De partiële gebitsprothese

Voorwerk

1 Partiële gebitsprothese; functies en typen

Samenvatting

● Een partiële gebitsprothese kan vier gebitsfuncties herstellen of verbeteren: de esthetiek, de stabiliteit van de mandibula, de kauwfunctie en de spraakfunctie. Voor het orale draagcomfort is het ook van belang dat het dragen van een partiële gebitsprothese niet storend is. Er bestaan drie typen partiële gebitsprothesen: de partiële kunststof plaatprothese, de frameprothese en de frameprothese met (semi)precisieverankering. Hiermee kunnen een tandboogonderbreking, een tandboogverkorting en een combinatie van een tandboogonderbreking en een -verkorting worden gerestaureerd. Veelgenoemde nadelen van partiële gebitsprothesen zijn de moeilijke mondverzorging, de slechte invloed op de restdentitie en het beperkte orale draagcomfort. Door de huidige geavanceerde mogelijkheden met al dan niet vrij-eindigende bruggen op natuurlijke gebitselementen of implantaten of op combinaties daarvan staat de indicatie van partiële gebitsprothesen onder druk. Toch lijkt de vraag naar partiële gebitsprothesen ook op termijn te blijven bestaan.

N.H.J. Creugers, C. de Baat

2 De indicaties voor een partiële gebitsprothese

Samenvatting

● Door de vele mogelijkheden om het gebit te behouden, eventueel met kronen en bruggen, al dan niet implantaatgedragen, ligt de indicatie voor een partiële gebitsprothese tegenwoordig primair bij patiënten met klachten over ontbrekende gebitselementen in de esthetische zone die niet op een andere manier kunnen worden verholpen. Daarnaast is een partiële gebitsprothese geïndiceerd bij patiënten met een extreem verkorte tandboog, bij grote en/of multipele diastemen, bij patiënten met ernstige parodontitis of excessief kaakbotverlies, bij patiënten met fysieke of emotionele problemen, als tussenoplossing op weg naar edentaat zijn, als tijdelijke oplossing in afwachting van uitgebreide behandelingen en bij patiënten die zich de alternatieve behandelingen financieel niet kunnen permitteren.

M.A.J. van Waas

3 Preventie: het succes van een partiële gebitsprothese

Samenvatting

● Na het plaatsen van een partiële gebitsprothese kunnen extra cariës en parodontale problemen optreden in de restdentitie. Deze problemen zijn het resultaat van onvoldoende mondverzorging. De mondverzorging wordt mogelijk bemoeilijkt door het dragen van de gebitsprothese. Het ontwerp van een gebitsprothese dient daarom preventiegericht te zijn. Voor het plaatsen van een gebitsprothese dient de mond geheel gezond te zijn en de patiënt dient te worden getraind in een goede mondverzorging. De patiënt dient zich bewust te zijn van zijn verantwoordelijkheid voor het onderhoud. Indien het tweemaal daags reinigen met fluoridetandpasta onvoldoende bescherming biedt, kan worden gekozen voor dagelijkse ondersteuning met een fluoridehoudend, antimicrobieel mondspoelmiddel. Minder effect valt te verwachten van professionele preventieve behandelingen in de vorm van fluoride- of chloorhexidineapplicaties.

C. van Loveren

4 Behandeling met een partiële gebitsprothese 1. Regelgeving, zorg- en behandelplan

Samenvatting

● Een uitgebreide behandeling, zoals de behandeling met een partiële gebitsprothese, vereist een gestructureerde aanpak. Regels voor de communicatie tussen zorgverlener en patiënt in Nederland kunnen worden afgeleid uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst en de ‘Gedragsregels voor tandartsen’ van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Volgens in deze bronnen genoemde regels mag een zorgverlener alleen (be)handelen met toestemming van de patiënt en heeft hij een dossierplicht. Toestemming vereist informatie over en uitleg van de behandelmogelijkheden, de risico’s en de kosten. In verband met de dossierplicht zijn voor uitgebreide interventies een zorg- en behandelplan vereist. Een vaste indeling en volgorde van de inhoud van een zorg- en behandelplan verkleinen de kans dat essentiële zaken over het hoofd worden gezien.

