De dokter en de patiënt met psychische problemen

Er hebben zich in de afgelopen honderd jaar grote veranderingen voorgedaan in het GGZ-aandeel in de werkzaamheden en de taakopvatting van de huisarts. Voor de Tweede Wereldoorlog was er sprake van een klein aandeel van psychische klachten in het huisartsenwerk, al waren er wel klachten die niet lichamelijk geduid konden worden. Na de Tweede Wereldoorlog werd er veel gesproken over de vraag hoe vaak psychische en psychosociale klachten voorkwamen en wat de rol van de huisarts daarbij moest zijn. Ook de introductie van de psychofarmaca vanaf 1950 was een belangrijke, maar ook veel bediscussieerde, ontwikkeling. De psychiatrie verkeerde zelf in roerige tijden vanaf de jaren 70. Tegen het einde van de twintigste eeuw kwamen er standaarden over angst, depressie en problematisch alcoholgebruik. Deze waren een eerste aanzet tot gedetailleerdere diagnostiek- en behandelopties. Rond de eeuwwisseling ging de overheid zich – mede om financiële redenen – met de GGZ en de huisarts bemoeien, maar de invoering van diverse projecten en maatregelen wierp niet de verwachte vruchten af. Dit was recent aanleiding voor een beperking van de toegang tot specialistische GGZ-settingen en voor een uitbreiding van de rol van de POH-GGZ. Er is weinig discussie meer over de belangrijke rol die de huisarts speelt in de eerste opvang van psychische problemen. De huisartsen ervaren een toenemende belasting door GGZ-problematiek. Tegelijkertijd neemt het aantal richtlijnen, samenwerkingsafspraken en boeken over de GGZ in de eerste lijn en over de POH-GGZ snel toe. Daarmee is een belangrijk begin gemaakt met het ontwikkelen en beschrijven van de basis van het gedachtegoed van de eerstelijns-GGZ.

In dit hoofdstuk staan we stil bij de begrippen psychische gezondheid en psychische klachten. Wat verstaan we daaronder? Wat kunnen we doen om psychische gezondheid te bevorderen? Wanneer is het raadzaam of nodig om mensen met psychische klachten hulp te bieden. En hoe ziet die hulp er dan uit, welke doelen willen we ermee bereiken? Ook staan we stil bij de prevalentie van psychische klachten in de Nederlandse bevolking en in de huisartsenpraktijk.

Ongeveer 15 % van de consulten bij de huisarts betreft psychische problematiek. Onder psychische problematiek wordt een breed scala van psychische, psychosociale en psychiatrische klachten, problemen of stoornissen gevat, variërend in duur, ernst, oorzaak en omstandigheden. In de huidige terminologie wordt ook wel gesproken van geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenzorg. Kortheidshalve spreken we van psychische problemen of GGZ-problematiek. Wat is in die gevallen de aanpak van de huisarts? Het antwoord op die vraag wordt sterk bepaald door de aard van het soort hulp die de huisarts in deze gevallen kan verlenen. In dit hoofdstuk gaan we uit van een eerstelijns-GGZ-hulpverlening die gebaseerd is op de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde en die zich laat kenmerken door op de persoon gerichte zorg op maat, aansluitend bij de mogelijkheden van de patiënt.

De POH-GGZ is, na een schoorvoetende start in 2008, inmiddels een belangrijke pijler in de zorg voor mensen met psychische klachten in de huisartsenpraktijk en kan, mits goed opgeleid en ingebed in de organisatie huisartsenpraktijk, veel betekenen bij psychische problematiek. De huisarts dient in de samenwerking rekening te houden met het opleidingsniveau en de specifieke competenties van zijn POH-GGZ. Goede samenwerkingsafspraken zijn, ook vanuit juridisch oogpunt, van belang. De POH-jeugd is een jonge loot aan de tak van de praktijkondersteuning en dit terrein is nog erg in ontwikkeling.

