bestonden uit vier elementen: een gehechtheids-, een depressie-, een ouder/opvoeder- en een leeftijdselement. Voor het gehechtheidselement zijn de volgende trefwoorden gebruikt: attachment, ‘parent-child relation*’, ‘mother-child relation*’ of ‘father-child relation*’. Voor het depressie-element zijn de volgende trefwoorden gebruikt: depressi*, dysthym*, ‘affective disorder*’ of ‘mood disorder*’. Het ouderelement bestond uit de volgende trefwoorden: parent*, mother, father, caregiver of caretaker. Voor het leeftijdselement werden de volgende trefwoorden gebruikt: infant, baby, babies, child*, toddler*, youth, adolescent*, ‘young adult’ of student. Indien mogelijk werd er gezocht in specifieke tekstvelden van de database (titel, samenvatting en trefwoorden) om zo het aantal ongeschikte studies te verminderen.

Bij systematische reviews is het de bedoeling om alle geschikte studies die ooit zijn uitgevoerd te includeren (Lipsey en Wilson 2001). Een veelvoorkomend probleem is echter dat studies niet zijn gepubliceerd omdat deze niet-significante of ongunstige resultaten hadden en daardoor lastig te lokaliseren zijn, de zogenoemde publicatiebias (Rosenthal 1979). Een gevolg van publicatiebias is dat de selectie van studies geen adequate representatie is van alle eerder uitgevoerde studies. Om dit probleem van publicatiebias te voorkomen hebben we ongepubliceerde studies gezocht door te zoeken in de ProQuest Dissertations & Theses database en de E‑theses Online Service database (EthOS). De meeste dissertaties waren openbaar beschikbaar. Indien dit niet het geval was hebben we de auteurs gemaild of de dissertatie aangeschaft via Proquest Dissertation Express. Tot slot hebben we enkele gehechtheidsonderzoekers gemaild met de vraag of zij nog weet hadden van ongepubliceerde studies.

De zoektocht werd onafhankelijk uitgevoerd door de eerste drie auteurs. In totaal werden 4.892 titels gescreend in de elektronische databases. We pasten verder een sneeuwbalmethode toe (door de referentielijsten van relevante artikelen te doorzoeken) om andere gekwalificeerde studies te vinden. De initiële zoektocht leverde 508 studies op, waarvan vervolgens de samenvatting en methodesectie kort werden doorgelezen en geëxcludeerd indien de studie niet voldeed aan de inclusiecriteria. Verdere inspectie van de volledige teksten van 174 studies leidde tot de inclusie van 124 studies met 123 onafhankelijke steekproeven, 643 effectgroottes en een totaal van 54.598 participanten. Bijlage A laat een overzicht zien van de zoekprocedure (fig. A.1), bijlage B bevat de referenties en bijlage C de kenmerken van de geïncludeerde studies (tab. C.1).

De eerste auteur en een onderzoeksassistent hebben de geïncludeerde studies gecodeerd volgens de aanwijzingen van Lipsey en Wilson (2001). De onafhankelijke variabele was gehechtheid, de afhankelijke variabele was depressie. De potentiële moderatoren van de relatie tussen gehechtheid en depressie werden gegroepeerd in de volgende domeinen: studie-, steekproef-, gehechtheids- en depressiekenmerken.

Voor de studiekenmerken werd allereerst het jaar van de publicatie als potentiële moderator gecodeerd, omdat we verwachtten dat de kwaliteit van recente studies hoger was dan de kwaliteit van oudere studies, omdat statistische en methodologische kennis in sociaalwetenschappelijk onderzoek in de laatste jaren significant is gestegen. Ten tweede werd de impactfactor van het tijdschrift waarin de studie was gepubliceerd gecodeerd, omdat impactfactor een eerste indicatie van studiekwaliteit is (Saha et al. 2003). Ten derde hebben we, om de mogelijke publicatiebias te onderzoeken, gecodeerd of een studie werd gepubliceerd in een tijdschrift of niet. Ten vierde is het op dit moment nog niet duidelijk of de assumptie dat veilige gehechtheid leidt tot beter sociaal-emotioneel functioneren correct is voor verschillende culturen (Mesman et al. 2016) en of de sterkte van het verband tussen gehechtheid en depressie varieert tussen verschillende culturen. Daarom hebben we het land van de studie (Noord-Amerikaanse en Europese landen vs. andere landen) gecodeerd. Ten vijfde is het studiedesign (crosssectioneel versus longitudinaal design) gecodeerd. Crosssectionele studies meten de relatie tussen gehechtheid en depressie op een specifiek moment in de tijd (oftewel het samengaan van gehechtheidsproblemen en depressie), terwijl longitudinale studies ook het ontwikkelingsaspect van deze associatie meenemen (oftewel in hoeverre onveilige gehechtheid een risicofactor is voor depressie). Verder is de tijd (aantal maanden) tussen de gehechtheids- en depressiemaat gecodeerd.

