Het borderline-syndroom omvat een heel spectrum aan klachten en problemen, en is context-gebonden: borderline bestaat bij de gratie van de interactie met anderen. Borderline-trekken komen vooral voor bij vrouwen met vroegkinderlijke traumatische ervaringen. Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering, toch hebben persoonlijkheidssyndromen, ook het borderline-syndroom, een gunstiger beloop en gunstigere prognose dan we vroeger dachten. Na tien jaar is ongeveer de helft hersteld, zij het vaak niet volledig. Huisarts en POH-GGZ hebben een belangrijke taak in de vroege detectie en preventie van het borderline-syndroom. Vooral bij adolescenten valt op dit gebied grote winst te halen. Ook spelen huisarts en POH-GGZ een cruciale rol in het voorkomen van iatrogene schade door de patiënt met borderline-trekken naar de GGZ te verwijzen voor gespecialiseerde psychotherapie en zo min mogelijk medicatie voor te schrijven.
16.1 Inleiding
Op de vraag welke patiënt de grootste uitdaging voor de huisarts vormt, is het antwoord opvallend vaak: de borderline-patiënt. Elke huisarts kent wel het dringend appèl om kwart voor vijf op de vrijdagmiddag, het zoveelste verzoek om een recept benzodiazepinen en de dreiging met suïcide tijdens de dienst op de huisartsenpost. Toch doen we de patiënt met borderline-trekken tekort als we hem of haar met dit beeld vereenzelvigen. Het borderline-syndroom omvat een heel spectrum aan klachten en problemen: van die stille, sociaal geïsoleerde, somatiserende patiënt tot aan de veel aandacht vragende en conflicten opzoekende patiënt die voortdurend ‘in beeld’ komt.
Misschien is de grootste uitdaging voor de huisarts in de omgang met een patiënt met borderline-trekken niet eens zozeer zijn gedrag, als wel de eigen reactie op dat gedrag. Borderline-gedrag kan heftige, soms zelfs tegenstrijdige gevoelens bij anderen losmaken, zoals pure wanhoop of razernij. Het is belangrijk dat de huisarts niet vanuit deze zogeheten tegenoverdrachtgevoelens reageert, maar de heftigheid even verdraagt. Borderline-‘symptomen’ zijn namelijk contextgebonden: ze bestaan bij de gratie van de interactie met anderen, vooral met hulpverleners. Het is actie en reactie.
Kernelementen van de borderline-persoonlijkheid zijn een instabiel zelfbeeld, instabiele persoonlijke doelstellingen en interpersoonlijke relaties, wisselende stemmingen, impulsiviteit, risicovol gedrag en/of vijandigheid. Deze elementen komen onder anderen tot uiting in thema’s als: alles of niets, helemaal goed (idealiseren) of helemaal slecht (devalueren), en vanuit extreme verlatingsangst een intense behoefte aan verbondenheid (aantrekken), afgewisseld met een even sterke behoefte aan autonomie (afstoten). Dit uit zich in kenmerkende gedragingen (zoals automutilatie
) en symptomen (zoals emotionele labiliteit).
Is het dan allemaal kommer en kwel in de omgang met de patiënt met borderline-trekken? Zeker niet. Mensen met borderline-trekken zijn vaak bijzonder kleurrijke mensen, zonder wie het leven (en misschien ook wel onze werkdag) een stuk saaier zou zijn. Ze kunnen zeer gevoelig zijn (in dit verband ook wel ‘sensitief’ genoemd), charmant, fantasievol, creatief en nieuwsgierig, ze durven risico te nemen en leiden vaak een intens en hartstochtelijk leven. Wisselende stemmingen zijn als een emotionele achtbaan en de patiënt moet leren zichzelf in goede banen te leiden om ontsporing te voorkomen. Impulsiviteit kan ook gezien worden als doorgeschoten spontaniteit. Koppig of eigenwijs? Misschien, maar we zouden ook kunnen zeggen dat iemand met borderline-trekken veel behoefte heeft aan autonomie en eigen regie (Staveren 2015). Logisch, als we bedenken dat de meerderheid van de patiënten slachtoffer zijn van seksueel misbruik, fysiek geweld of (emotionele) verwaarlozing (Ryan 2005). Beschouwen we de borderline-trekken zelf als een stoornis in de emotieregulatie, dan verliest de ‘stoornis’ veel negatieve bijklank en stigmatisering. Een andere, compassievollere houding, stelt ons misschien beter in staat de borderline-patiënt onbevooroordeeld en respectvol tegemoet te treden.
