De anesthesiemedewerker

Voorwerk

1. Inleiding

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt de reis beschreven binnen het ok-complex (operatiekamercomplex). Hoe ziet een werkdag eruit voor een anesthesiemedewerker? Hoe zien een ok-outfit en een ok-team eruit? Welke beroepen en afdelingen kom je tegen op een ok-complex? Welke medische route doorloopt een chirurgische patiënt? Aan het einde van het hoofdstuk wordt uitgelegd wat een veiligheidschecklist, een time-out en een sign-out zijn.

Mandy Hulspas, Benedikt van Loo

2. Preoperatieve screening

Samenvatting

Patiënten die ingepland worden voor een electieve (geplande) ingreep, krijgen daaraan voorafgaand een preoperatieve screening tijdens een consult met een anesthesioloog, arts-assistent of daarvoor opgeleide anesthesiemedewerker. Dit consult kan zowel poliklinisch als telefonisch plaatsvinden. Tijdens het consult wordt de fysieke toestand van de patiënt gescreend. Er wordt gekeken naar de medische voorgeschiedenis, de huidige gezondheidstoestand en eventuele comorbiditeit, medicatie en allergieën. Verder wordt lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Er is oog voor de voorkeur van de patiënt ten aanzien van de keuze voor de anesthesietechniek. Het doel is de patiënt optimaal voor te bereiden op de geplande ingreep en het juiste anesthesiebeleid vast te stellen. De patiënt krijgt ook duidelijke voorlichting over de anesthesievorm, om zo een informed consent van de patiënt mogelijk te maken. In dit hoofdstuk is er tevens aandacht voor patiënten met uitgebreide comorbiditeit, vooral op cardiaal en pulmonaal gebied, en voor patiënten met een endocrinologische aandoening.

Brenda van Koningsveld-Couperus, Elise van Huizen

3. Monitoring en apparatuur

Samenvatting

In dit hoofdstuk is er aandacht voor de anesthesieapparatuur en de monitoring van de vitale functies. De beschrijving volgt de zogeheten ABCDE-methode. Het anesthesietoestel wordt apart toegelicht. Tot slot wordt kort ingegaan op het testen van de apparatuur.

Clair Anaison-Tews

4. Intraveneuze toegang

Samenvatting

Een patiënt op het ok-complex wordt altijd voorzien van een intraveneuze toegang om medicatie toe te dienen. Het perifeer infuus wordt het meest gebruikt, met als voordeel dat de medicatie direct in de bloedbaan terechtkomt, waardoor er geen first-pass effect door de lever plaatsvindt. Om de hoeveelheid per seconde te bepalen wordt gerekend met de wet van Hagen-Poiseuille. Behalve voor medicatietoediening zijn er ook andere toepassingen van intravasale toegang. Met een arterielijn kan de bloeddruk continu gemeten worden en met behulp van apparatuur kan hiermee ook het slagvolume van het hart worden berekend. Een centraalveneuze lijn of katheter (CVL/CVK) wordt ingebracht als de toestand van een patiënt dit vereist (toediening van bijvoorbeeld inotropica of antibiotica of monitoring van de hemodynamiek bij verwachte instabiliteit), mede ter voorkoming van schade aan de kleine, perifere bloedvaten. Ook andere soorten lijnen worden in dit hoofdstuk besproken.

B. H. van Koningsveld-Couperus, M. B. van den Boom

5. Luchtwegmanagement

Samenvatting

Luchtwegmanagement is het hele arsenaal aan handelingen, hulpmiddelen en protocollen die het anesthesieteam ter beschikking staan om onder alle omstandigheden zorg te dragen voor het in stand houden van adequate ventilatie bij patiënten. Iedere patiënt die een vorm van anesthesie krijgt vanwege een operatieve ingreep, kan in een situatie terechtkomen waarin het minder goed of niet meer mogelijk is adequaat te blijven ademen. Hierdoor kunnen problemen met de gaswisseling ontstaan. Essentieel is dat dit vroegtijdig herkend wordt, zodat op juiste wijze hierop geanticipeerd kan worden. In dit hoofdstuk wordt uitgebreid stilgestaan bij de luchtweg van een patiënt tijdens de ontvangst, de inleiding, het onderhoud en de uitleiding van anesthesie. De hierbij passende interventies en het gebruik van hulpmiddelen en materialen om eventuele problemen tegemoet te treden worden besproken, inclusief maskerventilatie, de endotracheale tube en het larynxmasker. Ook de ‘moeilijke luchtweg’ en de zogeheten rapid sequence induction komen aan bod.

Maaike de Boer, Dick Zeeman

6. Positionering en thermoregulatie

Samenvatting

Het positioneren van een patiënt op de operatiekamer is een samenwerking tussen de operateur, anesthesioloog, anesthesiemedewerker en operatieassistent. Het gehele team draagt zorg voor het voorkómen van complicaties als gevolg van een onjuiste positionering. De rug-, buik- en zijligging zijn de meest voorkomende houdingen tijdens een operatie. Algemene en neuraxiale anesthesie verstoort de thermoregulatie bij een operatieve patiënt, waardoor een verhoogd risico ontstaat om complicaties zoals hypothermie te ontwikkelen. Ook het risico van decubitus en zenuwletsel komt aan bod.