We hebben verschillende steekproefkenmerken gecodeerd. Allereerst de gemiddelde leeftijd ten tijde van de gehechtheids- en depressiemaat, omdat deze in longitudinale studies kunnen variëren wanneer depressie en gehechtheid niet op hetzelfde moment in de tijd werden gemeten. Ten tweede zijn in eerdere meta-analyses van de relatie tussen gehechtheid en psychopathologie significante moderatoreffecten van geslacht gevonden (Groh et al. 2017). Daarom hebben we gecodeerd of de steekproef alleen jongens of alleen meisjes betrof of gemengd was en hebben we de proportie jongens in de steekproef gecodeerd. Ten derde hebben we in lijn met eerdere meta-analyses van gehechtheid en internaliserende problemen (Colonnesi et al. 2011; Madigan et al. 2013) gecodeerd of het een risicosteekproef, een steekproef uit de algemene populatie of een gemengde steekproef was. Een steekproef werd gecodeerd als risicosteekproef wanneer de opvoeders of de kinderen mentale problemen hadden, wanneer de kinderen mishandeld waren of in residentiële jeugdhulp zaten, wanneer een van de ouders was overleden, wanneer er sprake was van risicofactoren in het schooldomein (zoals het volgen van speciaal onderwijs) en wanneer de steekproef uit tienermoeders bestond. Tot slot is het percentage kinderen met een Europese achtergrond gecodeerd, in verband met mogelijke culturele verschillen die de associatie tussen gehechtheid en depressie beïnvloeden (Mesman et al. 2016).

Verschillende gehechtheidskenmerken zijn gecodeerd. Allereerst hebben we de gehechtheidsfiguur (ouders, moeders, vaders of algemene gehechtheidsrepresentatie van het kind) gecodeerd, omdat moeders en vaders een unieke en verschillende invloed op de ontwikkeling van kinderen kunnen hebben (Majdandžić et al. 2016). Ten tweede is de gehechtheidsstijl (veilig, vermijdend, ambivalent, gedesorganiseerd of brede onveilige maat) gecodeerd, omdat de verschillende gehechtheidsstijlen verschillend geassocieerd kunnen zijn met depressie (Brumariu en Kerns 2010). Ten derde hebben we gecodeerd of de gehechtheidsmaat continu of categorisch was. Ten vierde werd het type gehechtheidsinstrument (vragenlijst, interview of experiment/observatie) gecodeerd, omdat verschillende instrumenten verschillende elementen van gehechtheid meten (Bosmans en Kerns 2015). Daarnaast zijn vragenlijsten gevoeliger voor sociaal-wenselijke antwoordpatronen. Voor Nederlandstalige publicaties over het meten van gehechtheid wordt verwezen naar de Richtlijn Problematische gehechtheid (De Wolff et al. 2017), Braet en Bosmans (2016) en Van Hoof (2017). Ten vijfde hebben we, omdat eerdere meta-analyses (Colonnesi et al. 2011; Madigan et al. 2016) moderatoreffecten van de informant van de gehechtheidsmaat hebben gevonden, gecodeerd of het kind, de ouder of een observator rapporteerde over de gehechtheidsrelatie. In de analyses werd alleen de kind- en observatorcategorie geïncludeerd, omdat maar één studie rapporteerde over de ouder als informant over de gehechtheidsrelatie.

We hebben verschillende depressievariabelen gecodeerd. In lijn met de meta-analyse van Colonnesi en collega’s (2011) hebben we gecodeerd of de studie depressieve symptomen of een klinische diagnose van depressie heeft gemeten en hebben we de informant van de depressiemaat (kind, ouders, beiden of anderen) gecodeerd. Uiteindelijk is alleen de kind- versus ouderinformant meegenomen, omdat de andere categorieën te weinig studies bevatten. Tot slot hebben we het type instrument van de depressiemaat (vragenlijst of interview) gecodeerd, omdat interviews over het algemeen als meer valide en betrouwbaardere instrumenten worden beschouwd dan vragenlijsten (Uher en McGuffin 2010).

