De meest gestelde vragen over: Diabetes mellitus

Een verhoogd triglyceridengehalte wordt thans beschouwd als een risicofactor voor hart- en vaatziekten in het algemeen. Het triglyceridengehalte is zeer variabel en niet alle hypertriglyceridemieën zijn met elkaar vergelijkbaar. Totaal cholesterol en high density lipoprotein (HDL)-cholsterol hebben veel langere halfwaardetijden dan triglyceriden en zijn daarom beter te hanteren voor epidemiologisch risicofactorenonderzoek.

De meest voor de hand liggende methode om een hypoglykemie aan te tonen is een bepaling van de bloedsuikerspiegel. Ook postmortaal kan bloed worden afgenomen en het bloedsuikergehalte worden bepaald. De gevonden waarde geeft echter weinig informatie over het glucosegehalte kort voor en tijdens het overlijden. Het beeld wordt vertroebeld doordat kort na het overlijden, dat wil zeggen na het stoppen van ademhaling en hartslag, de cellen nog enige tijd in leven blijven en de celstofwisseling nog enige tijd doorgaat, waarbij glucose wordt verbruikt. Zo reageren sommige spieren nog enkele uren na de dood op elektrische prikkeling, waaruit blijkt dat de celstofwisseling nog niet is stilgevallen. Postmortaal daalt het glucosegehalte door het voortgaande celmetabolisme dus nog enige tijd.

Het biguanidederivaat metformine is volgens de huidige richtlijnen eerste keus therapie bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. Het vermindert de kenmerkende insulineresistentie op het niveau van de lever, waardoor de glucoseproductie in de lever afneemt. Metformine wordt over het algemeen goed verdragen. Bij ongeveer 20% van de patiënten treden, vooral in de beginfase en bij hogere doseringen, gastro-intestinale klachten op. Een beruchte bijwerking is de lactaatacidose die gelukkig zelden voorkomt (1 tot 8 per 100.000 patiëntjaren), maar wel letaal kan verlopen. Indien men rekening houdt met risicofactoren voor het ontwikkelen van een lactaatacidose, zoals een verminderde nierfunctie, is dit probleem te voorkomen. Vitamine B₁₂-deficiëntie is een minder goed bekende bijwerking die reeds in de jaren zeventig werd beschreven (1). Deze bijwerking lijkt verklaarbaar door een direct remmend effect van metformine op de vitamine B₁₂-absorptie. In de volgende paragrafen zal dit effect nader worden uitgewerkt.

De huidige classificatie van diabetes mellitus (DM) is gebaseerd op etiologie en pathogenese: type-1 (DM 1), type-2 (DM 2) en zwangerschapsdiabetes (GDM). Daarnaast bestaat er een klein aantal specifieke types, waaronder de erfelijke vormen, zoals ‘maturity-onset diabetes of the young’ (MODY) en ‘maternal inherited diabetes and deafness’ (MIDD). Verder zijn er ook exocriene pancreasaandoeningen (pancreatitis en pancreaskanker) en enkele endocrinopathieën (syndroom van Cushing, acromegalie, feochromocytoom, hyperthyreoïdie), die DM kunnen veroorzaken.

De nuchtere bloedglucose is een belangrijke bepaling voor enerzijds het stellen van de diagnose diabetes mellitus en anderzijds bij de monitoring van de juiste regulatie van de behandeling bij diabetes mellitus type 2. In de huisartspraktijk wordt deze bepaling vaak uitgevoerd. Daarbij wordt geen rekening gehouden met wat mensen doen voorafgaande aan de meting. Het criterium voor nuchter is dat men gedurende 8 uur voor de meting geen calorieën heeft ingenomen. Ook de NHG- standaard geeft op dit punt geen extra informatie. Welke invloeden zijn van belang voor de hoogte van de nuchtere bloedglucose en hoe groot is het effect daarvan?

Hypoglykemie is de meest voorkomende acute complicatie van diabetes. De belangrijkste oorzaak is de relatieve overbehandeling met bloedglucoseverlagende therapie. Vooral bij behandeling met insuline en/of de insulinesecretie stimulerende tabletten (sulfonylurea en meglitiniden) is de kans op een hypo relatief groot. Zeker geldt dit bij streven naar zo laag mogelijke glucosewaarden. Uit de UKPD-Studie bleek dat in de intensief behandelde groep hypo’s bij insulinetherapie en glibenclamide vaak voorkwamen (1). Ernstige hypo’s, waarbij hulp van derden nodig was, kwamen jaarlijks voor bij 0,6% (glibenclamide ) en 2,3% (insuline) van de intensief behandelde patiënten. Symptomen wijzend op een hypo werden bij 18% (glibenclamide) en 36% (insuline) van deze categorie patiënten gevonden.

Neuropathie is een van de belangrijkste oorzaken van het ontstaan van de diabetische voet en kan vele klachten veroorzaken.

De laatste jaren zijn resultaten van vele hypertensietrials gepubliceerd. Een deel daarvan richtte zich speciaal op diabetespatiënten (meestal type 2) of hadden een subgroep van diabeten. Regelmatig worden er nieuwe Europese-richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van hypertensie bekend gemaakt, de meest recente in 2007 (1).

