Inleiding
Scholen worden gezien als een belangrijke setting om de gezondheid en het gezondheidsgedrag van kinderen te verbeteren [
1]. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft de Health Promoting School (HPS)-benadering ontwikkeld, met als doel gezondheid en welzijn te integreren in het schoolsysteem [
2]. Onderliggende principes hierbij zijn een
whole-school approach, waarbij de focus niet alleen ligt op educatie, maar ook op de schoolomgeving, het schoolbeleid en het curriculum. Daarnaast zijn actieve betrokkenheid van de medewerkers op school en continue monitoring, bijstelling en evaluatie van belang. Deze principes worden wereldwijd geaccepteerd, maar de concrete toepassing kan per regio of land verschillen [
3,
4]. In Europa zijn deze principes door het Schools for Health in Europe-netwerk (SHE) omgezet in zes basiscomponenten, namelijk 1) schoolgezondheidsbeleid, 2) de fysieke schoolomgeving, 3) de sociale schoolomgeving, 4) gezondheidsvaardigheden en -competenties, 5) samenwerking met de wijk en 6) gezondheidsvoorzieningen [
5]. In Nederland heeft het geleid tot het nationale Programma Gezonde School [
6]. Ook binnen zo’n Europees netwerk of nationaal programma kan de HPS-benadering op allerlei manieren vertaald worden naar de daadwerkelijke praktijk op een school, zodat ze past binnen de specifieke context van die school. Binnen het SHE-netwerk wordt dit ook wel
navigeren genoemd [
7].
Een mogelijke praktische uitwerking van de principes van de HPS-benadering is de Gezonde Basisschool van de Toekomst (GBT). Dit initiatief is ontwikkeld door de Onderwijsstichting Movare, de GGD Zuid Limburg en de Maastricht University. De aanleiding voor dit initiatief was de hardnekkige gezondheidsachterstand in Zuid-Limburg, die van generatie op generatie wordt overgedragen. Leerkrachten in het primair onderwijs zagen een verslechtering van de gezondheid van hun leerlingen, resulterend in een niet optimale talentontwikkeling, tegenvallende leerprestaties en hoger schoolverzuim dan gemiddeld in Nederland [
8]. Vanuit deze constatering stelde Onderwijsstichting Movare haar onderwijsfilosofie bij, in die zin dat ze niet de opvoedingstaken van de ouders wil overnemen, maar als school het goede voorbeeld willen geven wat betreft voeding en bewegen, zij aan zij met de ouders. Zo is gedurende twee jaar (2013–2015) met leerkrachten, ouders en externe partners de GBT ontwikkeld. Top-down waren de uitgangspunten: een gezonde schoollunch en professioneel begeleide beweeg- en cultuuractiviteiten tijdens de tussenschoolse opvang.
Movare gaf bij aanvang al aan dat het nieuwe concept bij gebleken succes breed zou worden doorgevoerd en dat de concrete uitwerking moest aansluiten bij de schoolcontext. Elke school is uniek en vraagt een passende uitwerking, die bij succes structureel wordt doorgevoerd en de nieuwe routine van de school wordt. Daarom worden de scholen bij de uitwerking van het GBT-concept als complex en adaptief beschouwd. Met andere woorden, scholen zijn dynamisch, passen zich aan veranderende omstandigheden aan en bestaan uit een schoolcontext met componenten die met elkaar in interactie zijn, bijvoorbeeld tussen de mensen in de school, maar ook tussen de fysieke, culturele, beleidsmatige en sociale elementen van een school, en tussen de school en de wijk [
4,
9,
10]. Een schoolcontext kan gezien worden als de specifieke omstandigheden en karakteristieken van de school, zoals de sociale, politieke, economische en fysieke omgeving, de eigenschappen, gedragingen, wensen en benodigdheden van de mensen in de school, de bredere schoolomgeving, en het verleden en de organisatie van de school [
11,
12]. Iedere school heeft dus zijn eigen context en daarom is het belangrijk dat iedere school zelf moet kunnen beslissen óf en hoe deze bepaalde veranderingen wil doorvoeren. Dit betekent dat het GBT-concept om flexibiliteit vraagt, zodat scholen GBT kunnen aanpassen aan veranderende omstandigheden. Door cocreatie tot stand te brengen tussen scholen, ouders en externe partners is GBT concreet uitgewerkt op een manier die past binnen de specifieke schoolcontext.
