De haalbaarheid van een stepped care-interventie ter vermindering van de kwetsbaarheid van chronisch zieke werknemers

Het ging om een stepped care-interventie, die bestond uit een e‑healthcomponent en drie optionele aanvullende interventies, te weten een informatieve online gids, een helpdesk en een gesprek met een door Stichting Blik op Werk gecertificeerde arbeidsdeskundige, die ook moest voldoen aan de registratie dan wel certificering van de beroepsgroep. Data werden verzameld door middel van het afnemen van online vragenlijsten aan de start van het onderzoek (T0) en achteraf na drie maanden (T1). Chronisch zieken konden deelnemen aan het onderzoek tussen 1 augustus 2016 en januari 2017. De laatste nameting vond plaats in april 2017.

Het protocol voor dit onderzoek, met daarin onder andere een beschrijving van de informed consent-procedure, dataverzameling en dataopslag, is beoordeeld door de METC van de Universiteit Maastricht (UM) en als niet-Wmo-plichtig geclassificeerd (referentie 2016/OEK-EVA).

Om inzichtelijk te kunnen maken welk deel van de gebruikers van de e‑healthcomponent daadwerkelijk gebruik zou gaan maken van aanvullende interventieonderdelen, is de stepped care-interventie door middel van flyers, e‑mailing, social media en verschillende andere kanalen extra onder de aandacht gebracht. De verantwoordelijkheid voor de werving van deelnemers lag in handen van de eerdergenoemde patiëntenverenigingen. Voor de werving van deelnemers was er geen contact tussen de auteurs van dit artikel en potentiële deelnemers. De deelnemers voldeden aan de volgende inclusiecriteria: tussen de 18 en 65 jaar oud, werkend (betaald werk en/of vrijwilligerswerk) en behorend tot de doelgroep mensen met chronische nieraandoeningen, sarcoïdose, neurofibromatose, chronische hoofdpijn, hiv en/of taaislijmziekte. Om in aanmerking te komen hoefden de deelnemers niet verplicht lid te zijn van een van de zes eerder genoemde patiëntenverenigingen. Personen die al eerder van het aanbod van OEK gebruik hadden gemaakt, werden uitgesloten van deelname.

De deelnemers ontvingen voorafgaand aan het onderzoek informatie over het doel ervan. Deelname was geheel vrijblijvend en deelnemers hadden te allen tijde de mogelijkheid om te stoppen.

De interventie werd aangeboden via de website van OEK en bestond zoals gezegd uit vier onderdelen. Deze onderdelen kunnen als een vorm van stepped-care worden beschouwd, waarbij opgeschaald kon worden. De interventie varieerde van een laagdrempelige interventie die vooral op het verkrijgen van inzicht was gericht, tot een intensief coachingsgesprek met een arbeidsdeskundige. De deelnemer kon dus zelf ‘opschalen’. Iedere deelnemer aan de interventie werd eerst gevraagd om de Werkscan in te vullen via een link naar de website van het Arbeidsdeskundig Kennis Centrum. De Werkscan beoogt de duurzame inzetbaarheid van werknemers te bevorderen [5]. Een belangrijke component hierin is de workability index, een gevalideerde vragenlijst waarmee werkvermogen wordt gemeten [6]. Met behulp van deze scan kreeg de deelnemer een beeld van zijn of haar balans tussen enerzijds werk en anderzijds persoonlijke belastbaarheid (bepaald door zowel fysieke, mentale als sociale determinanten). Na invulling van de Werkscan ontving de deelnemer per e‑mail het resultaat met betrekking tot zijn of haar werkvermogen. Dit kon zijn: uitstekend, goed, matig of slecht. Vervolgens kregen de deelnemers adviezen waarin ook aandachtspunten met betrekking tot hun inzetbaarheid waren opgenomen. Tevens werd meer concreet ingegaan op de gebieden waarin actie ondernomen kon worden om het werkvermogen te verbeteren. Dit betreft de gebieden gezondheid, leefstijl, werk, werk-privébalans, scholing/opleiding, loopbaanontwikkeling en -mobiliteit, en zelfredzaamheid.

Naast deze adviezen en aandachtspunten op basis van de Werkscan kon de deelnemer via diezelfde website en naar eigen keuze toegang krijgen tot interventieonderdelen 1, 2 en 3:

De Werkscan en de interventieonderdelen 1 en 2 waren gratis voor de deelnemers. Alleen voor onderdeel 3 moest betaald worden: € 102,85 inclusief btw voor het gesprek via Skype of Facetime, met aanvullend hetzelfde bedrag voor een verslag en meerkosten indien het gesprek face-to-face werd gevoerd. De deelnemers betaalden dit bedrag zelf of vroegen hun werkgever dit te doen. Op de website stonden tips om de werkgever om betaling te vragen zonder privacygevoelige informatie over de aandoening uit te wisselen.