16.1.1 Prevalentie
Hoe vaak komen mensen met persoonlijkheidsproblematiek nou voor in de huisartsenpraktijk? Het antwoord luidt: veel. In de algemene bevolking heeft naar schatting 10–15 % van de mensen een persoonlijkheidssyndroom, en 1–2 % een borderline-persoonlijkheidssyndroom (Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen 2008). Borderline-trekken komen meer bij vrouwen dan bij mannen voor (3:1) en dan vooral, doch niet uitsluitend, bij vrouwen met traumatische ervaringen vóór het zesde jaar: seksueel misbruik, mishandeling, pesten en/of (emotionele) verwaarlozing (Ingenhoven et al. 2011). Vooral een opeenstapeling van negatieve ervaringen, zoals onveiligheid, onvoorspelbaarheid en angst, spelen in de cruciale ontwikkelingsfasen van een kind met een kwetsbare aanleg een essentiële rol in een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling (Kaasenbrood en Hutsebaut 2017).
16.1.2 Herkenning
Hoe herkent de huisarts een patiënt met borderline-trekken? Soms is dit voltrekt duidelijk, ook voor de patiënt zelf, andere keren is het wat lastiger. Iedere patiënt is uniek. Borderline-persoonlijkheidsproblematiek is bovendien dimensioneel, dat wil zeggen dat er een glijdende schaal is van milde trekken bij stress tot ernstig zelfdestructief gedrag bij een borderline-crisis. Volgens het classificatiesysteem DSM-5 (sectie III) is een persoonlijkheidsstoornis afhankelijk van de ernst van de beperkingen, de aanwezigheid van een aantal pathologische persoonlijkheidstrekken, de stabiliteit in verschillende situaties en de stabiliteit door de tijd heen. Er is dus een zeer grote variatie in borderline-kenmerken, maar de huisarts kan wel een aantal kenmerkende gedragingen en symptomen onderscheiden.
Een van de eerste signalen waar een huisarts een patiënt met borderline-trekken aan kan herkennen, is een soort ‘instant contact’, alsof ze elkaar al jaren kennen. Het contact is net iets te amicaal, net iets te vriendelijk of juist net iets te bozig of vijandig. Het varieert van een charmerend: ‘Wat fijn dat u mij zo snel kon zien!’, ‘Wat hebt u een prachtige spreekkamer’, tot een verongelijkt: ‘Jullie kunnen ook nooit eens gewoon je afspraken nakomen!’, ‘U kunt me ook niet helpen, zeker?’ Dit kan zeer bevreemdend overkomen en kan bovendien allerlei heftige gevoelens bij de huisarts opwekken, zogenaamde tegenoverdracht-gevoelens (Staveren 2015). Ook die eigen gevoelens kunnen voor de huisarts een signaal zijn dat de patiënt misschien over een wat meer uitdagende persoonlijkheid beschikt.
Het borderline-syndroom wordt niet voor niets ook wel een emotieregulatiestoornis genoemd. De emoties zijn heftig: uitzinnige verliefdheid, intense woede, uitbundige blijdschap, wanhopig verdriet, overgevoeligheid, of juist gevoelloosheid, de patiënt heeft er weinig grip op. Dit leidt tot intense, instabiele relaties en impulsief gedrag. Die impulsiviteit kan schadelijk zijn voor de patiënt zelf, maar ook voor anderen. Onderliggend is er een chronisch gevoel van leegte en een aanhoudend en instabiel zelfgevoel. De patiënt kan last krijgen van voorbijgaande aan stress gebonden paranoïde ideeën, ernstige dissociatieve verschijnselen, automutilatie of recidiverende suïcidale gedragingen (chronische suïcidaliteit).