D.J. Witter, W.G. Brands, J.C. Barèl, N.H.J Creugers

5 Behandeling met een partiële gebitsprothese 2. Oorzaken en gevolgen van een gereduceerd occlusiesysteem

Samenvatting

● Het occlusiesysteem is onderdeel van het orofaciale systeem en bestaat uit de processus alveolaris maxillae en mandibulae en de al dan niet occluderende gebitselementen of prothese-elementen. De meest voorkomende oorzaken van het verlies van gebitselementen zijn ontoereikende mondverzorging en onvoldoende professionele mondzorg. Een gereduceerd occlusiesysteem kan worden geclassificeerd in termen van diastemen in het front en aantallen functionele paren gebitselementen in de zijdelingse delen, met als toevoeging een onderbroken dan wel een verkorte tandboog. Kenmerken van een gezond functioneel occlusiesysteem zijn afwezigheid van pathologie en aanwezigheid van toereikende functies zonder ongemakken. Gevolgen van reductie van een occlusiesysteem kunnen zijn: overbelasting, migraties van gebitselementen, mandibulaire instabiliteit en gestoorde esthetiek en kauwfunctie. Morfologische en functionele veranderingen kunnen als adaptatie aan gewijzigde situaties worden beschouwd of als pathologisch. De grens tussen adaptatie en pathologie is niet scherp te trekken. Als prothetische vervanging noodzakelijk is, dan is de trend om uitneembare constructies te vermijden.

D.J. Witter, J.C. Barèl, C. de Baat, H.M.A.M. Keltjens, N.H.J Creugers

6 Het opstellen van een behandelplan voor een frameprothese

Samenvatting

● Als vervanging van gebitselementen door een prothetische constructie wordt overwogen, is een behandelplan nodig. Bij de beoordeling of vervanging van gebitselementen zinvol is, worden de oorzaken en de gevolgen van het verlies van de gebitselementen geanalyseerd. Dit betreft informatie over patiëntgerelateerde problemen, complicerende factoren, zuiver prothetische problemen en specifieke problemen. Patiëntgerelateerde problemen worden verzameld via anamnese, klinisch onderzoek en röntgenonderzoek. Complicerende factoren zijn risicofactoren die de prognose van de algehele gezondheid of van een behandeling negatief beïnvloeden. Ze worden eerst zo goed mogelijk geëlimineerd in een voorbereidende behandeling. Zuiver prothetische problemen liggen op het vlak van het ontbreken van gebitselementen of delen daarvan en op het vlak van de occlusale en mandibulaire stabiliteit en de articulatie. Specifieke problemen kunnen zich voordoen met de interocclusale ruimte en het aantal, de verdeling en de kwaliteit van de pijlerelementen. Een frameprothese kan tegen relatief lage kosten een beperkt invasief alternatief bieden voor een gecompliceerde en dure prothetische behandeling met één of meer vaste constructies.

D.J. Witter, J.C. Barèl, H.M.A.M. Keltjens, C. de Baat, N.H.J Creugers

7 Conventionele verankering van frameprothesen

Samenvatting

● Aan de verankering van een frameprothese worden mechanische en biologische eisen gesteld. Daarnaast speelt een frameprothese een rol in een occlusale interface via de verankering en de prothese-elementen. Bij de mechanische aspecten zijn alle starre delen van een frameprothese van belang. Het zijn echter voornamelijk de minor connectors en stugge delen van de ankers die door frictie met de approximale geleidingsvlakken van de pijlerelementen voor stabiliteit en retentie zorgen en niet zozeer de retentiearmen, die na verloop van tijd vaak minder effectief worden doordat ze gaan afstaan. Wat de biologische aspecten betreft treden comfort en mogelijkheid tot reinigen op de voorgrond. Beide worden bewerkstelligd door reductie van het aantal onderdelen dat de marginale gingiva kruist, zoals minor connectors en inframeetlijnankers (Roach-ankers). In de occlusale interface is het van belang dat er geen interferenties in occlusie en in de articulatietrajecten worden geïntroduceerd door de verankering of de prothese-elementen.