Van oudsher wordt in de huisartspraktijk veel gebruik gemaakt van humane menginsulines in een tweemaal daags schema. Dit wordt algemeen gezien als een makkelijke en effectieve behandeling voor veel (oudere) mensen met type-2-diabetes. Het nadeel is dat de humane menginsulines niet erg flexibel zijn in het gebruik en vanwege het resorptiepatroon de insuline 20 tot 30 minuten voor de maaltijd gespoten dient te worden.

Insulineresistentie is een van de belangrijkste oorzaken van atherosclerose en aan overgewicht gerelateerde diabetes mellitus (DM2). Bij patiënten met DM2 neemt de insulineresistentie geleidelijk toe en deze gaat, na een fase met compensatoir verhoogde insulinesecretie, gepaard met een progressieve verslechtering van de insulinesecretie. Vanwege het matige resultaat van levensstijladviezen zoals afvallen en bewegen, die tot vermindering van insulineresistentie zouden moeten leiden, is het in veel gevallen noodzakelijk de insulineresistentie medicamenteus te bestrijden ter preventie van micro- en macrovasculaire complicaties. Gezien het matige effect van monotherapie en het progressieve karakter van de aandoening is vaak een combinatie van (orale) middelen nodig om een normaal glucosemetabolisme te bereiken en te handhaven. Dit antwoord wordt toegespitst op de sulfonylureum(SU)derivaten (tolbutamide, glibenclamide, gliclazide, glimepiride), de biguaniden (metformine) en de thiazolidinedionen (rosiglitazon, pioglitazon), waarbij niet zal worden ingegaan op de alfaglucosidaseremmers (acarbose) en repaglinide. Evenmin zullen hier de nieuwere orale middelen worden besproken, die door remming van het enzym dipeptidylpeptidase de werking van glucagon-like-peptide type 1 (GLP-1) verlengen, de zogenaamde DPP-4 remmers.

Type-2-diabetes mellitus, behoort samen met hypertensie, centrale obesitas en karakeristieke dyslipidemie tot het ‘insulineresistentiesyndroom’. Al in 1988 beschreef Gerald Reaven dit ‘syndrome-X’ in zijn Banting lecture (1). Later zijn daar diverse andere factoren aan toegevoegd, zoals hypercoagulabiliteit en endotheeldisfunctie.

Hoge bloeddruk geldt als de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van levensbedreigende en -verkortende eindorgaanschade, zoals CVA, hartziekte en nierfalen (1).

Deze vraag kan men beter omdraaien. Een betere vraagstelling zou zijn: Hoe belangrijk zijn ß-blokkers bij diabetes?

Van non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) worden jaarlijks ruim 6 miljoen voorschriften via de apotheek aan de Nederlandse bevolking afgeleverd (18,8% van de bevolking krijgt jaarlijks een NSAID afgeleverd) (1,2). Daarnaast zijn er nog tal van personen die NSAID’s bij de drogist aanschaffen. Naast de gunstige effecten (pijnstilling, ontstekingsremming) hebben NSAID’s ook ernstige bijwerkingen, waarvan de gastro-intestinale problemen en nierfunctiestoornissen de bekendste zijn. Ernstige gastrointestinale schade (perforatie, bloeding en/of obstructie) leiden naar schatting tot ruim 2800 ziekenhuisopnames per jaar (3). Vanwege het grote gebruik van NSAID’s en de potentieel ernstige gastro-intestinale bijwerkingen met als gevolg hoge maatschappelijke kosten, heeft het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO besloten een richtlijn hierover te maken. In 2003 is deze multidisciplinaire richtlijn ‘NSAID-gebruik en preventie van maagschade’ verschenen, met daarin een aantal aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk (4).

De meerderheid van de mensen met type-2-diabetes krijgt als medicatie alleen bloedglucose-verlagende tabletten. Uiteraard gebeurt dit pas nadat gepoogd is met adviezen ten aanzien van voeding en beweging de bloedglucose te normaliseren. Bij type-2-diabeten stijgen de bloedglucosewaarden in de loop van jaren geleidelijk en is steeds meer medicatie nodig om de streefwaarden te halen. Dat komt aan de ene kant doordat de productie/afgifte van insuline in de bèta-cellen in de loop van het leven geleidelijk afneemt. Aan de andere kant neemt de insulineresistentie toe door gewichtsstijging en minder bewegen. Acute schommelingen zijn mogelijk door intercurrente ziekten (infecties, operaties), verminderde lever- en nierfunctie en andere stressoren.

Patiënten met diabetes mellitus en autonome neuropathie hebben een slechte prognose, niet alleen vanwege een verhoogde incidentie van acute hartdood, maar ook vanwege een aanzienlijke cardiovasculaire morbiditeit.

In Nederland neemt de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen toe. Bij Turkse en Marokkaanse kinderen komt dit het meest voor. De prevalentie van overgewicht onder Turkse jongens en meisjes is 23,4% en 30,2%, onder Marokkaanse jongens en meisjes 15,8% en 24,5%. Onder Nederlandse jongens en meisjes is dat 12,6% en 11,3% in de grote steden en 8,7 en 11,3% buiten de grote steden. Tot de complicaties die bij kinderen met overgewicht en obesitas worden gevonden behoren insuline resistentie, type-2-diabetes en andere onderdelen van het metabole syndroom zoals hypertensie en dislipidemie.