16.1.3 Beloop en prognose
Wat betreft het beloop en de prognose is er goed nieuws en slecht nieuws. Het goede nieuws is dat persoonlijkheidssyndromen, ook het borderline-syndroom, een gunstiger beloop en prognose hebben dan we vroeger dachten. Door vroeg ingrijpen kan progressie naar een ernstiger stadium voorkomen worden (Hutsebaut en Hessels 2017). Maar zelfs bij eenmaal ontstane ‘full-blown’ persoonlijkheidssyndromen is er een geleidelijk herstel, ook zonder behandeling. Met het vorderen van de leeftijd nemen stemmingsschommelingen en impulsief en suïcidaal gedrag af, en nemen emotionele stabiliteit en consciëntieusheid juist toe. Per jaar raakt ongeveer 4 % van de patiënten de classificatie kwijt, na tien jaar is ongeveer de helft hersteld, zij het meestal niet volledig (Zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen 2017). Dit natuurlijk herstel kan aanmerkelijk worden versneld door psychotherapie. Het slechte nieuws is dat de chronische leegte en de relationele, sociale en beroepsmatige beperkingen vaak blijven bestaan. Slechts een kleine groep herstelt volledig (Kaasenbrood en Hutsebaut 2017).
16.2 Casus
Kim
Kim (16 jaar) gaat met kort geknipt gitzwart haar, een neuspiercing, een stoer leren jasje en gescheurde spijkerbroek door het leven. Op soldatenkistjes stapt ze – met zichtbare tegenzin – met haar moeder de spreekkamer in. De huisarts herkent bijna niet meer het verlegen, tengere meisje van amper drie jaar geleden. Moeder maakt zich zorgen. Ze is er onlangs achter gekomen dat Kim met een scheermesje in haar bovenbenen snijdt. Kim haalt haar schouders op en maakt een wegwuifgebaar: ‘So what?’ Moeder voegt eraan toe dat Kim driftbuien heeft en – ze aarzelt nu – wel héél kieskeurig is met wat ze wel, en vooral met wat ze niet eet. Kim protesteert fel, ze is sinds kort veganistisch. Moeder wil weten of dit gedrag nog binnen het normale pubergedrag valt?
16.3 Bejegening en diagnostiek
Valt het gedrag binnen de normale normen? Aan de basis van een goede diagnostiek van psychische klachten, en dus ook van persoonlijkheidssyndromen, staat de impliciete vraag: ‘Wat is er met je gebeurd?’ en pas in tweede instantie ‘Wat zijn je klachten en wat zijn je krachten?’ Een goede anamnese en heteroanamnese zijn belangrijk, met in ieder geval kennis over de biografie, het gezin van herkomst, eventuele traumatische gebeurtenissen, het beloop van symptomen, middelengebruik en de behandelgeschiedenis, liefst met informatie uit meerdere bronnen. Bij adolescenten, zoals bij Kim in de casus, is vroege detectie en interventie uiterst belangrijk, maar de klachten dienen als het even kan ook genormaliseerd te worden om een gezonde ontwikkeling zo veel mogelijk te bevorderen (Hutsebaut en Hessels 2017).
16.3.1 Bejegening
Maar nog vóór de huisarts toekomt aan het exploreren van de klachten en krachten van de patiënt, is het bij mensen met (een verdenking op) persoonlijkheidssyndromen belangrijk om na te denken over de bejegening en daarin een standpunt in te nemen. In de huidige gezondheidszorg krijgen arts en patiënt steeds meer een gelijkwaardige rol, ieder als specialist op het eigen kennis- en ervaringsgebied. Zowel artsen als patiënten zullen de traditionele behandelwijze, waarbij de arts de regie heeft en de patiënt volgt, moeten loslaten. Dit is een ingewikkeld proces dat een fundamentele verandering in mentaliteit vergt. In de omgang met mensen met ingewikkelde persoonlijkheidstrekken betekent dit een extra uitdaging, maar vooral ook: nieuwe kansen. Anders dan bij andere patiënten gaat het namelijk veel meer om het betrekkingsniveau, de relatie, en veel minder om de inhoud.
