Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

De meest gestelde vragen over: reumatologie biedt een overzicht van veelvoorkomende vragen over reumatologie en de daarbij behorende antwoorden. Uit de vele vragen met betrekking tot reumatologie die eerder gepubliceerd werden in Vademecum Huisartsen en/of Internisten Vademecum hebben we een selectie gemaakt en deze hebben we gebundeld. In Vademecum Huisartsen, een nascholingstijdschrift voor huisartsen dat als sinds 1983 aan alle huisartsen wordt gestuurd, geven deskundigen antwoord op de uiteenlopende praktijkvragen van lezers. Waar nodig zijn de in deze selectie opgenomen vragen door de oorspronkelijke auteurs aan de nieuwste inzichten aangepast. Het resultaat is een handzaam en nuttig naslagwerk, dat ook de ‘professionele patiënt’ van pas kan komen.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Is er een (gunstig) effect van anti-TNF-remmers op reumanoduli bij patiënten met RA + multipele noduli?

Abstract
Reumanoduli vormen een extra-articulaire manifestatie van reumatoïde artritis (RA) en kunnen bij tot 25% van de RA-patiënten gevonden worden (1). Dit is vooral het geval bij patiënten met actieve ziekte. Een reumanodulus bestaat uit drie histologische zones: een centrale zone gekenmerkt door necrose, een palissadering bestaande uit vooral macrofagen en een buitenste zone met perivasculaire mononucleaire celinfiltratie (1). Men neemt aan dat de reumanodulus een uiting is van vasculitis van de kleine bloedvaten met fibrinoïde necrose.
P. P. Tak

Reduceert methotrexaat de mortaliteit bij reumatoïde artritis?

Abstract
Methotrexaat was het eerste moderne DMARD dat in staat bleek bij het merendeel van de hiermee behandelde patiënten de ziekteactiviteit van reumatoïde artritis (RA) significant te verminderen. Vanaf de periode dat meer adequate ziektecontrole van RA mogelijk was, is ook de mortaliteit van RA gedaald. Het valt uiteraard niet te bewijzen dat hier een rechtstreekse relatie tussen is. Uit de beschikbare literatuur kan derhalve geen duidelijk antwoord gegeven worden op de vraag of methotrexaat de mortaliteit bij RA reduceert. Toch zijn er wel aanwijzingen.
J. W. J. Bijlsma

Is Pneumocystis-profylaxe met cotrimoxazol geïndiceerd bij patiënten die behandeld worden voor reumatoïde artritis?

Abstract
Infectie met Pneumocystis jiroveci, voorheen Pneumocystis carinii genoemd, werd in de jaren tachtig van de vorige eeuw berucht als opportunistische infectie bij patiënten met acquired immunodeficiency syndrome (aids). Ook bij immuungecompromitteerde personen kan Pneumocystis jiroveci ernstige pulmonale infecties veroorzaken met een hoge mortaliteit. Zo is reeds aangetoond dat Pneumocystis-profylaxe bij patiënten met de ziekte van Wegener, die immunosuppressief behandeld worden, geïndiceerd is (1–3). Patiënten met reumatoïde artritis worden in de regel behandeld met immunosuppressiva, met bijgevolg een verhoogde kans op infectie, waaronder Pneumocystis-pneumonie. Dit doet de vraag rijzen of er ook bij reumatoïde artritis een indicatie bestaat voor profylaxe bij deze patiënten.
F. A. M. S. Hendriks, E. M. L. Verhaegh, J. W. Cohen Tervaert

Welke vaccinaties kunnen gegeven worden aan patiënten met uitgebreide antireumatische therapie (bijvoorbeeld combinatie van MTX, anti-TNF en prednison)?

Abstract
Methotrexaat, glucocorticosteroïden en anti-TNF-middelen verlagen de pro-inflammatoire immunorespons door remming van vitale processen van de T-lymfocyt (1). Behandeling van reumatoïde artritis met deze middelen leidt dan ook tot een afname van de T-celgebonden en – in mindere mate – ook van de humorale immuniteit. Patiënten met reumatoïde artritis die chronisch worden behandeld met deze immunosuppressieve middelen dienen daarom te worden beschouwd als personen met een ernstige afweerstoornis. De immunorespons op infecties en vaccinaties is bij hen minder effectief. Daarnaast bestaat er een verhoogde kans op complicaties na toediening van sommige verzwakte, levende vaccins. Ten slotte kan er voor bepaalde infectieziekten een verhoogde vatbaarheid bestaan, waardoor vaccinatie zinvol kan zijn.
F. P. Kroon, L. B. S. Gelinck, L. G. Visser, J. T. van Dissel

Van welke antireumatica is bekend dat ze de kans op het krijgen van een maligniteit vergroten?