Randy Beenders, Ewout Sanders

7. Algehele anesthesie

Samenvatting

Dit hoofdstuk beschrijft de algehele anesthesie. Daarbij komt aan de orde welke stappen en controles nodig zijn in de operatiekamer en welke voorbereidingen er getroffen moeten worden voordat een patiënt algehele anesthesie kan krijgen. Uiteraard wordt de basismedicatie beschreven die nodig is voor het geven van de anesthesie, maar ook de medicatie om de narcose te onderhouden. Cruciale momenten tijdens de anesthesie zijn het inleiden en het uitleiden van de patiënt.

Clair Anaison, Bart Torensma

8. Dampvormige anesthetica en hypnotica

Samenvatting

Algehele anesthesie (narcose) is ondenkbaar zonder het gebruik van dampvormige anesthetica of hypnotica (intraveneuze anesthesie). Immers, de patiënt behoort bij bepaalde procedures te slapen. In dit hoofdstuk wordt besproken welke medicatie hiervoor beschikbaar is en hoe men een adequate narcosediepte (slaap) kan bewerkstelligen en onderhouden.

Simon Hennink-Schadenberg

9. Analgetica

Samenvatting

Pijn is van veel verschillende factoren afhankelijk. Om pijn op de juiste manier te behandelen is het niet alleen van belang om kennis te hebben over wat pijn is en over hoe pijn ontstaat en fysiologisch werkt, maar ook om deze in de praktijk te meten. Afhankelijk van de soort pijn en de pijnbeleving wordt er, volgens de WHO-pijnladder, een combinatie van centraal en/of perifeer werkende analgetica gekozen die gezamenlijk het gewenste analgetische effect bereiken bij de patiënt. In dit hoofdstuk wordt verder ook ingegaan op patient-controlled analgesia (PCA), op toxicologie en bijwerkingen en op antagonisten.

Steffie Goeden, Jordi Lourens

10. Relaxantia

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt de werking van spierverslapping, restverslapping en het gebruik ervan op de operatiekamer beschreven, evenals de stappen en controles die gedaan kunnen worden om de mate van spierverslapping te meten. Het verschil tussen subjectieve en objectieve metingen wordt uitgelegd. Een depolariserende of niet-depolariserende spierverslapper is nodig voor het verslappen van een patiënt onder algehele anesthesie. De eigenschappen en werking van deze medicijnen worden beschreven, evenals verschillende methoden voor de monitoring van verslapping en restverslapping.

Bart Torensma

11. Vochtbeleid en transfusie

Samenvatting

Het menselijk lichaam bestaat voor zo’n 60 % uit vocht. Wanneer vochtverlies optreedt, bestaan er verschillende soorten infuusvloeistoffen om dit verlies aan te vullen. Gedurende de perioperatieve fase is het een van de taken van de anesthesiemedewerker de vochthuishouding van de patiënt te monitoren en in overleg met de anesthesioloog op veranderingen in de vochtverdeling te anticiperen. Ook is het in sommige gevallen nodig bloedproducten toe te dienen. Dat is niet zonder meer veilig, omdat zo’n transfusie tot een transfusiereactie kan leiden. Bij massaal bloedverlies moet tijd worden gewonnen om de bloeding te kunnen stelpen. Hiervoor dient het protocol Massaal bloedverlies gevolgd te worden. In dit hoofdstuk worden zowel infuusvloeistoffen als bloedproducten besproken, met hun indicaties en eventuele risico’s.

Jordi Lourens, Loes Beers-Pennekamp

12. Vasopressie en inotropica

Samenvatting

In de beroepspraktijk van de anesthesie worden met regelmaat medicamenten toegediend ter ondersteuning van de hemodynamiek: adrenerge agonisten. Aan de hand van (afgeleiden van) de cardiac output (CO) als uitgangsmaat worden de factoren die deze cardiac output bepalen medicamenteus beïnvloed. Stimulatie van diverse receptoren, of het bewerkstelligen van diverse cardiale effecten, kan de hemodynamische status beïnvloeden en mogelijk verbeteren. Onderscheid wordt gemaakt tussen de effecten die hemodynamisch zichtbaar worden, waaronder het chronotroop, dromotroop, bathmotroop en inotroop effect. Daarnaast kan de toediening van adrenerge agonisten inwerken op de bloeddruk door het bewerkstelligen van vasoconstrictie. De effecten van adrenerge agonisten zijn afhankelijk van het type adrenerge receptor dat wordt gestimuleerd en zijn medicamentspecifiek.

Fredericus H. J. van Loon

13. Perifere zenuw- en plexusblokkades

Samenvatting

De toepassing van allerlei soorten zenuwblokkades is in de hedendaagse anesthesie niet meer weg te denken. In dit hoofdstuk zal worden ingezoomd op een aantal veelgebruikte (echogeleide) locoregionale anesthesietechnieken. Hierbij zal aan de hand van de anatomie, fysiologie en farmacologie duidelijk worden gemaakt hoe de verschillende blokken werken, waarom ze eigenlijk zo op elkaar lijken en toch ook weer heel verschillend zijn. Tevens worden toepassingen in het gehele perioperatieve traject besproken, gevolgd door contra-indicaties en complicaties.