Tien studies die waren gecodeerd door de onderzoeksassistent zijn ad random geselecteerd en dubbel gecodeerd door de eerste auteur. De overeenkomst voor de moderatorvariabelen varieerde van voldoende (86,7 %) tot perfect (100 %). De overeenkomst wat betreft de berekende effectgrootte en de steekproefgrootte was respectievelijk 96,7 % en 90,0 %.

Effectgroottes werden uitgedrukt in correlatiecoëfficiënten. We verwachtten dat veilige gehechtheidsrelaties geassocieerd zijn met minder depressie en onveilige gehechtheidsrelaties met meer depressie. Alle correlaties werden gescoord in dezelfde richting zodat deze met elkaar konden worden vergeleken. Een positieve correlatie betekende dat de effectgrootte in lijn was met onze hypothese, een negatieve correlatie dat deze niet in lijn was met onze hypothese. Cohen (1988) formuleerde richtlijnen die kunnen worden gebruikt voor de interpretatie van correlaties. Correlaties rond de r = 0,10 worden als klein beschouwd, rond de r = 0,30 als middelgroot en rond r = 0,50 als groot. De gerapporteerde statistieken werden omgescoord naar correlaties met behulp van de calculator van Wilson (2013) en formules van Lipsey en Wilson (2001). De continue variabelen werden gecentreerd rondom hun gemiddelden en categorische variabelen omgescoord naar dummyvariabelen. Extreme waardes in de effectgroottes (>3,29 SD van het gemiddelde; Tabachnik en Fidell 2013) werden vervangen door de hoogste of laagste acceptabele score in de normaalverdeling. De effectgroottes r werden vervolgens omgescoord naar Fisher z-waardes (Lipsey en Wilson 2001). In de rapportages over de globale relatie tussen gehechtheid en depressie en in de intercepts van de moderatoranalyses zijn de Fisher z-waardes weer getransformeerd naar correlatiecoëfficiënten om interpretatie te vergemakkelijken. Standaardfouten en steekproefvariantie van de effectgroottes werden geschat door formules van Lipsey en Wilson (2001).

Bij de meeste studies was het mogelijk om meer dan één effectgrootte te destilleren, bijvoorbeeld doordat een studie rapporteerde over de correlaties tussen meerdere typen gehechtheid en depressie of doordat er over meerdere instrumenten voor gehechtheid en depressie of meerdere informanten werd gerapporteerd. Het is mogelijk dat effectgroottes van dezelfde studie dichter bij elkaar liggen dan effectgroottes van verschillende studies. Daarom is de assumptie van klassieke meta-analyses van onafhankelijke effectgroottes geschonden (Hox 2002; Lipsey en Wilson 2001). In lijn met recente meta-analyses hebben we daarom een multilevel design toegepast (Houben et al. 2015; Spruit et al. 2016). De multilevel aanpak houdt rekening met de hiërarchische structuur van de data, waarin effectgroottes zijn genest binnen studies (Van Den Noortgate en Onghena 2003). Verder biedt een multilevel meta-analyse de mogelijkheid om alle effectgroottes die zijn gerapporteerd in de primaire studies te includeren, zodat alle informatie behouden blijft en maximale statische power wordt bereikt (Assink et al. 2015).

We hebben een drie-level meta-analysemodel gebruikt om de gecombineerde globale effectgrootte te berekenen en om de moderatoranalyses uit te voeren, volgens de instructies van Assink en Wibbelink (2016). Drie bronnen van variantie werden gemodelleerd, waaronder de steekproefvariantie voor de geobserveerde effectgroottes (level 1), de variantie tussen effectgroottes binnen dezelfde studie (level 2) en de variantie tussen de studies (level 3) (Cheung 2014). De steekproefvariantie van de geobserveerde effectgroottes (level 1) werd geschat door middel van de formule van Cheung (2014). Log-likelihood-ratio-tests werden uitgevoerd om het volledige model te vergelijken met de modellen waarbij een van de variantieparameters op nul werd gezet, om vast te stellen of er sprake was van significante variantie op het tweede of derde niveau (Assink en Wibbelink 2016). Significante variantie op het tweede of derde niveau betekent dat de effectgrootteverdeling heterogeen is en dat de effectgroottes niet kunnen worden gezien als een schatting van een algemene effectgrootte. In dat geval gingen we over op moderatoranalyses, omdat verschillen tussen de effectgroottes mogelijk konden worden verklaard door studie-, steekproef-, gehechtheids- of depressiekenmerken. Moderatoranalyses werden alleen uitgevoerd in het geval dat elke categorie van de potentiële moderator door ten minste drie studies was gevuld (Spruit et al. 2016). Alle significante moderatoren werden vervolgens in een multivariaat model gevoegd om de unieke bijdrage in het verklaren van de variantie van de effectgrootteverdeling te toetsen.

