De oudere patiënt met diabetes mellitus type 2

Diabetes mellitus type 2 wordt in het algemeen beschouwd als een ziekte behorend bij de leeftijdsfase van de oudere mens. Hierbij is niet scherp afgebakend vanaf welke leeftijd men tot deze categorie behoort. In de meeste ontwikkelde landen wordt wereldwijd de chronologische leeftijd van 65 jaar beschouwd als de grens die het begin markeert van wat we ‘de oudere mens’ noemen. Rond 2050 zal mondiaal gezien ongeveer een derde van de bevolking uit mensen van 65 jaar en ouder bestaan. Uit epidemiologische gegevens blijkt dat de toename van het aantal mensen met diabetes mellitus sterk verbonden is met vergrijzing en overgewicht.

Het is niet altijd eenvoudig om een duidelijke scheidslijn te trekken tussen het normale fysiologisch proces van veroudering en ziekte. Dit geldt ook wanneer we kijken naar de veranderingen die met toenemende leeftijd optreden in de glucosestofwisseling en de daarbij betrokken organen. De pathogenese van diabetes mellitus type 2, los gezien van veroudering, stoelt op twee pijlers, de ontwikkeling van insulineresistentie en de progressieve verslechtering van bètacelfunctie. De factoren die hieraan bijdragen zijn onder te verdelen in:

De novo diabetes mellitus type 2 kan zich op oudere leeftijd zeer aspecifiek presenteren (zie tabel 3.1). Niet zelden ontbreken bij ouderen de klassieke symptomen zoals polyurie en dorst. Hierbij spelen respectievelijk de toenemende renale drempel voor glucose-uitscheiding en het minder prominent werkend dorstmechanisme op oudere leeftijd een rol. De ziekte kan hierdoor bij ouderen lange tijd onopgemerkt verlopen, aangezien mild verhoogde glucosewaarden in het algemeen geen klachten veroorzaken. Het risico bestaat dat vage symptomen bij ouderen, zowel door hen zelf als door de omgeving, geduid worden als aan de leeftijd gerelateerd en passend bij de ouderdom. De niet-klassieke presentatie van diabetes mellitus op oudere leeftijd kan daardoor een delay in het vaststellen van de diagnose diabetes veroorzaken. In het verzorgingshuis wordt de prevalentie voor diabetes mellitus tussen 20 en 30% geschat. Een deel van de mensen in het verzorgingshuis leeft echter in onwetendheid over het feit dat er bij hen sprake is van diabetes mellitus.

De huisartsenrichtlijn Diabetes Mellitus type 2 pleit, conform het advies van de Gezondheidsraad, tegen populatiescreening op diabetes mellitus. Onderzoek hiernaar heeft laten zien dat bij populatie-screening de opbrengst laag is en de uitval in de hoogrisicogroepen relatief hoog blijkt. Opsporing van ongediagnosticeerde diabetes mellitus door middel van case finding wordt als doeltreffender beschouwd dan populatie screening. Case finding (opportunistische screening) is een vorm van screening waarbij tijdens spreekuurbezoek bij mensen met een mogelijk verhoogd risico op de aanwezigheid diabetes mellitus een glucosebepaling wordt verricht. De huisartsenrichtlijn adviseert deze screening op diabetes mellitus in de volgende omstandigheden:

De populatie ouderen met diabetes mellitus vormt een zeer heterogene groep mensen. De spreiding in leeftijd is groot, maar de variatie in lichamelijke conditie en gezondheid is mogelijk nog groter. Binnen deze groep vindt men zeer uiteenlopende verwachtingen over wat het leven nog te bieden heeft. Dit heeft directe gevolgen voor de behandeldoelen die ten aanzien van diabetes mellitus nagestreefd kunnen worden. Het behandelspectrum voor ‘de oudere diabetespatiënt’ varieert dan ook tussen maximale behandeling zoals voor patiënten van jongere leeftijd tot minimale behandeling passend bij de laatste levensfase.