Wanneer scholen als complex en adaptief worden beschouwd, heeft dat consequenties voor de implementatie, bijstelling en evaluatie van het GBT-concept. Om deze reden is er een programmatheorie ontwikkeld [
13] en is voor de evaluatie een contextueel actiegerichte onderzoeksbenadering uitgewerkt (Engelstalige afkorting: CARA) [
14]. Het doel van deze aanpak is om zowel de GBT zo goed mogelijk te evalueren, als de scholen te begeleiden en ondersteunen bij het veranderingsproces, met een specifieke focus op de schoolcontext. Meer informatie over deze onderzoeksbenadering is elders beschreven [
14].
Relevant was om niet alleen te onderzoeken óf de GBT werkt, maar ook hoe, waar, voor wie en onder welke omstandigheden. Dit artikel beschrijft de effecten en de invloed van de schoolcontext op deze effecten. De effecten van de GBT betreffen de BMI z‑score van kinderen en hun voedings- en beweeggedrag na twee jaar blootstelling, en waar, voor wie en onder welke omstandigheden deze effecten gevonden zijn. Het GBT-onderzoek omvatte naast deze effectevaluatie ook een procesevaluatie [
13,
15‐
18]. Waar dat zinvol is, verwijzen we naar de verschillende eerder verschenen wetenschappelijke publicaties.
Beschouwing
Dit onderzoek beschrijft de effecten van de GBT en de invloed van de schoolcontext op deze effecten. Het toepassen van een contextueel actiegerichte onderzoeksbenadering heeft hierbij geholpen om meer inzicht te krijgen in iedere schoolcontext en de continue interactie ervan met de GBT-uitvoering [
12].
De resultaten van het onderzoek gericht op de effecten van de GBT laten verbeteringen zien in de BMI z‑score van kinderen en hun voedings- en beweeggedrag. De gevonden resultaten laten daarbij duidelijk zien dat de volledige GBT in vergelijking met de gedeeltelijke GBT effectiever is in het verbeteren van de gezondheid en het gezondheidsgedrag van de kinderen, ongeacht de sociaaleconomische status meer gelijke effecten oplevert voor alle kinderen en met meer succes een transitie naar de thuissituatie bewerkstelligt. De impact van de volledige GBT lijkt dus groter in het bewerkstelligen van effecten op BMI en gedrag over de SES-gradiënt heen, wat mogelijk verklaard kan worden door het disruptieve effect van de lunch en de ontstane synergie door de focus op zowel voedings- als bewegingsgedragingen [
27,
28]. Het verstrekken van een schoollunch kan beschouwd worden als een grote ontregeling, ofwel een disruptie in het licht van de Nederlandse basisschooltraditie. In beide varianten van de GBT zijn echter significante effecten gevonden op de BMI z‑score van kinderen, wat heeft geresulteerd in een gezondere gewichtsstatus. Deze effecten zijn veelbelovend, ook al geven ze volgens de richtlijnen van Lipsey een klein effect weer [
29]. Daarvoor zijn drie redenen: 1) ze zijn al na twee jaar van implementatie zichtbaar, 2) ze tonen een verandering aan in de bestaande BMI-trend, die zichtbaar werd op de controlescholen, en 3) de effectgroottes (0,07 en 0,08) liggen iets hoger dan de effectgroottes die resulteren uit meta-analyses van andere schoolinterventies [
30‐
32].