Deelnemers vulden op T0 eerst een online vragenlijst van de UM in. Voordat ze dat deden kregen ze informatie over het doel van het onderzoek, de dataopslag en hun rechten. Doorgaan na deze informatiepagina gold als informed consent. De deelnemers konden op dat moment, maar ook later besluiten de deelname stop te zetten. De vragenlijst bevatte items die niet in de Werkscan zijn opgenomen, maar wel van belang waren voor de evaluatie. Voor een eventuele aanvullende effectiviteits- en kostenanalyse bij voldoende deelname waren ook vragen opgenomen over het gebruik van de gezondheidszorg, de kwaliteit van leven, productiviteit op werk, werkbeleving, inzetbaarheid en eigen effectiviteit. Variabelen die via de UM-vragenlijst zijn gemeten staan in tab. 1. De vragenlijst is op te vragen bij de eerste auteur.

De UM-vragenlijst werd afgenomen via het survey-programma Qualtrics [7]. Voorafgaand aan het onderzoek is deze vragenlijst door middel van een pilotonderzoek geoptimaliseerd. Antwoorden van deelnemers werden automatisch opgeslagen en waren zichtbaar voor de onderzoekers van de UM. Na het invullen van de UM-vragenlijst kregen de deelnemers toegang tot de online Werkscan. Op basis van de antwoorden in de Werkscan ontvingen de deelnemers een advies en kregen ze toegang tot de interventie. Werkscan-data werden automatisch opgeslagen door Stichting Blik op Werk, die de gegevens leverde aan de UM-onderzoekers. In zowel de UM-vragenlijst als de Werkscan vulden deelnemers hun e‑mailadres in. Dit was van belang voor a) het koppelen van data van de UM-vragenlijst en de Werkscan en b) het benaderen van deelnemers voor de nameting. De procedure op T1 was hetzelfde als op T0, met als verschil dat de UM-vragenlijst op T1 werd uitgebreid met vragen die nodig waren voor de procesevaluatie (fig. 1).

Gegeven de geringe deelname en hoge drop-out tijdens het verloop van het onderzoek is de analyse beperkt tot beschrijvende statistiek en beschrijvende kwalitatieve evaluaties.

Van de 160 deelnemers die op T0 de vragenlijst volledig hadden ingevuld vulden er 84 ook de T0 Werkscan in (fig. 2). In totaal gaven 149 deelnemers hun e‑mailadres op, zodat ze benaderd konden worden voor de T1-meting. Uiteindelijk waren 55 deelnemers (34 %) bereid en in staat om de T1-vragenlijst in te vullen. Van hen hadden 36 deelnemers al eerder op T0 ook de Werkscan ingevuld.

Van de 36 deelnemers waren er 21 (58 %) man. Het merendeel was medewerker met een vast dienstverband (n = 30, 83 %). De achtergrondkenmerken van de deelnemende groep staan in tab. 2.

Een sterk punt van dit evaluatieonderzoek was dat het zich richtte op een relatief onontgonnen onderzoeksveld. Hoewel er al diverse ondersteuningsmogelijkheden zijn voor kwetsbare werknemers, wordt er nog te weinig onderzoek gedaan naar het gebruik en de gebruikerservaringen van dergelijke vormen van ondersteuning. Dit onderzoek was een eerste verkenning van de uitwerking van een stepped-care aanpak in de praktijk en was zo opgezet dat afzonderlijke interventieonderdelen geëvalueerd konden worden.

De belangrijkste beperking van dit onderzoek was het kleine aantal deelnemers. Aan het begin van het waren er weinig deelnemers en gedurende het onderzoek was de drop-out hoog, waardoor het niet verantwoord was om aanvullende analyses, zoals (kosten)effectiviteitanalyses uit te voeren. Door de hoge drop-out was het ook niet verantwoord om data aan de hand van imputatie te simuleren; een analyse op basis van een grote hoeveelheid gesimuleerde data zou tot bias in de resultaten hebben geleid.

Voor het kleine aantal deelnemers zijn enkele mogelijke verklaringen. Ten eerste hadden de onderzoekers slechts een beperkte invloed op de werving van potentiële deelnemers. De verantwoordelijkheid voor werving was in handen van een externe partij. De onderzoekers hebben wel herhaaldelijk ideeën aangeboden om de werving te bevorderen, die de externe partij meestal ook heeft uitgevoerd (e-mailing, flyeren, enzovoort).