In het geval van een heterogene effectgrootteverdeling is het niet mogelijk om te toetsen voor publicatiebias, aangezien een van de voorwaarden hiervan een homogene effectgrootteverdeling is. Bij heterogene data kan de publicatiebiastoets namelijk niet goed onderscheid maken tussen heterogeniteit en publicatiebias, waardoor er valspositieve of niet te interpreteren resultaten zijn (Ioannidis 2005). Door de zoekstrategie hebben we echter geprobeerd de mogelijke kans op publicatiebias zo klein mogelijk te houden. Bovendien testten we met een moderatoranalyse over publicatiebias in hoeverre mogelijke publicatiebias van invloed kon zijn op de sterkte van het verband tussen gehechtheid en depressie.

De multilevel meta-analyse werd uitgevoerd in R (versie 3.4.4) met het metafor-pakket en een multilevel random-effectmodel (Assink en Wibbelink 2016; Spruit et al. 2016). De restricted-maximum-likelihood-schatting werd gebruikt om alle modelparameters te schatten, en de methode van Knapp en Hartung (2003) werd gebruikt om individuele regressiecoëfficiënten van de modellen te schatten en om de bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen te berekenen (zie ook Assink et al. 2015; Houben et al. 2015; Assink en Wibbelink 2016).

Er werd een significante, middelgrote associatie gevonden tussen gehechtheid en depressie bij kinderen en adolescenten van r = 0,31; p < 0,001; 95 % CI [0,29; 0,34], wat betekent dat veilige gehechtheid negatief en onveilige gehechtheid positief is gecorreleerd met depressie. Meer specifiek bleek de relatie tussen gehechtheid en depressie significant te zijn in zowel crosssectionele (r = 0,35; p < 0,001) als longitudinale studies (r = 0,20; p < 0,001), wat erop wijst dat onveilige gehechtheid zowel samengaat met als vooraf gaat aan depressie.

De likelihood-ratio-test die de modellen met en zonder variantie tussen studies (level 3) vergelijkt, liet zien dat er significante variantie aanwezig was op het derde niveau, σ² level 3 = 0,02; χ2 (1) = 324,86; p < 0,0001. De variantie tussen de effectgroottes binnen studies (level 2) was ook significant, σ² level 2 = 0,01; χ² (1) = 1.995,78; p < 0,0001, wat een heterogene effectgrootteverdeling impliceert. Van de totale effectgroottevariantie werd 6,3% verklaard door de steekproefvariantie (level 1), 27,3 % door de variantie tussen effectgroottes binnen studies (level 2) en 66,4 % door de variantie tussen studies (level 3). Door deze heterogene effectgrootteverdeling hebben we moderatoranalyses uitgevoerd om te onderzoeken in hoeverre de sterkte van de associatie tussen gehechtheid en depressie wordt beïnvloed door studie-, steekproef, gehechtheids- en depressiekenmerken. We hebben geen tests uitgevoerd om publicatiebias te onderzoeken, omdat deze homogene data vereisen.

We hebben de unieke bijdrage van de significante moderatoren aan de variantie in effectgroottes onderzocht door een multivariaat model. We hebben alle moderatoren die significant waren in de bivariate modellen in het multivariate model gestopt, met uitzondering van de tijd tussen de gehechtheids- en depressiemaat, in verband met multicollineariteit. De resultaten van het multivariate model kunnen worden gevonden in tab. 2.

We vonden dat het land van de studie, het studiedesign, meisjessteekproeven, onveilige gehechtheid en het type gehechtheidsinstrument een unieke bijdrage leverden aan het verklaren van variantie, wanneer wordt gecontroleerd voor de andere variabelen in het model. Longitudinale studies lieten kleinere effectgroottes zien. Grotere effectgroottes werden gevonden in niet-westerse landen, bij meisjessteekproeven, bij brede onveilige gehechtheidsmaten en bij gehechtheidsvragenlijsten. De impactfactor van het tijdschrift van de studie, de leeftijd ten tijde van de gehechtheidsmaat, het type gehechtheidsmaat (categorisch of continu) en de informant van de gehechtheidsmaat bleken niet langer een significante bijdrage te leveren aan het verklaren van variantie.

