De invloed van de schoolcontext op de effecten van de Gezonde Basisschool van de Toekomst

Elf van de 56 Movare-scholen zijn benaderd voor deelname als interventieschool, waarvan vier scholen serieus interesse bleken te hebben. Met hen is een intensief voorbereidingstraject (schooljaar 2014–2015) doorlopen om voldoende draagvlak te creëren onder alle betrokkenen en om samen met hen het GBT-concept vorm te geven op een manier die binnen de school past. Deze vorm van cocreatie hield niet op na het voorbereidingsjaar, maar werd gedurende de uitvoering van de GBT voortgezet. Welke veranderingen precies zijn doorgevoerd en op welke manier dat is gedaan is volledig de keuze geweest van de betrokkenen op school. Uiteindelijk zijn er twee varianten van de GBT ontstaan (tab. 1; [13, 19]). Twee van de vier deelnemende scholen hebben dagelijks een gezond tussendoortje, een gezonde lunch (30 minuten) en een gestructureerd beweeg- en cultuuraanbod (ongeveer 60 minuten) gedurende een verlengde schooldag (90 minuten totaal), hier verder beschreven als de volledige Gezonde Basisscholen van de Toekomst (volledige GBT). Zowel de lunch als het gestructureerde aanbod is gratis en wordt begeleid door pedagogisch medewerkers van kinderopvangorganisaties. De andere twee deelnemende scholen hebben alleen het beweeg- en cultuuraanbod ingevoerd (geen lunch en geen verlengde schooldag), hier verder beschreven als de gedeeltelijke Gezonde Basisscholen van de Toekomst (gedeeltelijke GBT).

Naast de twee grote veranderingen hebben de scholen ook naar keuze andere gezondheidsbevorderende aanpassingen doorgevoerd. Om scholen te ondersteunen bij hun keuze is de zogenaamde ‘fruitmand’ ontwikkeld [14], opgesteld door de onderzoekers van Maastricht University en gebaseerd op evidence-based gezondheidsbevorderende interventies uit de RIVM-database en practice-based interventies. Vooral op de volledige GBT-scholen zijn extra gezondheidsbevorderende veranderingen uit de ‘fruitmand’ overgenomen, zoals een gezond traktatiebeleid en het stimuleren van het drinken van water op school [13].

Om alle veranderingen op de vier scholen tot stand te brengen is op elke school een leraar of interne begeleider als schoolcoördinator aangesteld. Er is tevens een samenwerkingsverband gecreëerd met expertise en inbreng van de vele verschillende betrokken partners, onder wie schoolcoördinatoren, Movare, Maastricht University, GGD Zuid Limburg, kinderopvangorganisaties, een cateringbedrijf, combinatiefunctionarissen voor beweging en cultuur, en de Provincie Limburg, die het initiatief heeft gefinancierd. Het samenwerkingsproces bestond uit een samenspel van top-down aangeleverde kennis, zoals de ‘fruitmand’, en bottom-up aangereikte ideeën door alle bij GBT betrokken partners [13].

De effecten van twee jaar GBT zijn onderzocht op vele verschillende uitkomstmaten, waarbij de focus in dit artikel ligt op de BMI z‑score van de kinderen, de primaire uitkomstmaat, en hun voedings- en beweeggedrag, de secundaire uitkomstmaten [15, 16]. Voor het complete onderzoek is gebruikgemaakt van een quasi-experimenteel onderzoeksontwerp. Ethische goedkeuring is verkregen vanuit de METC Zuyderland in Heerlen (MEC 14-N-142).

Naast de vier deelnemende scholen zijn ook vier controlescholen van dezelfde onderwijsstichting geïncludeerd, alle op basis van vrijwillige deelname. Metingen zijn jaarlijks uitgevoerd in de periode september tot en met november: de nulmeting (T0) in 2015, en eerste en tweede follow-up in 2016 (T1) en 2017 (T2). Bij iedere meetronde was het onderzoeksteam voor alle metingen een week lang op een school aanwezig. Alle kinderen (vanaf groep 2) op de acht deelnemende scholen (n = 2.326 op T0) en hun ouders zijn uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. Alleen wanneer een toestemmingsformulier was ingevuld en ondertekend door (een van) de ouder(s), was deelname aan het onderzoek mogelijk. In de metingen zijn onder andere opgenomen: lengte, gewicht, ouder- en kindvragenlijsten met vragen gebaseerd op de landelijke Gezondheidsmonitors en een beweegmeter (Actigraph GT3X+, 30 Hz, 10s epoch), die gedurende een week gedragen werd. De BMI z‑score is verkregen door de BMI te bepalen aan de hand van het gewicht en de lengte van het kind. Vervolgens is deze op basis van Nederlandse referentiewaarden gestandaardiseerd door een correctie voor leeftijd en geslacht [20]. Informatie over het sedentaire gedrag, lichte fysieke activiteit en matig tot intensieve fysieke activiteit zijn verkregen via de beweegmetergegevens aan de hand van Evensons afkapwaarden [21]. Gegevens over het voedingsgedrag van kinderen zijn afkomstig uit de vragenlijstgegevens (de totaalscores voor gezond en ongezond voedingsgedrag uit de oudervragenlijst, de rest uit de kindvragenlijsten). De effecten van de GBT zijn onderzocht door middel van statistische toetsing, waarbij gebruik is gemaakt van linear mixed models via SPSS. Bij iedere analyse is gecorrigeerd voor geslacht, leerjaar bij de start, etniciteit, sociaaleconomische achtergrond en BMI z‑score bij de start (alleen voor de gedragsuitkomstmaten). Meer informatie over de gegevensverzameling, -verwerking en -analyse is te vinden in eerder gepubliceerde artikelen [15, 16].

