Wat is er mis met iemand die veel te vaak en langdurig zijn handen wast, lichtknopjes controleert of voortdurend akelige gedachten heeft? Die heeft een dwangstoornis (OCS), zegt u ongetwijfeld. Maar welk mechanismen zorgt ervoor dat diegene dat doet? Zijn dwanghandelingen en dwanggedachten een uiting van angst? Zijn zij een reactie op angst? Of zijn er zogeheten inhibitieproblemen, waardoor het moeilijk is impulsen te onderdrukken?
Bij het leertheoretische model over de dwangstoornis heeft angst (of hebben angstige verwachtingen) een centrale plaats: dwanggedachten (zoals ‘door mijn schuld brandt het huis af’) veroorzaken angst, die vervolgens wordt gecoupeerd door dwanghandelingen. Dat is de functie van dwanghandelingen. Tot voor kort werd angst ook in de DSM als het belangrijkste kenmerk van de OCS gezien. De dwangstoornis stond dan ook gerangschikt onder de angststoornissen.
In de nieuwe DSM, de DSM-5, heeft de dwangstoornis een eigen hoofdstuk gekregen: Obsessieve compulsieve en verwante stoornissen (OCVS). ‘Verwante stoornissen’ zijn morfodysfore stoornis (body dysmorphic disorder, ofwel BDD), verzamelstoornis (hoarding), trichotillomania (haaruittrekstoornis), excoriatiestoornis (huidpulkstoornis), OC- of verwante stoornissen door een middel en door een somatische aandoening, en andere OC- of verwante stoornissen.
Die verhuizing is niet zonder slag of stoot gegaan; er waren voor- en tegenstanders. Grappig is dat de verdeling grofweg langs disciplinelijnen loopt. In een enquête bleek dat van de psychiaters 75 procent voorstander was van de verhuizing en van de ‘andere’ disciplines 30 tot 40 procent (Stein e.a., 2010). Welke die andere disciplines zijn, wordt helaas niet vermeld, maar dat kunnen we wel bedenken. Een van die anderen, Jonathan Abramowitz, een belangrijke Amerikaanse OCS-onderzoeker, schreef onlangs in Behavior Therapy een artikel waarin hij geen spaan heel laat van de argumenten voor die verhuizing. Ik bespreek het omdat Abaramowitz interessante, fundamentele kritiek geeft. Hij noemt de vier belangrijkste argumenten voor de verhuizing:
-
De belangrijkste kenmerken van OCS zijn herhaalde gedachten en herhaald gedrag en een gebrek aan inhibitie en daarmee is OCS vergelijkbaar met de andere stoornissen in het nieuwe hoofdstuk (OCVS).
-
Er is overlap tussen demografische kenmerken van OCS (beginleeftijd, comorbiditeit en familiariteit) en OCVS.
-
OCS en OCVS hebben dezelfde hersenafwijkingen (symptoom van een disfunctie van de basale ganglia) en dezelfde neurotransmitterafwijkingen.
-
OCS en OCVS reageren hetzelfde op de behandeling.
Op deze argumenten heeft Abramowitz twee soorten kritiek. Ten eerste zegt hij: ‘Dat is niet zo’ of:
‘Die conclusie kan nog niet getrokken worden’. Hij laat zien dat er te weinig onderzoek is gedaan, vooral bij OVCS (onderzoek naar comorbiditeit, reactie op behandeling, en hersenonderzoek); hij noemt onderzoek dat de conclusie juist tegenspreekt (comorbiditeit komt veel vaker bij angststoornissen voor dan bij OCVS); of hij noemt onderzoek waaruit blijkt dat de resultaten niet specifiek zijn voor OCS en OCVS (veel stoornissen hebben dezelfde beginleeftijd, vergelijkbaar beloop en reactie op behandeling). Bij deze kritiek zou je nog kunnen zeggen dat meer onderzoek nodig is om het gelijk van de DSM-5 aan te kunnen tonen (of te ontkrachten).
Het interessantst is zijn kritiek op de manier waarop het gelijk van de verhuizing wordt aangetoond.