Ten tweede had het onderzoek te kampen met een aanzienlijke uitval. Dit is een erkend probleem bij onderzoek naar interventies met een e‑healthcomponent [8‐10]. Slechts 55 van de 160 deelnemers waren bereid en/of in staat om na drie maanden de tweede en laatste UM-vragenlijst in te vullen, van wie er 36 al eerder de Werkscan hadden ingevuld. Mogelijk heeft ook de geringe belastbaarheid van de doelgroep te maken met de loss to follow-up. Een verzoek of herinnering om de Werkscan in te vullen via de reguliere post of per telefoon was omwille van privacyredenen niet mogelijk.

Ten derde, aangezien het gebruik van de Werkscan alleen te weinig informatie voor het onderzoek zou opleveren, was het noodzakelijk om een complementaire vragenlijst aan de Werkscan te koppelen. Deze UM-vragenlijst, die voorafgaand aan de Werkscan werd afgenomen, was zo geconstrueerd dat de inhoudelijke overlap met de Werkscan tot een minimum was beperkt. Desondanks was de helft van de deelnemers niet bereid en/of in staat om na afloop van het invullen van de UM-vragenlijst ook de Werkscan in te vullen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deelnemers het invullen van zowel de UM-vragenlijst als de Werkscan op zowel T0 als T1 als te belastend ervaarden. Onderzoek op basis van kwalitatieve dataverzamelingsmethoden die meer diepgang bieden, zoals interviews en focusgroepen, biedt de mogelijkheid om dergelijke onderliggende factoren en verklaringen voor de beperkte deelname aan interventieonderdelen in beeld te brengen.

De beperkingen van dit onderzoek zouden ondervangen kunnen worden door verschillende maatregelen om het aantal deelnemers te vergroten en de belasting per deelnemer te verkleinen: 1) de uitvoerend onderzoeker zou tijdens de werving van deelnemers een directe rol en verantwoordelijkheid moeten hebben; 2) de uitvoerend onderzoeker zou voor communicatie met (potentiële) deelnemers naast e‑mail toegang moeten hebben tot andere kanalen; 3) per meetmoment zou één vragenlijst gebruikt moeten worden, waarin alle relevante vragen zijn opgenomen die nodig zijn voor de dataverzameling; en 4) het aantal vragen per meetmoment zou beperkt moeten zijn. Het is verder van belang om een eigen vragenlijst met het oog op de deelnemers via een pilotonderzoek te testen op taalgebruik, en de belasting voor deze kwetsbare groep zo veel mogelijk te beperken. Door de eindgebruikers – in veel gevallen patiënten – daarbij te betrekken wordt de kans vergroot dat het onderzoek aansluit bij hun behoeften.

Wanneer het gewenste deelnemersaantal wordt bereikt, zouden de langetermijneffecten met betrekking tot kwaliteit van leven, veranderingen in zorgkosten, kosten van verzuim en van presenteïsme (verminderde productiviteit bij aanwezigheid) onderzocht kunnen worden. Om het gewenste deelnemersaantal voor een (kosten)effectiviteitsanalyse te bepalen moet voorafgaand aan het onderzoek een poweranalyse worden uitgevoerd. Met behulp van zo’n analyse worden de steekproefgrootte en de haalbaarheid van inclusie bepaald aan de hand van een minimaal klinisch relevant verschil.

De resultaten van dit onderzoek onderstrepen het belang van targeting van interventies die mensen met een chronische aandoening aan het werk moeten houden (doelgroepbepaling en -benadering), tailoring van deze interventies (maatwerk) en de financiering ervan [11, 12]. Vooral toegang tot arbeidsdeskundigen zou bij de achterban van de patiëntenverenigingen meer onder de aandacht gebracht moeten worden, omdat de op maat gemaakte adviezen van de arbeidsdeskundigen als zeer goed werden beoordeeld. Daarnaast is het belangrijk om meer mogelijkheden te scheppen voor de financiering van dit gesprek, aangezien een aantal deelnemers het gesprek met de arbeidsdeskundige om financiële redenen niet aanging. In een situatie waarin bijna de helft van de beroepsbevolking wel vragen over arbeid en gezondheid kan hebben, maar geen toegang tot een bedrijfsarts heeft, ontstaat er ongelijkheid wat betreft de toegang tot begeleiding. Werknemers met chronische ziekten zijn bovendien vaak ontevreden over de begeleiding door hun bedrijfsarts, mede omdat veel bedrijfsartsen niet op de hoogte zijn van de specifieke chronische aandoeningen en het effect daarvan op het dagelijks leven. Daarom is er behoefte aan begeleiding door andere experts [4, 13]. Dit alles pleit voor het wegnemen van de drie belemmeringen – problemen met targeting, tailoring, financiering – bij toegang tot arbeidsdeskundigen.