De huidige meta-analyse had als doel om de associatie tussen gehechtheid en depressie bij kinderen en adolescenten te toetsen door middel van een multilevel benadering en de potentiële moderatoren van deze associatie te onderzoeken. We vonden een significante, middelgrote correlatie van r = 0,31 tussen gehechtheid en depressie, wat betekent dat veilige gehechtheid positief en onveilige gehechtheid negatief gecorreleerd is met depressie. Dit is in lijn met een eerdere meta-analyse van het verband tussen gehechtheid en angst, die een globale effectgrootte van r = 0,30 vond (Colonnesi et al. 2011) en de laatste meta-analyse van de associatie tussen gehechtheid en internaliserende problemen van r = 0,28 (Madigan et al. 2016). Bovendien bleek uit de huidige meta-analyse dat er een significant verband is tussen gehechtheid en depressie in zowel crosssectionele als longitudinale studies. Kraemer, Stice, Kazdin, Offord en Kupfer (2001) hebben richtlijnen opgesteld om de betekenis van associaties te begrijpen. Om de terminologie van Kraemer en collega’s (2001) te gebruiken, kan er op grond van deze meta-analyse worden geconcludeerd dat gehechtheid en depressie gecorreleerd zijn (dat betekent dat de twee variabelen samen voorkomen) en dat onveilige gehechtheid voorafgaat aan depressieve symptomen (oftewel dat onveilige gehechtheid een risicofactor is voor depressie).

Bowlby’s gehechtheidstheorie (1969) vormt de basis om de relatie tussen gehechtheid en depressie te begrijpen. Hij beschreef dat de gehechtheidservaringen met opvoeders het interne werkmodel (de gegeneraliseerde verwachtingen van het zelf en anderen) van het kind vormen (Bowlby 1969). Bij negatieve gehechtheidservaringen kunnen er daarom negatieve cognities over het zelf en anderen ontstaan, wat vervolgens tot depressieve symptomen kan leiden (Dozois en Beck 2008). Verder is een onveilige gehechtheid gerelateerd aan verhoogde stress en slechtere emotieregulatie bij kinderen (Brenning et al. 2012; Brumariu 2015; Zimmer-Gembeck et al. 2017), wat een trigger kan zijn voor depressieve symptomen (Banasr et al. 2017; Juster et al. 2010; Malik et al. 2015). Tot slot kan de associatie tussen gehechtheid en depressie verklaard worden door de intergenerationele overdracht van gedeelde genetische en/of sociaalecologische kwetsbaarheid voor zowel onveilige gehechtheid als depressie (Brenning et al. 2011).

Hoewel deze meta-analyse gericht was op het verband tussen een specifiek kenmerk van de ouder-kindrelatie (gehechtheid) en een specifiek ontwikkelingsprobleem (depressie), moeten de relevantie en de implicaties van de resultaten vanuit een transdiagnostisch perspectief bekeken worden (Korrelboom 2017). Volgens de transdiagnostische benadering is onveilige gehechtheid een risicofactor voor internaliserend en externaliserend probleemgedrag en voor verschillende stoornissen. Om deze reden kan onveilige gehechtheid overeenkomsten (d.w.z. symptomen) en comorbiditeit tussen stoornissen veroorzaken (Ein-Dor et al. 2016). Concluderend is het belangrijk om de resultaten van de huidige meta-analyse te integreren met het bredere onderzoek naar de impact van gehechtheid op de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind.

In de huidige meta-analyse hebben we significante variantie gevonden tussen en binnen studies, wat impliceert dat de effectgrootteverdeling heterogeen is en dat moderatoren mogelijk de verschillen in effectgroottes kunnen verklaren. In meta-analyses met veel geïncludeerde studies en effectgroottes komt het regelmatig voor dat de effectgrootteverdeling heterogeen is, omdat er door de vele geïncludeerde studies een grotere statistische power is om heterogeniteit vast te stellen (Tabachnik en Fidell 2013), De moderatoranalyses lieten significante effecten zien van de impactfactor van het tijdschrift waarin de studie was gepubliceerd, het land van de studie (Noord-Amerikaanse en Europese studies vs. andere landen), het studiedesign (crosssectioneel vs. longitudinaal), tijd tussen gehechtheids- en depressiemaat, leeftijd en geslacht van de steekproef, gehechtheidsstijl (veilige en de verschillende typen onveilige gehechtheid), gehechtheidsmaat (continu vs. categorisch), het gehechtheidsinstrument (vragenlijst vs. interview vs. observatie/experiment) en de informant van gehechtheid (kind vs. observator). In het multivariate model met alle significante moderatoren bleken alleen nog land van de studie, studiedesign, geslacht, gehechtheidsstijl en type instrument een unieke bijdrage te leveren aan het verklaren van variantie.