Hoe kunnen arts en patiënt uit de valkuil van die traditionele, niet-helpende, ‘doctor knows best’-relatie blijven? De reddingsdriehoek van Karpman maakt dit dilemma inzichtelijk (Karpman 1968) (fig. 16.1). In de reddingsdriehoek zijn drie hoofdrolspelers (redder, slachtoffer en aanklager) telkens in een ander complementair paar. In het begin kan de patiënt de arts idealiseren, vanuit een onbewust verlangen naar de ideale ouder. Geheel conform de aard van de traditionele arts-patiëntrelatie bedeelt de patiënt de arts de rol van redder-expert toe en zet zichzelf als hulpeloos slachtoffer neer: ‘Help me!’ De arts neemt ófwel de rol van redder-expert op zich (‘Natuurlijk help ik u, daar ben ik toch voor’), ófwel de rol van aanklager (‘Kom op zeg, zó gaan we niet met elkaar om’).
Figuur 16.1
De reddingsdriehoek van Karpman
×
Als de arts de rol van redder op zich heeft genomen, bewijst de patiënt (onbewust!) na een tijdje het ongelijk van de arts: ‘U kunt mij ook al niet helpen!’ De patiënt klaagt de arts aan: ‘Zie je nou wel, ik wist het wel!’ De arts kan nu op twee manieren reageren. Hij raakt teleurgesteld en wordt zelf slachtoffer: ‘Maar ik probeerde u juist te helpen!’ Of hij wordt boos en onbedoeld zelf aanklager: ‘U láát zich ook niet helpen!’ De patiënt komt hierdoor opnieuw in de slachtofferrol terecht en voelt zich afgewezen (Dawson en MacMillan 1993).
Slachtoffer zijn en afgewezen worden is een rol die veel patiënten, vooral die met het borderline-persoonlijkheidssyndroom, maar al te goed vanuit hun vaak beladen verleden kennen en die zij in de reddingsdriehoek mogelijk onbewust naspelen (Gabbard 1994).
Hoe dan wél? Wat helpt is om van het begin af aan uit de traditionele artsrol te blijven, door als arts niet de redder-expertpositie in te nemen. Dat betekent de patiënt niet als machteloos slachtoffer behandelen, maar als verantwoordelijke, intelligente, competente volwassene, die zeer goed in staat is om de eigen problemen aan te pakken (tenzij er redenen zijn waarom dat op dit moment even niet lukt; par. 16.3.3 ‘Crisisbeoordeling’). Goede, bekrachtigende vragen daarbij zijn: ‘Hoe gaat u dat aanpakken?’ ‘Wat heeft eerder geholpen, al was het maar een beetje?’ De arts normaliseert, accepteert de patiënt zoals die is, hoe moeilijk dat ook is (Staveren 2015). Acceptatie voorkomt (zelf)stigmatisering en afhankelijkheid van zorg en maakt bovendien, hoe tegenstrijdig ook, de weg vrij voor verandering.
16.3.2 Diagnostiek
Het is nog niet zo eenvoudig om persoonlijkheidssyndromen te objectiveren. De aanwezigheid van opvallende persoonlijkheidstrekken volstaat niet, terwijl nadere diagnostiek zinvol kan zijn – en nodig als de klachten en beperkingen ernstiger zijn – om de patiënt en zijn naasten (zelf)inzicht en een passende behandeling aan te bieden. De huidige DSM-5-classificatie van persoonlijkheidsstoornissen – sectie II – biedt een indicatie, maar doet nauwelijks recht aan de dimensionele (‘glijdende schaal’) realiteit (APA 2013). Wat dat betreft voldoet het alternatieve model voor persoonlijkheidsstoornissen in sectie III van de DSM-5 beter doordat er een glijdende schaal beschreven wordt tussen normaal functioneren tot aan het niveau van de persoonlijkheidsstoornis toe.