Diabetes mellitus type 2 is, zoals eerder is gesteld, bij uitstek een ziekte van ouderen. Zowel de met de leeftijd oplopende incidentie als de prevalentie draagt hiertoe bij. Dit brengt met zich mee dat er in de leeftijdsgroep van de ouderen naast diabetes mellitus ook frequent sprake is van uitgebreide comorbiditeit. Het is vaak zo dat diabetes mellitus en comorbide aandoeningen elkaar in het ziektebeloop beïnvloeden. Ook de behandeling van diabetes mellitus en die van bijkomende aandoeningen grijpen soms op elkaar in. De mate waarin de levensverwachting door comorbide ziekten wordt beïnvloed, heeft direct gevolgen voor het individuele beleid voor diabetes mellitus.

Met name de oudere patiënt is extra kwetsbaar voor ontregeling van diabetes mellitus. Ook de gevolgen van een acute glykemische ontregeling zijn groter bij oudere patiënten. Bovendien kan een diabetische ontregeling zich op oudere leeftijd anders manifesteren dan op jongere leeftijd. Achtereenvolgens worden in dit hoofdstuk diverse aspecten besproken van acute hyperglykemische en hypoglykemische ontregeling bij de oudere diabetespatiënt

In de United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS, 1998) werden circa 4000 patiënten vervolgd, bij wie recent de diagnose diabetes mellitus type 2 was gesteld. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 53 jaar, de helft van de mensen had overgewicht en 40% had hypertensie. De gemiddelde nuchtere glucose voorafgaand aan de start van de studie was 11,9 mmol/L. Aan het begin van de studie kregen de deelnemers als eerste een dieet. Als vervolgens na verloop van tijd de bloedglucose weer opliep, werd de behandeling aangepast. De patiënten werden at random toegewezen aan:

Diabetes mellitus type 2 is een chronische ziekte die zich met name manifesteert in vasculaire complicaties aan zowel grote als kleine arteriële bloedvaten. Bij een oudere patiënt bij wie recent de diagnose diabetes mellitus is gesteld, moet een systematische analyse plaatsvinden op eventuele aanwezigheid van vasculaire complicaties. Ook tijdens de kwartaal- en jaarcontroles in de daarop volgende jaren moet er actief en systematisch gecontroleerd worden of zich vasculaire complicaties ontwikkelen.

De tabel uit de huisartsenrichtlijn Cardiovasculair risicomanagement kent een goed gedifferentieerde stratificatie in risicocategorieën (groen-geel-rood) voor mensen van middelbare leeftijd (50-65 jaar). Voor 70-plussers geldt bij uitzondering dat iedereen, puur vanwege de leeftijd, een absoluut risico van meer dan 20% heeft om in de komende 10 jaar met ziekte of sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten geconfronteerd te worden. Ook is in deze leeftijdscategorie vaker sprake van cardiovasculaire risicofactoren (een systolische bloeddruk hoger dan 140 mmHg en een LDL-cholesterol boven de 2,5 mmol/L). Dit impliceert volgens de huisartsenrichtlijn Cardiovasculair risicomanagement vaak al een reden tot medicamenteuze interventie voor bloeddruk en cholesterol. Er wordt echter, na het verschijnen van de huisartsenrichtlijn Cardiovasculair risicomanagement (2012), in toenemende mate gepleit voor leeftijdsdifferentiatie voor 70-plussers voor een minder generaliserende inschatting van het cardiovasculair risico. Met name omdat in onderzoek bij ouderen en zeer oude mensen is aangetoond dat extrapoleren vanuit jongere leeftijdsgroepen voor wat betreft cardiovasculair risicomanagement (CVRM) risico-inschatting en medicamenteuze interventie, niet zomaar mogelijk is.