Abstract
De laatste jaren is er aandacht voor de relatie tussen auto-immuunziekten en medicatie voor auto-immuunziekten enerzijds en maligniteiten anderzijds. Van een aantal auto-immuunziekten is correlatie met het ontstaan van maligniteit aangetoond, zoals de associatie van primair syndroom van Sjögren met verschillende vormen van non-hodgkinlymfoom (OR variërend van 6.5 tot 1000 voor het MALT-lymfoom in de parotisspeelselklier (1), dermatomyositis met een scala aan solide tumoren (2), systemische lupus erythematosus en non-hodgkinlymfoom (3). Reumatoïde artritis (RA) is ook geassocieerd met een aantal maligniteiten, overall malignities standardized incidence risk (SIR) van 1,05 (95% CI: 1,01-1,09), lymfomen SIR 2,08 (95% CI: 1,80-2,39) en longkanker SIR 1,63 (95% CI: 1,43-1,87) (4). Mogelijk is de reden dat bij deze auto-immuunziekten de afweer, die tegen de ziekte weliswaar verhoogd is, tegen beginnende kanker niet optimaal is. Immuniteit is belangrijk in de afweer tegen maligniteiten, zoals het ontstaan van kaposisarcoom bij aids aantoont. Een ander voorbeeld is, dat bij colorectale kanker aanwezigheid van immuuncellen in de tumor geassocieerd is met afwezigheid van metastasen en met verlengde overleving (5).
K. M. A. C. Luyten, J. W. G. Jacobs

Welke antireumatica (DMARD’s, NSAID’s en andere medicijnen die voorgeschreven worden door de reumatoloog) kunnen problemen geven bij patiënten met verlengd QT-syndroom?

Abstract
Het lange-QT-tijdsyndroom (LQTS) is een repolarisatiestoornis gekenmerkt door een verlengde QT-tijd (gedefinieerd als een voor de hartfrequentie gecorrigeerde QT-tijd > 0,45 sec). Personen met dit syndroom hebben een verhoogde kans op plotse hartdood (1). Er is een toegenomen risico op een ‘torsade de pointes’, een vorm van aanvalsgewijze kamertachycardie met een veranderend QRS-complex, die meestal spontaan eindigt maar ook over kan gaan in kamerfibrilleren (2).
M. T. Nurmohamed

Indien reumapatiënten gedurende het gebruik van biologicals landen bezoeken waar tbc vaker voorkomt (bijv. Marokko of Turkije), is herhaling van de mantoux en/of thoraxfoto nadien zinvol of is het sowieso zinvol om regelmatig de screening te herhalen?

Abstract
Geneesmiddelen die specifiek de werking van een bepaalde lichaamseigen signaalstof zoals tumornecrosefactor alfa (TNF) of interleukine (IL)-1 tegengaan, worden wel biologicals genoemd (1, 2). Deze worden sinds een tiental jaren gebruikt bij patiënten met een inflammatoire ziekte, bijvoorbeeld reumatoïde artritis of de ziekte van Crohn. Een groot deel van deze patiënten heeft veel baat bij deze behandeling, waardoor de kwaliteit van leven belangrijk verbetert en de mobiliteit en daarmee vaak ook de reislust toeneemt. De behandeling is chronisch en het aantal indicaties waarvoor deze middelen worden vergoed, stijgt gestaag, waardoor de populatie patiënten waar deze vraag betrekking op heeft gestaag groeit. Wereldwijd worden er vele honderdduizenden patiënten met een biological behandeld.Naar schatting gaat het momenteel in Nederland om meer dan 20.000 patiënten. In deze patiëntengroep kunnen de gevolg en van een eventuele besmetting met M. tuberculosis zeer groot zijn; er kan zelfs levensgevaar zijn. Daarom is het van belang dat elke arts die deze middelen voorschrijft de bovengenoemde vraag goed op waarde kan schatten en de factoren kent die van belang zijn om een verantwoord advies te geven. Op deze factoren zal puntsgewijs worden ingegaan, waarbij enkele illustratieve patiëntencasus uit de dagelijkse praktijk worden opgevoerd.
S. M. Arend

Is er evidentie dat methotrexaat in de dosering, zoals gebruikt bij reumatoïde artritis, de nierfunctie kan doen verslechteren?