Zowel comorbiditeit als differentiaaldiagnostiek zijn bij het borderline-syndroom uitgebreid. Het depressief syndroom, bipolair syndroom, angstsyndromen, dissociatief syndroom, dwangsyndroom, impulscontrolesyndromen, posttraumatisch stresssyndroom, eet- en voedingssyndromen en interactiesyndromen komen veel voor, vaak als comorbide aandoening, maar soms blijkt dit in het nazien toch de primaire diagnose te zijn. Percentages variëren per categorie van 20–90 % (Kaasenbrood en Hutsebaut 2017).
Het is aan de huisarts om op grond van zijn professionele inschatting, en in samenspraak met de patiënt en naasten, te beoordelen of nadere diagnostiek en behandeling in de S-GGZ nodig zijn. Betrouwbare diagnostiek van persoonlijkheidssyndromen is een specialistische aangelegenheid en dient dan ook in de S-GGZ plaats te vinden aan de hand van het klinisch oordeel, zelfrapportagelijsten (als screener) en gevalideerde semigestructureerde interviews (zoals de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders, de SCID-II). Belangrijk zijn informatie van meerdere relevante bronnen en het volgen van de patiënt over de tijd (Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen 2008).
16.3.3 Crisisbeoordeling
Als de borderline-patiënt in crisis is, dient de huisarts altijd een zo objectief en onbevangen mogelijke risicobeoordeling te doen, ook bij ‘de zoveelste keer’. Veel patiënten met ernstige klachten zijn chronisch suïcidaal, maar ook wilsbekwaam en daarmee zelf verantwoordelijk voor hun gedrag. Toch kunnen zich altijd omstandigheden voordoen waarbij (acuut) ingrijpen noodzakelijk is.
Al het suïcidale gedrag is potentieel gevaarlijk: 6–9 % van de borderline-patiënten overlijdt vroegtijdig door suïcide. Belangrijke vragen bij crises zijn: Waarom belt deze patiënt nu met de huisarts(post)? Is er (dreigend) gevaar? Zijn er bijkomstige omstandigheden zoals gebruik van alcohol en drugs, of comorbiditeit zoals een depressieve stoornis, dissociatie of een (micro)psychotische episode? Wat is de directe aanleiding of gebeurtenis die aan deze crisis vooraf is gegaan? Vaak is er sprake van een vermeend, dreigend of reëel verlies: een relatiebreuk, een ruzie, een behandelaar die op vakantie is gegaan. Een enkele keer blijft de trigger onduidelijk. Bij twijfel kan de huisarts het beste overleggen met de crisisdienst van de S-GGZ, better safe than sorry (Staveren 2015).
16.4 Vervolg casus
Kim – vervolg
Volgens Kim is er helemaal niets met haar aan de hand. Er zijn zo veel mensen die zichzelf snijden, en veganisme is ‘in’. Haar moeder maakt volgens Kim zoals altijd van een mug een olifant. Wel geeft ze schoorvoetend toe geen grip te hebben op haar emoties. Ze heeft daardoor al verschillende keren heftige ruzies met haar vriendinnen gehad. Kan ze daar iets aan doen? De huisarts verwijst haar voor diagnostiek en behandeling naar de adolescentenafdeling van de plaatselijke specialistische GGZ. Als tijdens de intakefase blijkt dat Kim inderdaad voldoet aan de criteria voor een borderline-syndroom, wordt ze aangemeld voor het HYPE-programma. HYPE staat voor ‘Helping Young People Early’. Centraal staat het functioneren van de jongere, zowel thuis, op school, als in de peer-groep.
16.5 Beleid
Tot de taak van de huisarts behoort allereerst het signaleren en herkennen van persoonlijkheidsproblematiek om in een zo vroeg mogelijk stadium medicalisering en iatrogene schade te voorkomen. Daarnaast bieden huisarts en POH-GGZ voorlichting, aandacht, steun en begeleiding aan patiënten en, niet te vergeten, hun naasten. De huisarts motiveert de patiënt tot peer-support in de ‘nulde lijn’ (par. 16.6) of specialistische behandeling in de eerste of tweede lijn. Kort en krachtig als het kan, langer en intensief als het moet. Verder heeft de huisarts bij crisissituaties een belangrijke rol bij het beoordelen van het gevaar, het de-escaleren en eventueel bij het interveniëren (Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen 2008).