De ontwikkeling van een ‘state of the art’ goede GGZ, die aansluit bij de nieuwe wetenschappelijke kennis uit het veld, is gebaseerd op drie pijlers: een nieuwe visie op psychisch lijden, een visie op de organisatie van de zorg en een visie op de veranderde maatschappij en cultuur, onder andere mogelijk gemaakt door internet. Om dit te realiseren pleit de Nieuwe GGZ-beweging voor een presente psychiatrie in de wijk. Hierbij wordt de zorg niet afgewenteld op de huisarts, maar krijgt de huisarts er collega’s bij. Dit doen we door een partnership aan te gaan met patiënten en hun betrokkenen en samen als professionals de liaison aan te gaan met het maatschappelijk veld. Hiermee gaan we de uitdaging aan om publieke gezondheid te ontwikkelen die in staat is het psychisch lijden te verminderen en te werken aan een psychisch gezonde wijk, waarbij de inclusie van mensen centraal staat. Dit is de uitdaging van de Nieuwe GGZ-beweging en maakt de samenwerking met de huisarts vanzelfsprekend.

In dit hoofdstuk bespreken we de voordelen en mogelijkheden die e-mental-health biedt en besteden we aandacht aan de knelpunten en beperkingen. We besteden aandacht aan de bruikbaarheid en effectiviteit en aan de uitdagingen die voor ons liggen. Tot slot doen we aanbevelingen voor implementatie.

Depressieve stoornissen worden veroorzaakt door een ontregeling van de stemmingsregulatie. Deze moeten worden onderscheiden van normale depressieve reacties op verlies en tegenslagen. Kenmerkend voor stoornissen zijn onder meer het verlies van het vermogen om te genieten van gewone dingen (anhedonie) en een voortdurende negatieve beleving van de eigen persoon, het leven en de toekomst. Daarbij voelt een depressieve stoornis voor de patiënt ook aan als een stoornis. Patiënten met weinig of geen andere problematiek (complexiteit) en geen of weinig risico op verwaarlozing, suïcide of geweld kunnen in de huisartsenpraktijk worden behandeld. Patiënten met hoge complexiteit of hoog risico dienen naar de specialistische GGZ (S-GGZ) te worden verwezen. Overige patiënten kunnen terecht in de generalistische basis-GGZ (GB-GGZ).

Er is een continuüm van normale (voor iedereen invoelbare) angst, via abnormale of pathologische angst tot een angststoornis, die bij ruim 5 % van de mannen en ruim 10 % van de vrouwen voorkomt. Genetische aanleg, neurobiologische factoren, psychische factoren en sociale factoren dragen bij aan het ontstaan, maar ook aan het beloop van angststoornissen. Veel mensen herstellen binnen één tot twee jaar, maar de kans op een recidief is vrij hoog, ongeveer 20 %. De huisarts kan in principe zelf de diagnose specifieke of gegeneraliseerde angststoornis stellen en bij een beginnende of niet-ernstige angststoornis zelf, of samen met de POH-GGZ, de behandeling instellen. Bij twijfels over de diagnose of bij forse belemmeringen in het functioneren kan de huisarts verwijzen naar de GB-GGZ of naar de S-GGZ, al naar gelang de aard van de problematiek.

Stressgerelateerde klachten worden gekenmerkt door distress (een onaangename emotionele spanningstoestand) en kunnen worden onderverdeeld in spanningsklachten, overspanning en burn-out. Als de patiënt nog in staat is normaal te functioneren, spreken we van spanningsklachten. Als de patiënt het niet meer aan kan en sociaal disfunctioneert, is er sprake van overspanning. Burn-out is een vorm van overspanning waarbij de klachten minstens zes maanden bestaan en uitputting op de voorgrond staat. Bij overspanning/burn-out is het van belang een complicerende psychiatrische stoornis tijdig te herkennen. Qua behandeling is het belangrijk om de patiënt te ondersteunen bij de stresshantering. Langdurig ziekteverzuim moet zo veel mogelijk worden voorkomen vanwege het risico op verlies van werk. Overleg met de bedrijfsarts kan nuttig zijn.

