De kracht van eenvoudige communicatie, tips voor de praktijk

Het huidige gezondheidszorgbeleid heeft autonomie en de eigen verantwoordelijkheid van patiënten hoog in het vaandel. Van patiënten wordt verwacht dat zij (digitale) informatie over gezondheid kunnen vinden, begrijpen en kunnen toepassen, oftewel dat zij gezondheidsvaardig zijn. Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden hebben hier moeite mee. Als de hoeveelheid informatie in de spreekkamer overrompelend is, het taalgebruik ingewikkeld en de adviezen niet aansluiten bij de leefwereld van de patiënt, wordt het moeilijk om een actieve rol te vervullen. Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden zijn zelf minder geneigd om vragen te stellen, zij schamen zich of verbergen dat ze bepaalde informatie niet begrijpen [1]. Daarbij leidt stress bij veel mensen tot minder goede opname van de gegeven informatie. Dit geldt niet alleen voor laaggeletterden maar ook voor hoogopgeleiden.

Huisartsen overschatten vaak het niveau van de gezondheidsvaardigheden van patiënten. Uit Engels onderzoek kwam naar voren dat huisartsen dachten dat 10 % van hun patiënten lage gezondheidsvaardigheden had, maar dit bleek bij 36 % van de patiënten het geval te zijn [2]. Nederlands onderzoek laat zien dat huisartsen zelden rechtstreeks aan patiënten vragen of ze problemen hebben met lezen en schrijven; vaak uit tijdgebrek of uit vrees dat deze vraag het vertrouwen tussen arts en patiënt schaadt [3].

Daarbij overschatten huisartsen vaak het niveau van hun eigen communicatie, deze is te ingewikkeld en van een te hoog abstractieniveau [1]. Uit Belgisch onderzoek blijkt dat de consultvoering met patiënten met een lage sociaaleconomische status (SES) directiever is, met minder aandacht voor gezamenlijke besluitvorming. Zij kregen minder informatie, minder uitleg en minder emotionele steun dan patiënten met een hoge SES [4].

Conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) behoort het tot de taak van de huisarts om de communicatie af te stemmen op de patiënt en te verifiëren of deze hem begrepen heeft. Gebeurt dit ook in de praktijk?

Het blijkt dat huisartsen tijdens het consult vaak weinig aandacht besteden aan het toetsen van het begrip van het beleid. Zo verifiëren huisartsen zelden of de patiënt zijn medicatie juist gebruikt. Zij gaan een gesprek hierover zelfs vaak uit de weg, terwijl 60 % van de patiënten problemen heeft met het correct gebruik van chronische medicatie. Bij diabetespatiënten werd in 85 % van de consulten niet gesproken over het medicatiegebruik [5, 6]. In de beperkte consulttijd gaat de aandacht vooral uit naar diagnostiek en beleid. Of het gegeven advies haalbaar is en wordt opgevolgd, lijken huisartsen minder als hun corebusiness te zien [7].

In het algemeen heeft de huisarts nauwelijks een beeld hoe de patiënt adviezen thuis in de praktijk brengt. Terwijl daarvoor naast het begrijpen van de woorden (‘denkvermogen’) ook ‘doevermogen’ nodig is [8].

Het uitvoeren van adviezen is voor de patiënt gemakkelijker als deze concreet zijn en ze aansluiten bij het dagelijks leven, bijvoorbeeld ‘gebruik de puffer in de kleedkamer voor het voetballen’. De vaardigheden, zoals inhaleren, kunnen het best worden geleerd door deze voor te doen, te laten nadoen en te herhalen. Daarbij moet het gebruik regelmatig getoetst worden. Een groot deel (30 tot 70 %) van astma- en COPD-patiënten denkt namelijk zelf dat ze goed inhaleren, terwijl de inhalatietechniek niet correct blijkt te zijn [9]. Ook helpt het om de haalbaarheid van een advies te toetsen. ‘U moet de koorts opmeten. Heeft u thuis een thermometer?’

Daarbij is het van belang na te gaan of de informatie goed is overgekomen. Laaggeletterden geven vaak de indruk dat ze alles hebben begrepen. De beste manier om dit te toetsen is de zogeheten ‘teach back’-methode. Bij deze methode vraagt u de patiënt om in zijn eigen woorden weer te geven wat hij begrepen heeft. Onderzoek heeft aangetoond dat dit effectief is en de gezondheid van patiënten ten goede komt [10]. Gebruik de ‘teach back’-methode niet alleen aan het einde van een gesprek, maar ook tussentijds.

Voorbeeldzinnen voor de ‘teach back’-methode zijn:

Empathie heeft een positief effect op gezondheidsuitkomsten. Zo blijkt de glucoseregulatie van diabetespatiënten die hun arts empathisch vinden beter dan van patiënten die hun arts als niet-empathisch beoordeelden [11]. Ook de afname van angstklachten en de patiënttevredenheid bij het prikkelbaredarmsyndroom zijn groter als de arts als empathisch wordt ervaren [12, 13]. Het vermogen zich in te leven in de gevoelens van de ander gaat huisartsen gemakkelijker af bij patiënten met een hoge sociaaleconomische status (SES) dan bij patiënten met een lage SES. Patiënten met een lage SES vonden hun huisarts empathisch als zij samen ‘common ground’ konden vinden [14].

Als er een vertrouwensrelatie is tussen arts en patiënt en de arts een positieve verwachting uitspreekt over de behandeling op lange termijn dan werkt deze ook beter. Dit geldt voor pijnreductie bij pijnstilling, maar ook voor een placebobehandeling van chronische jeuk bij atopische dermatitis en psoriasis [15, 16].