Abstract
Bij de behandeling van reumatoïde artritis (RA) is methotrexaat (MTX) als mono- of combinatietherapie veelal het middel van keuze (1). Toxiciteit is echter een belangrijke beperking in de behandeling en bij ongeveer 30% van de patiënten leidt dit tot het blijvend niet gebruiken van dit medicijn (2). De meest voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, diarree, alopecia, stomatitis, rash, koorts, leverenzymstoornissen, beenmergsuppressie en alveolitis. MTX is een foliumzuurantagonist. Het verhindert de reductie van dihydrofoliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur, een essentiële stap bij de synthese van nucleïnezuren en bij de celdeling. Om bijwerkingen, geassocieerd met methotrexaatgebruik, te verminderen, wordt standaard met foliumzuursuppletie gestart bij iedere patiënt. De gastro-intestinale bijwerkingen kunnen worden ondervangen door MTX subcutaan in plaats van oraal toe te dienen (3).
H. I. Bax, Y. C. Schrama, A. M. Huisman

Zijn er nuttige dieetadviezen te geven met betrekking tot reumatoïde artritis?

Abstract
Deze vraag is niet zonder meer eenvoudig te beantwoorden. Ik zal proberen een aantal dimensies van de vraag separaat te bespreken.
M. A. F. J. van de Laar

Waarom moet bij NSAID-gebruik vooral bij diabetes, reuma of hartfalen maagbescherming worden overwogen?

Abstract
Van non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) worden jaarlijks ruim 6 miljoen voorschriften via de apotheek aan de Nederlandse bevolking afgeleverd (18,8% van de bevolking krijgt jaarlijks een NSAID afgeleverd) (1,2). Daarnaast zijn er nog tal van personen die NSAID’s bij de drogist aanschaffen. Naast de gunstige effecten (pijnstilling, ontstekingsremming) hebben NSAID’s ook ernstige bijwerkingen, waarvan de gastro-intestinale problemen en nierfunctiestoornissen de bekendste zijn. Ernstige gastro-intestinale schade (perforatie, bloeding en/of obstructie) leiden naar schatting tot ruim 2800 ziekenhuisopnames per jaar (3). Vanwege het omvangrijke gebruik van NSAID’s en de potentieel ernstige gastro-intestinale bijwerkingen met als gevolg hoge maatschappelijke kosten, heeft het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO besloten een richtlijn hiervoor te maken. In 2003 is de multidisciplinaire richtlijn ‘NSAID-gebruik en preventie van maagschade’ verschenen, met daarin een aantal aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk (4).
P. M. L. A. van den Bemt

Welke betekenis heeft een zwak positieve reumafactor in een pleura-exsudaat en tegelijk ook in het serum bij een patiënt zonder reumatoïde artritis?

Abstract
Pleuritis is een ontsteking van de pleura met een overmatige vochtophoping tussen de pleura visceralis en pleura parietalis als gevolg. Op basis van de samenstelling worden een transsudaat en een exsudaat onderscheiden.
P. M. Houtman

Zijn bij een patiënt die RA krijgt de reumafactoren en/of CCP-antistoffen al vanaf de geboorte aanwezig of ontstaan deze later?

Abstract
De vraag suggereert dat er een congenitale aanleg voor het ontwikkelen van RA bestaat, die pathogenetisch samenhangt met de genoemde antistoffen of ten minste via deze antistoffen ‘zichtbaar’ kan worden gemaakt. Zoals bekend is RA een multifactoriële ziekte, zodat de pathogenese erfelijke en omgevingsfactoren bevat. Het erfelijke risico komt tot uiting in de prevalentie van RA bij eerstegraads familieleden van RA-patiënten, die 4-5% bedraagt.
D. van Schaardenburg

Bestaat er een verband tussen reumatische aandoeningen en parodontitis?

Abstract
In de jaren zestig, na de experimentele gingivitisstudies en de experimentele parodontitisstudies uit de onderzoeksgroepen van Le en Lindhe, werd gesteld dat gingivitis en parodontitis ontstekingsprocessen zijn die door plaque worden veroorzaakt. Dat dit genuanceerder ligt is sindsdien wel gebleken. Uit veel onderzoek is vastgesteld dat er meer risicofactoren zijn die heel belangrijk zijn voor de ontwikkeling van het parodontale afbraakproces, zoals roken, stress, ziekten (zoals diabetes), immunologische afwijkingen en medicijnen. Verder is ook gebleken dat er verband bestaat tussen parodontitis en andere afwijkingen. Van het merendeel is nog niet goed duidelijk of deze relaties komen door een causaal verband. Van vroeggeboorte is na een tweetal interceptiestudies aangetoond dat dit door parodontitis kan worden veroorzaakt. Voor hart- en vaatproblemen is dit nog niet volledig bewezen maar er zijn wel veel indicaties die dit suggereren.
L. J. van Dijk
Meer informatie