Huisartsen zien veel patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) op hun spreekuur. Slecht een klein aantal patiënten, ongeveer 2,5 % van de spreekuurbezoekers, heeft ernstige SOLK. Huisartsen vinden de behandeling en begeleiding van deze patiënten vaak lastig en patiënten zijn vaak niet tevreden over de zorg die ze krijgen. Een goede communicatie met patiënten met ernstige SOLK is zeer belangrijk. Een nauwkeurige klachtenexploratie is essentieel om een psychiatrische stoornis uit te sluiten, om herstelbelemmerende factoren op te sporen en om de ernst van de SOLK in te schatten. De wensen en verwachtingen van patiënten zijn hierbij van groot belang. De huisarts speelt een centrale rol in adequate behandeling of begeleiding van patiënten met ernstige SOLK. Erkennen dat mensen (reële) klachten hebben die hen hinderen, is daarbij van groot belang. Er zijn verschillende behandelingen beschikbaar voor patiënten met ernstige SOLK, zoals psychologische, lichaamsgerichte en farmacologische behandelingen. Wanneer ambulante behandeling niet haalbaar of onvoldoende effectief is, dan is een intensievere dagbehandeling of klinische opname soms noodzakelijk.

Psychotische klachten vormen een continuüm van subsyndromale psychotische symptomen in de risicogroep naar (intermitterende) psychotische syndromen met affectieve en/of cognitieve componenten tot de meest ernstige chronische vorm met beperkt functioneren, schizofrenie. Behalve dimensioneel (variërend in ernst en tijdsverloop) kunnen psychotische klachten ook transdiagnostisch zijn: psychotische en affectieve symptomen komen vaak samen voor, waarbij niet altijd duidelijk is wat de primaire diagnose is. De diagnose wordt aan de hand van het verhaal van de patiënt en zijn naasten gesteld, waarbij het vooral om het denkproces van de patiënt gaat (hoe komt hij tot zijn conclusie?). Een belangrijke taak voor de huisarts bij psychotische klachten is het uitsluiten van onderliggende somatiek, en het vaststellen en behandelen van secundaire somatische gevolgen. Daarnaast spelen huisarts en POH-GGZ een belangrijke rol in het voorkomen van (zelf)stigmatisering, en daarmee in het herstelproces van de patiënt.

Klachten over slapeloosheid komen veel voor in de bevolking; slechts een klein deel van de mensen met klachten bezoekt hiervoor de huisarts. De klachten komen vaker voor bij vrouwen en op oudere leeftijd. Soms zijn slaapklachten risicofactor, symptoom of gevolg van een psychische aandoening. De huisarts exploreert een slaapklacht volgens de SCEGS-methodiek en oriënteert zich op de precieze hulpvraag en de oorzaken van, of bijdragende factoren aan, het probleem. De huisarts of de POH-GGZ kan in principe de behandeling uitvoeren. De behandeling bestaat primair uit voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling. Medicamenteuze behandeling is meestal ongewenst vanwege bijwerkingen en verslavingsgevaar. Bovendien laat de effectiviteit te wensen over. Indien toch medicijnen worden voorgeschreven, dient dit kortdurend en intermitterend te zijn. Verwijzing is zelden noodzakelijk; alleen als er sprake is van een onderliggende ernstige somatische of psychiatrische aandoening is verwijzing aan de orde.