Aan de andere kant blijkt dat als een patiënt geen vertrouwen heeft in een medicijn, of eerder slechte ervaringen heeft gehad met medicatie, de kans groter is dat de behandeling niet goed aanslaat. Ook wel nocebo-effect genoemd [17]. Hetzelfde geldt voor het benoemen van bijwerkingen. Zo ervoeren patiënten die informatie kregen over seksuele bijwerkingen bij het gebruik van finasteride bijna drie keer zo vaak deze bijwerkingen als patiënten die hier niet van op de hoogte werden gebracht (44 % versus 15 %) [18]. Verifiëren hoe de patiënt tegenover de behandeling staat en wat hij wil weten over werking en bijwerking kan het nocebo-effect beperken.

De meeste mensen ervaren enige stress tijdens een consult. Non-verbale communicatie is effectief als u een patiënt op zijn gemak wil stellen. Denk hierbij aan een warme begroeting bij binnenkomst in de spreekkamer. Een patiënt vertelt gemakkelijker zijn hele verhaal als de huisarts hem aankijkt en niet gestrest of gehaast overkomt. Oogcontact helpt om te zien of de patiënt het consult kan volgen. Congruentie tussen non-verbale signalen en de verbale inhoud versterkt de boodschap: zo zal rustig gesticuleren het geruststellend karakter van een gesprek vergroten [19].

Als de verbale en non-verbale communicatie elkaar tegenspreken blijkt meer dan 90 % van de mensen meer geloof te hechten aan de non-verbale communicatie [20]. Als een huisarts bijvoorbeeld een patiënt adviseert te stoppen met roken, maar hij heeft er helemaal geen vertrouwen in dat dat gaat lukken, dan zijn het de non-verbale signalen die de ware boodschap uitzenden. Niet alleen mist de boodschap dan zijn effect, het kan bij de patiënt een gevoel van machteloosheid versterken. Laagopgeleiden denken vaker dat ze niet in staat zijn om te stoppen met roken [21]. Andersom kan het uitstralen van vertrouwen en het bekrachtigen van (ook kleine) successen het zelfvertrouwen versterken.

Van de informatie die tijdens een consult wordt gegeven blijken patiënten meer dan de helft direct te vergeten. De informatie die wordt onthouden blijkt vaak ook nog verkeerd begrepen [25, 26]. Artsen geven vaak meer informatie dan patiënten aangeven te willen ontvangen. Patiënten willen vooral uitleg over de gevolgen van de aandoening en therapie voor het dagelijks leven. Uitleg over de basisfuncties van het lichaam is bijvoorbeeld alleen nodig wanneer begrip van het menselijk lichaam noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de behandeling [27]. Als er veel is uit te leggen, is het beter de informatie over meerdere consulten te verdelen.

Mondelinge instructies worden veel beter onthouden met behulp van afbeeldingen, zeker door laaggeletterden. Niet elke afbeelding is geschikt, ook bij illustraties gaat het erom dat mensen snappen wat de beelden willen zeggen. Laaggeletterden kijken anders naar afbeeldingen dan hooggeletterden. Dat heeft te maken met het abstractievermogen, met ruimtelijk inzicht en soms met de culturele achtergrond. Het is dus belangrijk dat gebruikte afbeeldingen worden getoetst door laaggeletterden, zoals de afbeeldingen van Begrijp je lichaam (www.​begrijpjelichaam​.​nl). Tekeningetjes van de dokter worden overigens vaak niet goed begrepen [28].

Toegankelijke, expliciete taal vergroot het begrip:

Het vergroten van de toegankelijkheid van de huisartsenpraktijk is teamwork. Juist voor kwetsbare patiënten maakt een gezamenlijke aanpak het verschil. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de huisartsen, praktijkondersteuners en praktijkassistentes werkt het beter als de praktijkvoering is afgestemd op de praktijkpopulatie en iedereen ‘dezelfde taal’ spreekt.

Een groep voor wie het begrijpen van gezondheidsinformatie altijd een uitdaging vormt zijn laaggeletterden. Het herkennen van laaggeletterdheid is daarom van belang. Luister naar het taalgebruik van de patiënt. Als de assistente de receptenlijn afluistert en patiënten graag een herhaling willen voor hun omeparasol, metmorfine of paracetamol met cocaïne dan moet er een lampje gaan branden [29].

In de praktijk wordt er wel eens gesproken over ‘lastige’ patiënten met ‘moeilijk gedrag’. Het kan dan gaan om patiënten die snel boos zijn als zij niet dezelfde dag een afspraak op het spreekuur kunnen krijgen, een ‘overdreven’ klachtenpresentatie hebben of zeer frequent het spreekuur bezoeken. Ook wordt er wel eens met frustratie gereageerd als patiënten medicatie onjuist gebruiken, verwijsbrieven niet ophalen of steeds adviezen negeren. In veel gevallen ontstaat er frictie als het zorgaanbod niet aansluit bij de gezondheidsvaardigheden van de patiënt. Het kan verhelderend zijn om met de patiënt te bespreken wat er aan het gedrag ten grondslag ligt en om te inventariseren op welke wijze het zorgaanbod beter kan aansluiten bij de mogelijkheden van de patiënt. Het delen van deze signalen in teamverband kan leiden tot aanpassingen in de praktijkvoering. Zo zijn er praktijken die weer zijn gestart met een inloopspreekuur, omdat veel patiënten moeite hadden met het doorlopen van de telefonische triage en het maken van een afspraak.