De DSM beschrijft symptomen. Stoornissen worden gegroepeerd, omdat de symptomen op elkaar lijken, de (demografische) kenmerken vergelijkbaar zijn of de reactie op de behandeling vergelijkbaar is, kortom: volgens de vier argumenten die hiervoor beschreven zijn. Dat sec beschrijvende is lange tijd een verademing geweest. We waren bevrijd van de vele onbewezen met name analytische veronderstellingen en theorieën in de psychiatrie. Maar dat puur beschrijvende heeft ook zijn bezwaren. Het principe van de DSM is optellen en aftrekken, denk ik altijd.
Drogredenen
In het artikel maakt Abramowitz duidelijk wat de bezwaren hiervan zijn: het feit dat (demografische) kenmerken van stoornissen op elkaar lijken, is geen argument om ze tot dezelfde familie van stoornissen te rekenen. Een voorbeeld van deze manier van redeneren: overgeven is een symptoom van boulimia nervosa (BN), overgeven is een symptoom van een salmonellavergiftiging. Dus BN en salmonellavergifting horen tot dezelfde stoort stoornissen.
Als bewijs voor dezelfde reactie op behandeling wordt vooral gedoeld op het effect van SSRI’s (medicatie). We zagen al dat er te weinig onderzoek (met name bij OCVS) is voor dat bewijs, maar er is nog iets anders. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is minstens zo effectief, zowel bij OCS als bij OCVS. CGT is ontwikkeld op grond van specifieke theoretische modellen voor de verschillende stoornissen, die ook nog steeds getoetst worden. SSRI’s zijn, zoals alle psychofarmaca, met trial en error ontdekt, zonder theoretische basis. Het is mooi dat deze medicijnen zijn ontwikkeld, maar als basis voor het classificeren van stoornissen zijn ze ongeschikt, schrijft Abramowitz.
Mensen met OCS en OCVS verschillen van mensen zonder deze stoornissen in de werking van de basale ganglia, blijkt uit hersenonderzoek. OCS en OCVS zijn dus hersenziekten, is dan de conclusie. Dat is een onjuiste redenering, aldus Abramowitz. Er is nooit iets anders gevonden dan een correlatie tussen deze stoornissen en functioneren van de hersenen. Zo’n correlatie zegt echter niets over causaliteit. Misschien functioneren de hersenen wel anders als gevolg van de OCS en OCVS. Voorts is het onjuist om uit anders functioneren van de hersenen te concluderen dat dit functioneren pathologisch is of abnormaal. Zo kun je uit het feit dat anorexia nervosa meer voorkomt bij vrouwen ook niet zomaar concluderen dat vrouw-zijn abnormaal is, aldus Abramowitz.
Ten slotte suggereert volgens hem de (onjuiste) conclusie dat de dwangstoornis een hersenziekte is, dat biologische fenomenen belangrijker zijn dan psychologische. Zouden vanwege die ‘biologische suggestie’ meer psychiaters voor de verhuizing zijn dan andere disciplines?
Volgens Abramowitz zouden we moeten weten wat de functie is van de kenmerken van de stoornissen.
Zo is de functie van dwangrituelen het verminderen van angst, maar dat geldt niet voor bijvoorbeeld de functie van trichotillomanie. Achter die functie komen we niet door kenmerken op te tellen en te vergelijken, maar door theoretisch concepten over die mechanismen te toetsen.
Abramowitz maakt duidelijk waarom het samenvoegen van OCS met OCVS op zijn minst discutabel is. Betekent dit dat de OCS terug moet naar de angststoornissen? Is angst of zijn angstige verwachtingen het centrale thema van de OCS? Tegenwoordig lezen we ook over walging (disgust) als verklarend principe. Angst en angstige cognities spelen lang niet altijd een centrale rol. Abramowitz vindt dat we de DSM voorbij moeten, transdiagnostisch of zelfs a- diagnostisch moeten gaan denken en processen en verandermechanismen moeten gaan bestuderen in plaats van ‘optellen en aftrekken’.
Laten we dat dan maar gaan doen.
×
![]()