H.M.A.M. Keltjens, D.J. Witter, N.H.J Creugers

8 Het ontwerpen van conventionele frameprothesen

Samenvatting

● De verantwoordelijkheid voor het ontwerp van een frameprothese en het treffen van voorbereidingen daarvoor ligt primair bij de mondzorgverlener. Uitgangspunten voor het ontwerp zijn dat de frameprothese de natuurlijke mondreiniging en de mondverzorging zo weinig mogelijk belemmert en een stabiele positie en optimale retentie biedt. Het ontwerpen van frameprothesen geschiedt in een aantal fasen waarvan de volgorde niet strikt chronologisch, maar soms circulair verloopt als moet worden teruggegaan naar een voorgaande fase. Deze fasen zijn: bestuderen van studiemodellen, beoordelen van (diagnostische) proefopstellingen, selecteren van pijlerelementen, surveyen, bepalen van een major connector, bepalen van typen minor connectors en ankers, bepalen van prothese-elementen, modificeren van theoretisch ideaal naar praktisch optimaal ontwerp en prepareren van de pijlerelementen op het studiemodel. De preparaties in het werkmodel geven samen met de omschrijving van het ontwerp de tandtechnicus de benodigde informatie voor de vervaardiging van de frameprothese.

D.J. Witter, J.C. Barèl, H.M.A.M. Keltjens, N.H.J Creugers

9 (Semi)precisieverankering bij frameprothesen

Samenvatting

● (Semi)precisieverankering biedt, ten opzichte van conventionele verankering, meerwaarde met betrekking tot de functies van een frameprothese. Bij de indicatiestelling moet rekening worden gehouden met de conditie van de pijlerelementen. De keuze voor een bepaald soort (semi)precisieverankering wordt primair bepaald door de beschikbare maxillomandibulaire ruimte, de lengte van de klinische kroon en de mogelijkheid voor adequate reiniging. Een indeling van (semi)precisieverankering naar technische uitvoering berust op het aantal vrijheidsgraden dat de verankering toestaat. Aan de hand van de uitvoeringsvorm is ook een indeling mogelijk in gegoten intra- en extracoronaire, adhesieve en specifiek voor overkappingsprothesen geschikte (semi)precisieverankering. Bij (semi)precisieverankering treedt na verloop van tijd slijtage op van de samenstellende delen van de verankering. Dit aspect vereist specifieke nazorg. De toepassing van (semi)precisieverankering, al dan niet in combinatie met implantaten, leidt door een betere functie van de frameprothese dikwijls tot meer zelfvertrouwen en een beter zelfbeeld van de patiënten. De hoge kosten vormen echter vaak een belemmering.

R. den Haan, P.G.F.C.M. Battistuzzi, D.J. Witter, C. de Baat, N.H.J Creugers

10 Partiële kunststof plaatprothesen

Samenvatting

● Een partiële kunststof plaatprothese onderscheidt zich van de andere typen partiële gebitsprothesen door de volledig uit kunststof bestaande prothesebasis die in principe uitsluitend steunt op de edentate delen van de processus alveolaris en in de bovenkaak eveneens op het palatum. Ten opzichte van de andere typen partiële gebitsprothesen heeft een partiële kunststof plaatprothese drie voordelige aspecten: het economische aspect, de esthetische kwaliteit en de eenvoud van uitbreiding en aanpassing. Nadelen zijn een vergroot risico op het ontstaan van cariës, gingivitis, parodontitis en prothesestomatitis, op reductie van kaakbot, op migratie van gebitselementen, op stimulering van de kokhalsreflex en op beschadigingen van het basismateriaal. De huidige indicaties hebben een tijdelijk of palliatief karakter of zijn uit nood geboren. Bijzondere varianten zijn de lepelprothese, de partiële plaatprothese met gebogen draadankers of knopankers en de partiële plaatprothese voorzien van versteviging, de flexibele partiële plaatprothese en de partiële plaatprothese die uit twee delen bestaat.