16.5.1 Normaliseren
De huisarts heeft een belangrijke taak in de vroege detectie en het voorkomen van erger. De adolescentie vormt een cruciale periode om de ontwikkeling van het borderline-syndroom aan te pakken en negatieve ontwikkelingsuitkomsten te voorkomen (Hutsebaut en Hessels 2017). Door vooral in het begin te normaliseren, het borderline-syndroom zo veel mogelijk te ontdoen van de heersende vooroordelen wat betreft ernst en chroniciteit, en hiermee de patiënt uit een zichzelf versterkende negatieve spiraal te houden, lukt het soms om erger te voorkomen.
Hoe? Het kan helpen als de patiënt en naasten weten dat ‘borderline’ een vaker voorkomend patroon aan symptomen en gedragingen is, een patroon waarvan we ooit – in het kader van de DSM-classificatie – hebben afgesproken dat we het de term ‘borderline-persoonlijkheidsstoornis’ geven. Maar de patiënt is geen borderliner, hij of zij heeft borderline, of – nog liever – gedraagt zich op dit moment borderline. Dat de patiënt zich nu zo voelt en zo gedraagt is ‘een logisch en tragisch gevolg op ellende die hem in het verleden is overkomen’. Dat ‘ontschuldigt’ de patiënt, die er niets aan kan doen dat hij zich nu zo voelt en gedraagt zoals hij doet, maar die wél verantwoordelijk is voor zijn herstel. De huisarts geeft hoop: heel veel mensen leren gedurende hun leven beter met zichzelf en met anderen om te gaan, en herstellen dusdanig dat ze uiteindelijk niet meer aan de DSM-classificatie borderline-persoonlijkheidsstoornis voldoen.
16.5.2 Medicatie
Er zijn nauwelijks indicaties voor medicamenteuze behandeling van persoonlijkheidssyndromen. Als het borderline-syndroom een patroon aan symptomen en gedragingen is die de persoonlijkheid vormen, dan is het logisch dat medicatie niet geneest, maar de patiënt hooguit tijdelijk kan ondersteunen. Het gevaar bestaat dat mensen met een persoonlijkheidssyndroom die een variatie aan symptomen vertonen, voor iedere klacht een ander medicament krijgen zonder dat daar enige ratio voor is en zonder dat de arts (huisarts of psychiater) de farmacotherapie regelmatig evalueert. Zo kan een patiënt bijvoorbeeld een antidepressivum voorgeschreven krijgen zodra hij zich somber voelt, een antipsychoticum als quetiapine als hij niet kan slapen of een anti-epilepticum om agressieve buien te beteugelen. Polyfarmacie is het gevolg.
Afgezien van het ontbreken van een rationale voor deze behandeling leidt het tot schade door afhankelijkheid en bijwerkingen. Dit geldt vooral voor benzodiazepinen. Eigenlijk is er alleen in de behandeling van een crisis voor de duur van hooguit enkele dagen een indicatie voor medicatie.
Voor de behandeling van comorbide syndromen zijn de desbetreffende richtlijnen van toepassing (Kaasenbrood en Hutsebaut 2017).
16.6 Verwijzing
Wanneer en naar wie verwijst de huisarts, maar ook: wanneer niet? Als een verwijzing nodig is, gaat de voorkeur vanzelfsprekend uit naar de meest passende en minst ingrijpende interventie. Patiënten met minder ernstige persoonlijkheidssyndromen, en hun naasten, moeten weten dat langdurige behandeling in de S-GGZ averechts kan werken en iatrogene schade kan veroorzaken, vooral door ondoordachte crisisinterventies, polyfarmacie, veelvuldig wisselende hulpverleners (reorganisaties) en zorgafhankelijkheid.