De resultaten van het onderzoek laten vervolgens ook duidelijk zien dat de schoolcontext niet alleen van invloed is op het proces van uitvoering van de GBT, maar ook op de effecten van de GBT. Deze interactie met de schoolcontext geeft aan dat het integreren van gezondheidsbevordering in een schoolsysteem geen lineair traject is met een begin en een einde, maar een non-lineair, complex en dynamisch proces [
9,
33], waarbij de effecten niet gelijk hoeven te zijn voor ieder kind en iedere school. Scholen zijn open organisaties, waardoor (gedrags)veranderingen in de school altijd in interactie staan met de andere leefwerelden van het kind, zoals de thuisomgeving en de wijk [
34]. De resultaten van het onderzoek laten deze interactie ook zien, waarbij minder gunstige effecten zijn gevonden in de thuissituatie voor kinderen met een lagere sociaaleconomische achtergrond. Voor duurzame effecten is het van belang om een gezonde thuisomgeving én een gezonde school aan te moedigen, zodat er consistentie komt tussen de verschillende leefwerelden van het kind en daar dezelfde sociale norm wordt uitgedragen [
35]. In toekomstig onderzoek dient nadrukkelijk rekening te worden gehouden met de sociaaleconomische status, waarbij in cocreatie met de lage statusgroep gezocht wordt naar effectversterkingsmechanismen. Scholen met gemiddeld veel kinderen uit lage sociaaleconomische statusgroepen en met een slechtere startpositie wat betreft gewicht en gedrag moeten beseffen dat zij een extra maatschappelijke opgave aangaan.
De interactie met de schoolcontext betekent ook dat het niet werkt om scholen top-down een standaardprogrammapakket aan te bieden [
12]. Door het initiëren van een cocreatieproces zijn top-down- en bottom-upkennis gecombineerd en kon rekening worden gehouden met de specifieke schoolcontext [
36]. Door zo’n intensief cocreatieproces kon verandering tot stand komen, waarbij de school inspraak en medezeggenschap ervaart [
13]. Een continu proces van trial en error, feedback loops en inbreng van alle betrokkenen is hierbij van groot belang. Dus niet alleen de bottom-upinbreng van betrokkenen op school, zoals medewerkers, maar ook die van ouders en kinderen, omdat zij weten wat het beste bij hen past. En daarnaast ook de top-downexpertise en praktische ondersteuning van externe partners, omdat zij de school kunnen helpen met hun kennis, ervaringen, en/of door de inzet van personeel [
13].
Het proces van cocreatie lijkt extra te zijn gestimuleerd door het veroorzaken van een positieve disruptie [
27], die gecreëerd is door de aangeboden lunch. Deze lunch heeft op de volledige GBT-scholen geleid tot meer discussie over en ruimte voor gezondheidsbevordering, waardoor het makkelijker werd voor deze scholen om meerdere gezondheidsbevorderende aanpassingen te doen. Dit geeft aanleiding voor andere scholen om bij het stimuleren van gezondheidsbevordering ook grotere gezondheidsbevorderende ontregelingen (disrupties) op school te overwegen, in plaats van kleine gezondheidsbevorderende aanpassingen. Deze kennis over het proces van cocreatie en positieve disruptie in relatie tot de schoolcontext is van meerwaarde voor het Nederlandse schoolgezondheidsbeleid [
13]. In dit verband is het positief dat het landelijk programma Gezonde School ook de wijk en de schoolcontext meeneemt in de praktische uitwerking op schoolniveau. Wat betreft het disruptieve element en het intensieve cocreatieproces zijn er nog verbeterslagen te maken.
Tot slot, de GBT kan worden beschouwd als een haalbare en praktische vertaling van de principes van de HPS-benadering. Bij het evalueren van zo’n praktische aanpak is het van belang om niet alleen te onderzoeken óf deze werkt, maar ook hoe, waar, voor wie en onder welke omstandigheden, zodat de invloed van de schoolcontext op de effecten zichtbaar wordt.
Conclusie
Alles bij elkaar genomen kan geconcludeerd worden dat GBT, als haalbaar gebleken uitwerking van de HPS-benadering, een veelbelovend initiatief is dat de gezondheid en het gezondheidsgedrag van kinderen op passende en effectieve wijze kan verbeteren. De schoolcontext is hierbij op diverse manieren van invloed op de effecten. Wanneer scholen als complex en adaptief worden beschouwd, kan dat bijdragen aan een betere integratie en evaluatie van gezondheidsbevordering op scholen.