C. de Baat, D.J. Witter, N.H.J Creugers

11 Het effect van partiële gebitsprothesen op de levenskwaliteit bij mensen met verkorte tandbogen

Samenvatting

● Om de toegevoegde waarde van partiële gebitsprothesen bij verkorte tandbogen op de levenskwaliteit te onderzoeken, werden bezoekers van twee universiteitsklinieken gescreend op de aanwezigheid van verkorte of complete tandbogen. De geselecteerden werden ingedeeld in een van de vijf groepen: 1) een verkorte tandboog en een intact front; 2) een verkorte tandboog met een frontonderbreking; 3) een verkorte tandboog en een intact front met een vrij-eindigende partiële gebitsprothese; 4) een verkorte tandboog met meerdere onderbrekingen en een partiële gebitsprothese; 5) een complete tandboog. De deelnemers vulden de Oral Health Impact Profile (OHIP-49) en de Short Form Health Survey (SF-36) in. Klinisch werd vastgelegd of en welke gebitselementen ontbraken, of deze waren vervangen door een partiële gebitsprothese en hoe groot het aantal occlusale eenheden was. Een verkorte tandboog bleek een zekere impact op de levenskwaliteit te hebben. Van deze invloed bleek echter alleen sprake als de gebitsprothese ook frontelementen verving.

D.B. Armellini, G. Heydecke, D.J. Witter, N.H.J Creugers

12 Verlenging van (extreem) verkorte tandbogen met vaste of uitneembare prothetische constructies

Samenvatting

● Of een verkorte tandboog moet worden verlengd, hangt af van de mate van verkorting. Er worden vier categorieën onderscheiden: 1) enigszins verkorte tandbogen 2) middelmatig verkorte tandbogen; 3) extreem verkorte tandbogen; en 4) asymmetrische extreem verkorte tandbogen. Een beslissing tot verlenging van een verkorte tandboog wordt genomen op basis van de gebitsfuncties en de impact daarvan op de aan mondgezondheid gerelateerde levenskwaliteit. Voor enigszins verkorte tandbogen zijn er geen redenen en voor middelmatig verkorte tandbogen zijn er alleen in uitzonderlijke gevallen, vooral esthetische, redenen voor verlengen. Voor (asymmetrische) extreem verkorte tandbogen zijn er wel redenen voor verlenging. Deze hoeft niet noodzakelijkerwijs langer te zijn dan tot en met de premolaren. Met deze behandelstrategie wordt gevolg gegeven aan de trend vaste prothetische constructies toe te passen in plaats van uitneembare.

D.J. Witter, R.A. Hoefnagel, P.A. Snoek, N.H.J Creugers

13 Behandeling van een sterk gemutileerde dentitie

Samenvatting

● Door verlies van gebitselementen hebben veel mensen een restdentitie in de boven- en de onderkaak. Het al dan niet kunnen realiseren van een standaard gebitsmutilatie is bepalend voor het functieherstel door middel van een prothetische behandeling. In dit hoofdstuk wordt gefocust op de behandeling van een restdentitie in de onderkaak in combinatie met een edentate bovenkaak, met of zonder botatrofie. In de literatuur bestaat geen consensus over de vraag welke gebitsprothesen in deze gebitsmutilatie zonder toepassing van overkappingsprothesen op implantaten het meest doelmatig zijn. De te kiezen prothetische behandeling is vooral afhankelijk van de reeds opgetreden botresorptie in eerder edentaat geworden kaakdelen en van de beschikbare verticale ruimte om functionele gebitsprothesen te kunnen vervaardigen.

