De posttraumatische-stressstoornis bij kinderen en jongeren in de DSM-5

Bij het ontwikkelen van de PTSS-classificatie in de DSM‑5 werd door de Posttraumatic and Dissociative Disorders Sub-Work Group (SubWG) of the Anxiety Disorders Work Group of the American Psychiatric Association (2013) een aantal uitgangsvragen opgesteld. Deze uitgangsvragen waren leidend in het doorontwikkelen van PTSS als psychiatrische classificatie. In voorliggend artikel worden belangrijke overwegingen daarbij besproken.

Een van de belangrijkste wijzigingen bij de overgang van DSM-IV (American Psychiatric Association 2000) naar de DSM‑5 is de ontwikkeling van een aparte categorie voor psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen, waarmee ervoor gekozen is om PTSS niet meer te plaatsen onder de angststoornissen. Verschillende onderzoeksbevindingen liggen hieraan ten grondslag, waarbij onderscheidende biologische profielen bij patiënten met PTSS ten opzichte van patiënten met angststoornissen, zoals een sociale fobie of paniekstoornis, een doorslaggevende rol hebben gespeeld (Friedman et al. 2011a). Ook bleek het stressgerelateerde angstcircuit als verklaringsmodel een belangrijke beperking, omdat het onvoldoende verklaring biedt voor de sterke samenhang die gevonden wordt met overweldigende emoties die vaak door patiënten met PTSS ervaren worden, zoals rouw, schuldgevoelens, wrok en schaamte (Rizvi et al. 2008). Naast PTSS zijn er, binnen het psychotrauma- en stressorgerelateerde spectrum, classificaties opgenomen die in de kindertijd gesteld kunnen worden: de reactieve hechtingsstoornis, de ontremd-sociaalcontactstoornis en PTSS bij kinderen van 0–6 jaar. Voor een uitgebreidere beschrijving hiervan wordt verwezen naar bijvoorbeeld Goldbeck en Jensen (2017).

De PTSS-classificatie kenmerkt zich door het expliciteren van de potentiële traumatische gebeurtenis(sen), het zogenaamde A‑criterium, en de daaruit voortkomende symptomen. In de DSM-IV was het A‑criterium onderverdeeld in een objectieve component (A1-criterium, de stressvolle gebeurtenis) en een subjectieve component (A2-criterium, de emotionele reactie tijdens en vlak na de gebeurtenis). Vastgesteld werd dat posttraumatische-stresssymptomen altijd in relatie staan tot een of meerdere stressvolle levensgebeurtenissen die een persoon zelf meemaakt of waar hij getuige van is (Friedman et al. 2011b). Derhalve zijn er dus geen fundamentele veranderingen in het A1-criterium doorgevoerd. Wel is het A‑criterium verruimd op basis van onderzoek waaruit blijkt dat indirecte blootstelling aan ingrijpende en stressvolle levensgebeurtenissen een vergelijkbaar effect kan hebben op de ontwikkeling van posttraumatische-stresssymptomen (Friedman et al. 2011; Ursano et al. 2003).

Het A2-criterium is om meerdere redenen niet meer opgenomen in de DSM‑5. Zo blijkt uit onderzoek dat acute posttraumatische reacties, zoals angst en hulpeloosheid, weinig voorspellende waarde hebben voor het al dan niet ontwikkelen van posttraumatische-stresssymptomen (Brewin et al. 2000). Ook blijkt uit verschillende onderzoeken dat er geen verschil is in ernst van de posttraumatische-stresssymptomen bij mensen die na een trauma wel of niet voldoen aan het A2-criterium (o.a. O’Donnell et al. 2010; Creamer et al. 2005).

De PTSS-classificatie zoals deze in de DSM-IV is opgenomen kende drie symptoomclusters, te weten: herbelevingen, vermijding/numbing en verhoogde prikkelbaarheid. Diverse studies hebben de afgelopen jaren getracht de latente structuur van PTSS in kaart te brengen. Hoewel de uitkomsten tussen studies wisselend zijn, blijkt uit een meta-analyse van veertig studies (N = 14.827) de meerwaarde van een vierfactorenmodel voor PTSS (Yufik en Simms 2010). Zo blijken bij mensen met PTSS naast symptomen van herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid ook vaak catastrofale en disfunctionele opvattingen over verleden, heden en de toekomst voor te komen (Resick en Miller 2009), evenals negatieve opvattingen over het zelf, de ander en de wereld (o.a. Resick et al. 2002). Om deze redenen is in de DSM‑5 het symptoomcluster Negatieve veranderingen in cognities en stemming toegevoegd. Tevens zijn enkele wijzingen doorgevoerd in de symptoomclusters herbeleving (B-criterium), vermijding (C-criterium) en verandering in arousal en reactiviteit (E-criterium). Voor een uitgebreidere beschrijving van deze verandering in de diagnostische criteria wordt verwezen naar Friedman et al. (2011b).

Voor de toevoeging van een construct als complexe PTSS of Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS) blijkt onvoldoende evidentie. Onderzoek naar het onderscheidend vermogen van een dergelijk diagnostisch construct is nog maar beperkt en spreekt elkaar veelal tegen, en de kwaliteit van de beschikbare onderzoeken is onvoldoende (Resick et al. 2012).

In de DSM‑5 zijn ten opzichte van de DSM-IV twee belangrijke veranderingen op te merken. Zo is er bij het subtype PTSS bij kinderen van 6 jaar en jonger gekozen voor een meer gedragsmatige beschrijving en is de symptoombeschrijving waar nodig aangepast aan de ontwikkelingsleeftijd van jonge kinderen (Scheeringa et al. 2011).

Daarnaast is het subtype PTSS met dissociatieve symptomen aan de DSM‑5 toegevoegd. In de eerste plaats zijn er op basis van neuroimagingstudies aanwijzingen voor een onderscheid in neurobiologisch profiel tussen mensen met PTSS met dissociatieve symptomen en mensen met PTSS zonder dissociatieve symptomen (zie bijvoorbeeld Lanius et al. 2012). Ook kan op grond van onderzoek middels gestructureerde klinische interviews een subgroep worden onderscheiden van mensen met PTSS die dissociatieve klachten benoemen zoals derealisatie en depersonalisatie (Lanius et al. 2012).

De beschreven wijzigingen in diagnostische criteria hebben inmiddels hun weg gevonden in de ontwikkeling van meetinstrumenten. Voor de diagnostiek naar PTSS bij kinderen en jongeren kan gebruikgemaakt worden van de CAPS-CA (Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents; Pynoos et al. 2015), die internationaal wordt toegepast en geldt als de gouden standaard. De CAPS-CA is een klinisch semigestructureerd interview dat aangepast is aan de DSM‑5 en sinds 2019 beschikbaar is in Nederland (Meijel et al. 2019).