Significant kleinere verbanden tussen gehechtheid en depressie werden gevonden in Noord-Amerikaanse en Europese studies in vergelijking tot studies in andere (niet-westerse) landen. Dit effect kan worden verklaard doordat de meeste niet-westerse studies werden uitgevoerd in ontwikkelingslanden of landen die ten tijde van de studie als ontwikkelingslanden konden worden gezien. Mesman en collega’s (2016) hebben gesuggereerd dat ouders in ontwikkelingslanden, door sociaaleconomische moeilijkheden, minder sensitief zijn ten opzichte van hun kinderen en dat de incidentie van onveilige gehechtheid daardoor iets groter is in ontwikkelingslanden. Dit resulteert erin dat de variantie van gehechtheidstypen wat groter is in niet-westerse steekproeven, waardoor er grotere verbanden tussen gehechtheid en depressie ontstaan. Deze verklaring heeft weinig empirische evidentie, omdat er een algeheel tekort aan studies in ontwikkelingslanden is. Echter, in westerse steekproeven bleek de incidentie van onveilige gehechtheid hoger in steekproeven met lage SES in vergelijking tot steekproeven met gemiddelde SES (Van IJzendoorn et al. 1999). Een andere mogelijke verklaring voor het verschil in effectgroottes tussen westerse en niet-westerse landen heeft te maken met meetvariabiliteit, zoals het algehele gebrek aan valide instrumenten in niet-westerse steekproeven, met vertekende resultaten als uitkomst.

Studies met een crosssectioneel design leverden significant sterkere verbanden op dan longitudinale studies, wat mogelijk kan worden verklaard doordat er in crosssectionele studies minder beïnvloeding plaatsvindt van factoren die een mogelijke impact hebben op zowel gehechtheid als depressie en de verhoogde kans op bidirectionele effecten in een korte tijdsspanne. Vanuit een ontwikkelingsperspectief is het belangrijk om vast te stellen dat gehechtheidsrelaties en -representaties geen statische kenmerken zijn. Ook al zijn ze relatief stabiel, nieuwe gehechtheidservaringen of veranderde omstandigheden (zoals levensgebeurtenissen of verbeterde sensitiviteit van opvoeders) kunnen de kwaliteit van de gehechtheidsrelaties en het interne werkmodel van het kind beïnvloeden (Fraley 2002; Waters et al. 2000). Dit verklaart mogelijk de kleinere effectgroottes in longitudinale studies. Het moderatoreffect van studiedesign biedt ook deels een verklaring voor de lage effectgroottes die in eerdere meta-analyses van gehechtheid in de vroege kindertijd en latere internaliserende problemen gevonden werden (r = 0,07; Groh et al. 2012 en r = 0,18; Madigan et al. 2013).

In steekproeven met alleen meisjes werden sterkere verbanden gevonden in vergelijking tot samples met alleen jongens, wat suggereert dat er een sterkere associatie tussen gehechtheid en depressie is voor meisjes dan voor jongens. Hoewel dit in lijn is met de hypothese van DeKlyen en Greenberg (2008) dat onveilige gehechtheid een sterker effect heeft op internaliserende problemen bij meisjes dan bij jongens, is dit effect niet eerder aangetoond in meta-analyses van gehechtheid en internaliserende problematiek (Groh et al. 2012; Madigan et al. 2013, 2016). De afwezigheid van dit effect in andere reviews kan worden verklaard door de multilevel aanpak van de huidige meta-analyse, die uitgebreidere moderatoranalyses mogelijk maakt en meer statistische power genereert om moderatoren te detecteren (Assink et al. 2015). Het aantal steekproeven met alleen meisjes of jongens kan in andere meta-analyses simpelweg te klein zijn geweest om betekenisvolle vergelijkingen te maken (Groh et al. 2012).

Vanuit een theoretisch perspectief kan het moderatoreffect van geslacht worden verklaard door verschillen in de impact van sociale en relationele factoren op het psychologisch functioneren van jongens en meisjes. Gehechtheidservaringen vormen de kwaliteit van toekomstige relaties bij kinderen (Bowlby 1969). Meisjes verlangen over het algemeen meer naar intimiteit in sociale relaties dan jongens en piekeren ook vaker over verlaten worden, eenzaamheid en sociale pijn (Rose en Rudolph 2006). Daarnaast blijkt de kwaliteit van sociale steun vooral bij meisjes van invloed te zijn op het welzijn (Rueger et al. 2010). Daarom is het niet onwaarschijnlijk dat onveilige gehechtheid een grotere invloed heeft op depressie bij meisjes dan bij jongens.