De diagnose obsessief-compulsieve stoornis (OCS) wordt meestal laat gesteld omdat patiënten zich schamen voor hun klachten en gedrag. Patiënten hebben geen controle over hun dwanggedachten en trachten hun negatieve emoties (angst, walging of onrust) te neutraliseren door het uitvoeren van hun fysieke of mentale dwanghandelingen. Dit neemt een groot deel van de dag in beslag. OCS veroorzaakt bij patiënten en hun omgeving vaak een sterk verminderde levenskwaliteit. Huisartsen dienen OCS-klachten gericht uit te vragen bij signalen hiervan door de patiënt zelf of diens omgeving. Hoe vroeger in de aandoening de diagnose gesteld en de behandeling ingesteld wordt, des te gunstiger is de prognose. Directe verwijzing naar ervaren en erkende GGZ-hulpverleners in eerste of tweede lijn is noodzakelijk. Behandeling van eerste keus is exposure in vivo met responspreventie, daarna cognitieve gedragstherapie. In afwachting van gespecialiseerde hulpverlening kunnen huisarts en POH-GGZ goede psycho-educatie en ondersteunende gesprekken bieden. In overleg met een psychiater kan bij ernstige klachten en een comorbide depressie met een SSRI gestart worden. OCS kent geen spontaan herstel en heeft ondanks vaak effectieve behandeling een slechte prognose, waardoor de aandoening meestal chronisch recidiverend is. Ook daarin hebben de huisarts en POH-GGZ een belangrijke rol door het vroegtijdig signaleren van therapieontrouw tijdens het eerste jaar na herstel, een recidief en het monitoren door minimaal halfjaarlijkse contacten met deze kwetsbare patiëntengroep.

Het borderline-syndroom omvat een heel spectrum aan klachten en problemen, en is context-gebonden: borderline bestaat bij de gratie van de interactie met anderen. Borderline-trekken komen vooral voor bij vrouwen met vroegkinderlijke traumatische ervaringen. Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering, toch hebben persoonlijkheidssyndromen, ook het borderline-syndroom, een gunstiger beloop en gunstigere prognose dan we vroeger dachten. Na tien jaar is ongeveer de helft hersteld, zij het vaak niet volledig. Huisarts en POH-GGZ hebben een belangrijke taak in de vroege detectie en preventie van het borderline-syndroom. Vooral bij adolescenten valt op dit gebied grote winst te halen. Ook spelen huisarts en POH-GGZ een cruciale rol in het voorkomen van iatrogene schade door de patiënt met borderline-trekken naar de GGZ te verwijzen voor gespecialiseerde psychotherapie en zo min mogelijk medicatie voor te schrijven.

Driekwart van de psychische stoornissen begint voor het 25e levensjaar waarvan een kwart voor het 12e. De huisarts is bij uitstek in de gelegenheid dit in een vroeg stadium te signaleren. Naarmate kinderen jonger zijn is het lastiger vast te stellen of er sprake is van een stoornis door de atypische klachtenpresentatie. Met name het onderscheid tussen levensfaseproblematiek en onderliggende psychische stoornissen is niet eenvoudig. Dit hoofdstuk biedt, aan de hand van casuïstiek, aanknopingspunten om op ‘pluis-niet-pluisniveau’ psychische en lichamelijke klachten bij kinderen te exploreren. Na deze exploratie blijkt ongeveer driekwart van de kinderen in de eigen praktijk geholpen te kunnen worden. Overleg met school en met de jeugdarts kan hierbij ondersteunend werken. Beschreven wordt welke aspecten bij verwijzing naar de generalistische of gespecialiseerde GGZ overwogen moeten worden. Consultatie door een kinder- en jeugdpsychiater in de eigen praktijk kan helpen goede keuzes te maken in de behandeling en bij verwijzing.