W. Kalk, B.M. Schwencke, N. Droulias, K.M.A. ten Dam

14 Ouderen en partiële gebitsprothesen

Samenvatting

● De meest genoemde nadelen van partiële gebitsprothesen zijn de bemoeilijkte mondverzorging, vooral voor mensen die toch al moeite hebben met zelfzorg, en de mogelijk slechte invloed op de restdentitie. Deze nadelen kunnen extreem tot uitdrukking komen bij (kwetsbare) ouderen. Zij vertonen namelijk al relatief veel plaque, (wortel)cariës en parodontale aandoeningen. Overwegingen die al dan niet kunnen leiden tot het indiceren van een partiële gebitsprothese bij een (kwetsbare) oudere zijn: de probleemstelling en zorgvraag, de algehele conditie van de patiënt, de conditie van het orale slijmvlies, de antagonistische kaak, de mogelijke bijdrage aan functie en/of esthetiek, de mogelijkheden van orale zelfzorg en/of mantelzorg, het individuele aanpassingsvermogen van de patiënt en de mogelijke gevaren. Uiterste zorgvuldigheid in het indiceren dient stelregel te zijn. Sleutelbegrippen zijn: expliciete zorgvraag, doelmatigheid, veiligheid en orale zelfzorg/mantelzorg.

C. de Baat

15 De frameprothese in de maxillofaciale prothetiek

Samenvatting

● In de maxillofaciale prothetiek wordt de frameprothese veelvuldig toegepast ter vervanging van ontbrekende gebitselementen, maar ook voor vervanging van ontbrekende benige en/of weke delen of ter ondersteuning van weke delen. Het oorspronkelijke toepassingsgebied is voor een deel overgenomen door prothetische constructies op implantaten, vooral bij aangeboren afwijkingen. Bijvoorbeeld bij rehabilitaties van patiënten die zijn behandeld vanwege een hoofd-halstumor en van oudere schisispatiënten, is de frameprothese echter nog vaak de behandeling van keuze.

H. Reintsema

16 Periodieke mondonderzoeken en specifieke nazorg bij partiële gebitsprothesen

Samenvatting

● Na een behandeling met een partiële gebitsprothese zijn periodieke mondonderzoeken noodzakelijk om de bestaande mondsituatie duurzaam te handhaven en om de daarin optredende veranderingen tijdig te behandelen. Bij geconstateerde problemen tijdens een periodiek mondonderzoek kunnen in relatie tot de partiële gebitsprothese onderhouds-, restauratieve en prothetische behandelingen zijn geïndiceerd. Onderhoudsbehandelingen hebben betrekking op kleine afwijkingen die op eenvoudige wijze zijn te corrigeren. Voor een restauratieve behandeling die direct in relatie staat tot een frameprothese, is de beschikbare ruimte tussen de frameprothese en de geplande restauratie essentieel. De mogelijke prothetische behandelingen bestaan uit relining/rebasing, relatieherstel, reparatie en uitbreiding.

C. de Batt, D.J. Witter, H.M.A.M. Keltjens, N.H.J Creugers

17 Klinische procedures bij de vervaardiging van een frameprothese

In dit hoofdstuk wordt een aantal klinische procedures in de stappen bij het vervaardigen van een frameprothese toegelicht. Ook de klinische procedure bij een aantal aanpassingen en correcties van partiële gebitsprothesen wordt kort beschreven.

Samenvatting

● Op basis van de informatie die is verkregen door het surveyen van een studiemodel en de naar aanleiding daarvan op het studiemodel aangebrachte preparaties voor de geplande frameprothese, worden de preparaties in de desbetreffende gebitselementen uitgevoerd.

N.H.J. Creugers, D.J. Witter, C. de Baat, H.M.A.M. Keltjens

Nawerk