De gehechtheidsstijl modereerde het verband tussen gehechtheid en depressie. Studies die een brede onveilige-gehechtheidsmaat gebruikten (zoals de Vervreemding-subschaal van de Inventory of Parent and Peer Attachment, Armsden en Greenberg 1987) genereerden sterkere effectgroottes dan studies met een veilige-gehechtheidsmaat (zoals de Security Scale; Kerns et al. 1996). Een veilige gehechtheid fungeert als beschermende factor voor psychopathologie, terwijl een onveilige gehechtheid een risicofactor is (Colonnesi et al. 2011; Groh et al. 2012; Madigan et al. 2013). Over het algemeen hebben risicofactoren een grotere invloed dan beschermende factoren (Baumeister et al. 2001), wat verklaart waarom we grotere verbanden voor onveilige-gehechtheidsmaten vonden. Bovendien vonden we een modererende trend (p < 0,10) die suggereert dat gedesorganiseerde gehechtheid een groter verband met depressie heeft dan veilige gehechtheid. Gedesorganiseerde gehechtheid wordt gezien als de onveiligste gehechtheidsstijl en is het meest gelinkt aan psychopathologie (Groh et al. 2017; Lyons-Ruth en Jacobvitz 2008; Madigan et al. 2016), wat mogelijk verklaart waarom er sterkere verbanden werden gevonden voor gedesorganiseerde gehechtheid.

Tot slot vonden we significant grotere verbanden voor de associatie tussen gehechtheid en depressie wanneer gehechtheid werd gemeten door een zelfrapportagevragenlijst in vergelijking tot interviews of observatie en experimenten. De belangrijkste verklaring hiervoor is dat depressie ook vaak werd gemeten middels zelfrapportagevragenlijsten. Constructen die worden gemeten met hetzelfde type instrument laten over het algemeen sterkere overeenkomsten zien dan wanneer constructen worden gemeten door verschillende typen instrumenten, ook wel ‘common method’-variantie genoemd (Podsakoff et al. 2003).

Er moeten verschillende beperkingen van dit onderzoek worden genoemd. Allereerst hebben we getoetst in hoeverre er een verband is tussen gehechtheid en depressie, maar dat hoeft niet noodzakelijkerwijs ook een causaal verband te zijn (Kraemer et al. 2001). De dominantste theorieën over de relatie tussen gehechtheid en depressie veronderstellen causaliteit (dat gehechtheidsproblemen aan de basis liggen van de ontwikkeling van depressieve symptomen). Andere theorieën veronderstellen geen causaliteit, bijvoorbeeld de theorie over de gedeelde risico-omgeving die zowel de aanwezigheid van depressie als onveilige gehechtheid verklaart. De resultaten van de longitudinale studies in de huidige meta-analyse impliceren dat onveilige gehechtheid een risicofactor is voor depressie. Echter, we hebben niet onderzocht in hoeverre onveilige gehechtheid een causale risicofactor (oftewel een risicofactor waarbij, wanneer deze verandert, ook een verandering in de uitkomstmaat wordt gezien; Kreamer et al. 2001) is voor depressie. Hoewel het meten van het effect van gehechtheidsinterventies op depressie door (quasi-)experimentele designs geen ultieme test van causaliteit is, kan het wel enige indicatie geven of gehechtheidsproblemen bijdragen aan het ontstaan van depressie. Daarom wordt aanbevolen om in toekomstige studies naar het effect van gehechtheidsinterventies te kijken in hoeverre verandering in de kwaliteit van gehechtheidsrelaties gerelateerd is aan veranderingen in depressieve symptomen.

Ten tweede kunnen we publicatiebias in onze resultaten niet uitsluiten. Omdat er sprake was van een heterogene effectgrootteverdeling van de data, konden statische methoden om publicatiebias te detecteren niet worden uitgevoerd (Ioannidis 2005). In het geval dat publicatiebias aanwezig is in onze resultaten, is de sterkte van de relatie tussen gehechtheid en depressie mogelijk overschat. Echter, in de meeste studies was het onderzoeken van de relatie tussen gehechtheid en depressie maar een van de doelen van de studie, waardoor het onwaarschijnlijk is dat de gehele studie niet werd gepubliceerd in het geval van een niet-significant resultaat bij de relatie tussen gehechtheid en depressie.