Psychische klachten komen veel voor bij mensen met een ernstige chronische aandoening en hun naasten. Een chronische somatische aandoening kan zowel het gezinsevenwicht aantasten, als ook in een niet goed functionerend gezin een factor zijn die individuele problematiek van een ander gezinslid onderhoudt en soms versterkt. Het gezinssysteem past zich zodanig aan dat de patiënt en de gezinsleden niet worden gestimuleerd om, ondanks de beperkingen, elk zo optimaal mogelijk te functioneren. De huisarts als vertrouwensarts voor alle gezinsleden heeft hierin een belangrijke signalerende taak. Hij kan laagdrempelig naar het welzijn van alle betrokkenen informeren, bij psychische klachten nadere diagnostiek doen en gepaste hulp bieden c.q. in overleg verwijzen. Een eerste belangrijke stap is het geven van psycho-educatie aan alle gezinsleden: informatie over het ziektebeeld en de prognose en over de mogelijke gevolgen voor het gezin. Ook kan hij bespreken hoe eventuele gevolgen voor gezinsleden in te perken zijn. De POH-S en/of POH-GGZ kan in het diagnostisch en behandelingstraject een belangrijke rol spelen en samen met de huisarts een vinger aan de pols houden door actief te vragen naar het welzijn van de gezinsleden en deze bij de jaarlijkse uitgebreide controle uit te nodigen. Naast psycho-educatie en het beantwoorden van vragen is er aandacht voor de (verzorgende) rol en gevolgen voor de kinderen (parentificatie!), zeker in periodes dat de patiënt meer zorg nodig heeft en bij gezinsfase-overgangen. Als er sprake is van een ernstig verstoord gezinsevenwicht is verwijzing naar een systeemtherapeut geïndiceerd. Daarnaast kan bij opvoedingsproblemen jeugdzorg ingeschakeld worden.

De huisarts speelt een belangrijke rol bij het exploreren van de impact van traumatische gebeurtenissen en snellere herkenning van PTSS door alert te zijn op factoren die de herkenning bemoeilijken, zoals het niet praten over trauma’s, een heterogeen klinisch beeld en comorbide depressie of verslaving. Het bieden van emotionele steun en psycho-educatie met nadruk op gebruikelijke reacties op schokkende gebeurtenissen zijn in de eerste fase het belangrijkst. De huisarts en/of POH-GGZ kunnen adviseren in het omgaan met stress (ontspanningsoefeningen, sporten, tegengaan van vermijding inclusief middelengebruik) en aanmoediging geven om sociale steun te zoeken. Adequate herkenning en doorverwijzing van patiënten met een PTSS is belangrijk omdat trauma en PTSS vaak voorkomen, maar een groot deel van de PTSS-problematiek niet of pas na lange tijd zichtbaar of manifest wordt. PTSS is goed en veilig te behandelen met traumagerichte psychotherapie en/of medicatie. EMDR en traumagerichte CGT spelen een belangrijke rol in de behandeling. SSRI’s kunnen de behandeling ondersteunen en dienen bij gebleken effectiviteit een jaar gebruikt te worden.

De benadering van de patiënt met acute psychiatrische problematiek vereist veel van de huisarts, van andere zorgverleners en uiteraard van de naasten. Het direct betrekken van de naasten bij de diagnostiek en behandeling is belangrijk en is een van de pijlers van de IHT (intensive home treatment), een behandelvorm die in de acute GGZ steeds belangrijker wordt. Het CASE-model geeft weer hoe de diagnostiek schematisch in kaart kan worden gebracht en er een risico-inventarisatie kan plaatsvinden. De vier ‘wat’-vragen (Wat is er aan de hand? Wat is er al geprobeerd aan oplossingen? Wat moet er nu gebeuren? Wat te doen als de beoogde aanpak niet het gewenste effect heeft?) bieden een handleiding voor de aanpak waarvan systeeminterventies een belangrijk onderdeel uitmaken. Wezenlijk contact maken met de patiënt en naasten is de belangrijkste pijler voor het begrijpen van de gevoelde wanhoop en het ondraaglijk lijden, en draagt bij tot vertrouwen in de hulpverlener. De oplossingsgerichte benadering biedt een kans om gevoelens van hoop te activeren en de patiënt te stimuleren de regie terug te pakken. In samenspraak met alle betrokkenen dient een 24-uurs dekkend veiligheidsplan opgesteld te worden.