Afhankelijk van de ernst van de klachten en zorgbehoefte kan de huisarts mensen met persoonlijkheidsproblematiek wijzen op mogelijkheden binnen de ‘nulde’ lijn, waar de patiënt veel meer zelf de regie heeft. De laatste jaren zijn steeds meer mogelijkheden ter ondersteuning voor en door lotgenoten en geschoolde ervaringsdeskundigen. Zo zijn er inloophuizen, zelfregiecentra en zorghotels, maar er zijn ook mogelijkheden op het gebied van e-health (ondersteuning en behandeling via internet) en m-health (via mobiele apparaten). E-health biedt bijvoorbeeld eigen digitale platformen (communities), geïntegreerde netwerken, waarop iedereen, dus ook familieleden of behandelaren, berichten en ervaringen met elkaar kunnen uitwisselen. Op het platform kunnen ook relevante vragenlijsten, tests, games en apps gedeeld worden.
Bij minder ernstige syndromen kan de patiënt in de generalistische basis-GGZ terecht, bijvoorbeeld bij een wijkteam, maatschappelijk werker of eerstelijnspsycholoog. Veel eerstelijnspsychologen geven CGT (cognitieve gedragstherapie) of – bij patiënten met trauma en een PTSS (posttraumatische stressstoornis) – EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Ook de S-GGZ kan, bij mensen met minder ernstige klachten en beperkingen, kortdurende behandelmodules aanbieden, bijvoorbeeld DGT (Dialectische Gedragstherapie), de VERS (vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis) of MBT (Mentalization-Based Treatment). Dit kan op de momenten dat de patiënt daar de meeste behoefte aan heeft (episodische zorg). Bij ernstiger persoonlijkheidssyndromen volstaat deze korte en krachtige behandeling niet, maar heeft de patiënt een vaste behandelaar en intensieve psychotherapie nodig, liefst bij een in persoonlijkheidssyndromen gespecialiseerde S-GGZ afdeling.
De specialistische GGZ is vooral geïndiceerd als de psychische problemen dusdanig ernstig en complex zijn (of dreigen te worden) en er veel beperkingen zijn dat specialistische diagnostiek en behandeling noodzakelijk zijn. De meest effectieve behandeling bij persoonlijkheidssyndromen is psychotherapie, zoals EMDR, VERS, CGT, MBT of schematherapie. Een verwijzing naar de psychiater is zeker nodig als er dwangmaatregelen genomen moeten worden (en liefst daarvoor al). Denk aan psychische problemen met een spoedeisend karakter, zoals acute suïcidaliteit of agressie naar derden (ibs-criteria), psychische problemen met een (langdurig) dreigend gevaar, zoals zelfverwaarlozing, overlast of sociaal-maatschappelijke teloorgang (rm-criteria).
16.7 Samenvatting
Het borderline-syndroom omvat een heel spectrum aan klachten en problemen, en is contextgebonden: het borderline-syndroom bestaat bij de gratie van de interactie met anderen. Borderline-trekken komen vooral voor bij vrouwen met vroegkinderlijke traumatische ervaringen. Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering, toch hebben persoonlijkheidssyndromen, ook het borderline-syndroom, een gunstiger beloop en gunstigere prognose dan we vroeger dachten. Na tien jaar is ongeveer de helft hersteld, zij het vaak niet volledig.
De huisarts en POH-GGZ hebben een belangrijke taak in de vroege detectie en preventie van het borderline-syndroom. Vooral bij adolescenten valt op dit gebied grote winst te halen. Ook spelen de huisarts en POH-GGZ een cruciale rol in het voorkomen van iatrogene schade door de patiënt met borderline-trekken naar de GGZ te verwijzen voor gespecialiseerde psychotherapie en zo min mogelijk medicatie voor te schrijven.
Onze productaanbevelingen
DocsOnline – Vakinformatie voor huisartsen
Met DocsOnline blijft u op de hoogte van de actuele ontwikkelingen in uw vak en bouwt u efficiënt aan uw vakkennis. U krijgt digitale toegang tot zo'n 30 boeken huisartsgeneeskunde en 3 vaktijdschriften. Alles om u nóg beter te maken in uw vak.