Een derde beperking is de mate waarin het multivariate model de modererende effecten van leeftijd ten tijde van de gehechtheidsmaat en de meetmethode van gehechtheid van elkaar kan onderscheiden. Er waren namelijk geen studies met steekproeven met jonge kinderen die gebruikmaakten van een andere meetmethode dan observaties. De moderatoreffecten leeftijd en methode konden dus mogelijk niet goed uit elkaar worden gehaald. De bevindingen dat leeftijd geen modererend effect en meetmethode wel een modererend effect heeft, moeten dus met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

De huidige meta-analyse biedt verschillende implicaties voor de klinische praktijk. Ten eerste vonden we een significante associatie tussen gehechtheid en depressie in crosssectionele studies, wat suggereert dat jeugd met gehechtheidsproblemen vaak depressieve symptomen ervaart en andersom. Het is daarom belangrijk om te screenen op gehechtheidsproblemen bij jeugd met depressieve symptomen. Ten tweede dient bij kinderen en jongeren die gelijktijdig gehechtheidsproblemen en depressieve klachten ervaren de gehechtheidsproblematiek ook onderdeel te zijn van de therapeutische behandeling. De meest gebruikte en meest onderzochte behandeling voor depressie is cognitieve gedragstherapie (CGT), die over het algemeen middelgrote effecten op depressie laten zien. CGT beoogt depressieve symptomen te verminderen, door bijvoorbeeld probleemoplossingsvaardigheden aan te leren, gedragsexperimenten uit te voeren en irrationele cognities uit te dagen. Bosmans (2016) beargumenteert dat de beperkte behandeleffecten van CGT mogelijk kunnen worden verklaard door een gebrek aan focus op gehechtheidsproblematiek bij CGT in zijn huidige vorm. Bij CGT worden ouders vaak betrokken bij de behandeling (bijvoorbeeld bij het uitvoeren van gedragsexperimenten samen met het kind). Het is echter mogelijk dat het eerst nodig is om te werken aan het versterken van de gehechtheidsrelatie, bijvoorbeeld middels de Basic Trustmethode (Colonnesi et al. 2013), voordat de ouder in staat is om de vertrouwde veilige basis en haven te zijn die het kind nodig heeft bij het uitvoeren van de CGT-oefeningen. Verder raadt Bosmans (2016) op gehechtheid gebaseerde familietherapie (ABFT; Diamond et al. 2003) en gehechtheidsgerichte cognitieve biasmodificatie (CBM_A; De Winter et al. 2017) aan als veelbelovende interventies en beveelt Bosmans het toevoegen van gehechtheidsgerichte technieken binnen CGT-behandelingen aan.

De huidige studie levert ook aanbevelingen voor toekomstige studies. We vonden een significante correlatie tussen gehechtheid en depressie in longitudinale studies, wat impliceert dat onveilige gehechtheid een risicofactor is voor depressie. We hebben echter niet kunnen toetsen in hoeverre onveilige gehechtheid ook een causale risicofactor (Kraemer et al. 2001) is, wat betekent dat we niet hebben kunnen onderzoeken in hoeverre depressie kan worden voorkomen indien gehechtheidsproblematiek tijdens de vroege kindertijd wordt behandeld. Hoewel sommige gehechtheidsinterventies effectief bleken in het reduceren van internaliserende problemen (Allen et al. 2014; Stams et al. 2001), richten de meeste studies zich op de preventie van externaliserende problemen middels gehechtheidsinterventies. Daarom zouden toekomstige studies moeten onderzoeken in hoeverre de behandeling van onveilige gehechtheid de ontwikkeling van depressie kan voorkomen. Daarnaast is het interessant om te onderzoeken in hoeverre gehechtheid voorspellend is voor veranderingen in depressieve symptomen, door in longitudinale studies te controleren voor baselineniveaus van depressie.

Ten tweede konden sommige hypotheses over de relatie tussen gehechtheid en depressie niet worden getoetst. Een uitgebreide exploratie van culturele verschillen die mogelijk de relatie tussen gehechtheid en depressie modereren was bijvoorbeeld niet mogelijk, in verband met het lage aantal niet-westerse studies. In lijn met Mesman en collega’s (2016) benadrukken we dat toekomstige studies naar gehechtheid en depressie in andere culturen moeten worden uitgevoerd dan Noord-Amerikaanse en Europese. Verder gaf de huidige studie enige indicatie dat gedesorganiseerde gehechtheid het sterkste verband met depressie heeft. Dit moet echter nog verder worden onderzocht. Tot slot wordt aanbevolen dat potentiële interacties tussen moderatoren worden onderzocht. Zo blijkt uit sommige studies dat de unieke invloed van vaders en moeders op depressie anders is voor jongens en voor meisjes (Liu 2006; De Minzi 2010). Het toetsen van interacties tussen moderatoren op een meta-analytisch niveau kan leiden tot een dieper begrip van de relatie tussen gehechtheid en depressie bij kinderen en adolescenten.