Om de schoolcontexten te karakteriseren zijn de aspecten geselecteerd waarvan uit de wetenschappelijke literatuur bekend is dat ze van invloed zijn op gezondheidsbevordering op school. Dit zijn de praktijken van leraren op het gebied van voeding en beweging [22], eigenschappen van de schoolpopulatie [23], stimulerende elementen in de schoolomgeving voor gezonde voeding en beweging [24], ervaren barrières van schoolmedewerkers bij het uitvoeren van gezondheidsbevorderende activiteiten [25] en grote organisatorische issues op school [23]. De gegevens zijn verzameld van 2015 tot 2017 [13, 17, 18], waarbij zowel kwalitatieve als kwantitatieve onderzoeksmethoden zijn gebruikt. Semigestructureerde interviews zijn jaarlijks gehouden met projectleiders en schoolcoördinatoren, de vragenlijsten zijn twee keer per jaar afgenomen bij leraren en pedagogisch medewerkers, een van de onderzoekers heeft op regelmatige basis observaties uitgevoerd en systematische aantekeningen in een dagboek bijgehouden, en notulen van diverse school- en projectoverleggen zijn geanalyseerd. De verschillende aspecten van de schoolcontext en hoe deze gemeten zijn, zijn weergegeven in tab. 2. Om te onderzoeken welke invloed de schoolcontext op de effecten heeft, zijn de context- en effectgegevens samengebracht. Op het niveau van het kind is dit gedaan door de effectgegevens uit te splitsen naar twee specifieke settings (op school en thuis) en door gebruik te maken van subgroepanalyses op basis van geslacht, leerjaar, gewichtsstatus en sociaaleconomische achtergrond. Op het niveau van de school is dit gedaan door een kwalitatieve vergelijking te maken tussen de scholen die qua uitwerking van de GBT het meest op elkaar leken. Dit betekent dat de twee volledige GBT met elkaar zijn vergeleken, en ook de twee gedeeltelijke GBT. Meer informatie over de gegevensverzameling, -verwerking en -analyse is beschreven in eerder gepubliceerde artikelen [13, 17, 18].

De BMI z‑score van de kinderen op de vier GBT-scholen is na twee jaar significant afgenomen in vergelijking met die van de kinderen op de controlescholen (fig. 1). Op deze controlescholen is de BMI z‑score van kinderen na twee jaar toegenomen [16]. Op de volledige GBT-scholen is het voedings- en beweeggedrag significant verbeterd (fig. 1 en 2; [15]). Deze kinderen eten vaker groente en zuivel tijdens de lunch en de inname van granen en boter is tijdens de lunch afgenomen. Daarnaast zijn deze kinderen op school meer water gaan drinken. Ten slotte is het beweeggedrag van de kinderen op de volledige GBT-scholen significant veranderd: kinderen zitten minder en hun lichte, fysieke activiteit, zoals wandelen, is toegenomen. Het beweeggedrag van kinderen op de gedeeltelijke GBT-scholen is daarentegen niet significant veranderd [15].

Bij het uitsplitsen van het voedings- en beweeggedrag naar de schoolsetting en de thuissetting, blijkt dat op de volledige GBT-school het voedings- en beweeggedrag is verbeterd [18]. Deze kinderen compenseren hun voedingsgedrag thuis niet en ze zijn ook thuis meer gaan bewegen. Op de gedeeltelijke GBT is het beweeggedrag op school verbeterd, maar is er thuis voor gecompenseerd, waardoor het opgeteld niet significant is verbeterd. Verder zijn bij beide varianten van de GBT de effecten op het beweeggedrag op school gunstiger voor de oudere kinderen (groep 5–8 versus groep 1–4). Ook zijn de effecten thuis gunstiger voor kinderen met een hogere sociaaleconomische achtergrond. In het algemeen gelden de positieve effecten op de volledige GBT-scholen voor kinderen uit gezinnen met een hoge en kinderen uit gezinnen met een lage sociaaleconomische achtergrond. Dit geldt minder sterk voor de gedeeltelijke GBT-scholen, waar vooral de kinderen uit de hoge sociaaleconomische klasse meer profiteren [18].

De vergelijking tussen de twee volledige GBT-scholen en die tussen de twee gedeeltelijke GBT-scholen laten enkele duidelijke overeenkomsten in de context van de school zien die invloed lijken te hebben op de effecten [17]. Kijkend naar het gemiddelde van de kinderen op de scholen lijken de sociaaleconomische achtergrond van kinderen en hun gezondheidsgedrag bij de start van GBT van invloed te zijn. Scholen met gemiddeld veel kinderen uit gezinnen met een lage sociaaleconomische klasse bereiken minder gunstige effecten. Daarnaast zijn er ook minder gunstige effecten gevonden voor scholen met gemiddeld veel kinderen met een slechtere startpositie op baseline (T0). Gekeken naar het gemiddelde van de medewerkers lijken de voedings- en beweegpraktijken van leraren op school en in de klas van invloed te zijn, net als de ervaren barrières van de externe pedagogische medewerkers. De gunstigste effecten zijn gevonden op scholen waar de voedings- en beweegpraktijken van leraren gemiddeld het meest verbeterden en waar de externe pedagogisch medewerkers gemiddeld de minste barrières ervaarden. Gekeken naar de schoolorganisatie lijkt van invloed te zijn in hoeverre een school de veranderingen behorende bij de GBT op een positieve manier wist samen te brengen met een eventuele andere grote organisatorische verandering. Gunstigere effecten zijn bijvoorbeeld gevonden voor de school die een geheel nieuwe start maakte door de invoering van de GBT samen te brengen met de start als fusieschool en de intrede in een nieuw schoolgebouw [17].