Stemmingsstoornissen, onder ander depressie, komen frequent voor bij diabetespatiënten. Hiervoor worden diverse factoren aangevoerd. Diabetes mellitus is een chronische ziekte waarmee dagelijks rekening gehouden moet worden en die in de behandeling elke dag weer aandacht vraagt. Frequent gaat de ziekte, op den duur gepaard met complicaties die het dagelijks functioneren beïnvloeden en beperken. Doorgemaakte acute diabetische ontregeling maakt vaak grote indruk op patiënten en kan leiden tot schuldgevoel, schaamte en insufficiëntiegevoelens. Niet zelden raakt de oudere diabetespatiënt afhankelijk van anderen en ontstaat er een zeker isolement. Soms komt er de angst bij niet meer zelfstandig te kunnen wonen. Men kan gedwongen zijn dingen los te laten. Gewichtstoename, seksuele functiestoornissen en negatieve gevolgen van diabetes mellitus op de beroepscarrière kunnen het zelfbeeld negatief beïnvloeden. Zelfbeeld en gevoel van eigenwaarde kunnen verminderen door een ziekte als diabetes mellitus. Falende coping met al deze factoren vergroot het risico op stemmingsstoornissen. Men krijgt steeds meer inzicht in de directe invloed van diabetes mellitus op de neurotransmitters in het centrale zenuwstelsel die betrokken zijn bij de stemming, zoals noradrenaline en serotonine. In de praktijk worden meestal de DSM-criteria voor depressie gehanteerd (zie tabel 12.1).

Zoals al in hoofdstuk 1 werd gesteld, is er bij 60°/0 van de oudere diabetespatiënten sprake van overgewicht of obesitas. Dit overgewicht betekent niet alleen een complicerende factor voor de diabetesbehandeling maar het vormt ook een predisponerende factor voor het ontwikkelen van een groot aantal andere ziektebeelden.

Diabetes mellitus is een complexe aandoening en de behandeling ervan vereist vaak het inzetten van een breed spectrum aan geneesmiddelen. De bloedglucoseverlagende behandeling moet meestal met toenemende ziekteduur geïntensiveerd worden. Hypertensie vraagt vaak om het voorschrijven van bloedverlagende therapie en lipidenstoornissen moeten meestal ook medicamenteus gecorrigeerd worden. Niet zelden moet daar nog medicatie aan worden toegevoegd voor secundaire preventie van diabetegerelateerde vasculaire complicaties.

Diabetes mellitus kent in het verzorgings- en verpleeghuis een hoge prevalentie. Aan de organisatie van kwalitatief goede diabeteszorg worden in het verzorgingshuis specifieke eisen gesteld.

Zelfmanagement voor diabetes mellitus wordt als belangrijke tool gezien om tot een efficiënte diabeteszorg te komen met een betere glykemische controle en meer betrokkenheid en zelfverantwoordelijkheid van de individuele patiënt bij zijn diabetesbehandeling. Ook voor de oudere diabetespatiënt bestaan er mogelijkheden voor zelfmanagement. Wel kan zelfmanagement op oudere leeftijd een aantal obstakels met zich brengen omdat belangrijke randvoorwaarden of langer gezondheidsperspectief ontbreken.

Bij diabetespatiënten vraagt de behandeling van diabetes mellitus in de laatste levensfase een speciale attitude. Het langetermijnperspectief, met het accent op het streven naar normoglykemie om diabetesgerelateerde complicaties te vermijden, komt te vervallen. Dit perspectief maakt in de palliatieve fase plaats voor een meer symptoomgerichte behandeling van diabetes mellitus, gericht op comfort en levenskwaliteit.

Medische en paramedische zorg voor diabetespatiënten betreft een vorm van hulpverlening waarbij een divers scala aan hulpverleners betrokken is. Dit maakt het tot een complexe vorm van zorg. Binnen de diabetesketenzorg zijn er vanaf 2005 in het kader van ketenzorg goede werkafspraken gemaakt tussen de betrokken medisch en paramedisch hulpverleners met afbakening over taken en verantwoordelijkheden. Jongere diabetespatiënten dragen meestal zelf actief bij aan de vorm en invulling van hun diabeteszorg. Zij vormen meestal zelf de spil waarbij ze naar eigen behoefte gebruik maken van de bij de diabeteszorg betrokken hulpverleners. Ook zijn ze frequent medebeheerder van het dossier waarin het persoonlijk ziektebeloop van hun diabetes mellitus wordt opgeslagen. Voor oudere diabetespatiënten ligt dit deels anders en dat brengt soms specifieke problemen met zich mee.

Vanaf een bepaalde leeftijd (tot voor kort 70 jaar, recent verhoogd naar 75 jaar) moet elke Nederlander zich door een arts laten beoordelen op de geschiktheid voor het besturen van een auto. Voor deze beoordeling wordt bij diabetespatiënten een extra formulier met vragen ingevuld. Hierin komen de volgende vragen aan de orde.