Mischa van den Boom, Ewout Sanders

14. Neuraxiale technieken

Samenvatting

Neuraxiale anesthesie heeft een breed scala aan klinische toepassingen voor chirurgie, obstetrie, acute (postoperatieve) pijnbehandeling en chronische pijnverlichting. Neuraxiale anesthesie omvat spinale, epidurale en gecombineerde spinale en epidurale anesthesie. Door een lokaal anestheticum in de epidurale ruimte voor epidurale anesthesie of de subarachnoïdale ruimte voor spinale anesthesie te injecteren vindt een sympathische, sensorische en/of motorische blokkade plaats, afhankelijk van het volume en de concentratie. Hoewel de toepassing van neuraxiale anesthesie ook bijwerkingen en complicaties kent, is ze een uitstekende optie voor veel patiënten, indien de situatie daarvoor geschikt is. Contra-indicaties worden ook besproken in dit hoofdstuk.

Randy Beenders, Steffie Goeden

15. Recovery/PACU

Samenvatting

De meeste patiënten die anesthesie hebben gehad, gaan daarna naar de recovery (verkoeverkamer) ofwel PACU. In dit hoofdstuk wordt postoperatieve monitoring besproken. Tevens wordt er dieper ingegaan op pijn, pijnbeleving en de mogelijkheden voor pijnstilling. Veel ziekenhuizen zetten daarvoor een Acute Pijn Service (APS) in. Communicatietechnieken spelen een belangrijke rol in de medische wereld, zoals bij overdrachten en in situaties waarbij de toestand van de patiënt zorgwekkend is (bijvoorbeeld postoperatief). Een gestructureerde methode die veel wordt gebruikt, is de zogeheten SBAR met de readbackprocedure.

Lisette Westbroek, Arnold Kraamer

16. Veiligheid

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de veiligheid van patiënten en ziekenhuismedewerkers. Hun rechten zijn vastgelegd in de WGBO. Belangrijke onderwerpen in dit hoofdstuk zijn de arbeidsomstandigheden (arbo) en prikaccidenten, maar ook de stopmomenten voor controle en registratie. Onder veilig werken valt ook hygiënisch werken. Het overdragen van micro-organismen aan patiënten moet zo veel mogelijk worden voorkomen (infectiepreventie) om ziekenhuisinfecties tegen te gaan. Naast hygiëne spelen isolatievormen hierbij een belangrijke rol. Ten slotte is er aandacht voor de communicatie binnen de zorg en voor het teamfunctioneren.

Stefanie Joan van der Does, Lisette Westbroek

17. Sedatie tijdens ingrepen op de operatiekamer

Samenvatting

Tegenwoordig verlangen steeds meer patiënten het nodige comfort tijdens operaties, (invasieve) onderzoeken en behandelingen. Er zijn verschillende manieren om mensen meer comfort te laten ervaren. Sedatie met behulp van medicatie is een van die technieken en er is een scala aan medicijnen om sedatie te realiseren. Echter, het is ook goed om stil te staan bij niet-medicamenteuze alternatieven, zoals het gebruik van Comfort Talk, muziek en virtual reality. Hoewel sedatie niet hetzelfde is als algehele anesthesie, blijft het belangrijk patiënten adequaat te monitoren. Naast de standaard niet-invasieve bloeddrukmeting, pulsoxymetrie en drie-leads-ecg zijn de capnografie, het meten van de ademhalingsfrequentie en de beoordeling van de ademweg behulpzaam tijdens een sedatie.

Erik van Luijtelaar, Dick Zeeman

18. Kinderanesthesie

Samenvatting

Kinderanesthesie is een vak apart. Het is een uitdaging voor zowel de anesthesiemedewerker als de anesthesioloog en vereist specialistische training en een goede voorbereiding. Kinderen verschillen anatomisch en fysiologisch veel van volwassenen, maar ook hun begeleiding en aanpak zijn anders. Zo zijn kinderen vaak angstig en worden ze begeleid door zenuwachtige ouders. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op specifieke aspecten van de preoperatieve screening, de peroperatieve zorg, de ademhaling en beademing, de circulatie, de monitoring, regionale anesthesietechnieken, de postoperatieve zorg en andere aandachtspunten.

Leonie Tenhagen, Renske Winkels

19. Cardioanesthesie

Samenvatting

Cardiothoracale chirurgie wordt uitgevoerd in een aantal gespecialiseerde ziekenhuizen in Nederland. In de cardioanesthesie is er veel aandacht voor de hartfunctie, vooral als deze als gevolg van onderliggende pathologie veranderd is. Cardiochirurgische procedures en de cardiologische pathofysiologie hebben een directe weerslag op het anesthesiologische beleid en de waargenomen parameters. Kenmerkend zijn afwijkingen aan de pompfunctie van het hart door coronaire problematiek, of hartklepafwijkingen in de vorm van een stenose of insufficiëntie. Op basis hiervan kan revascularisatiechirurgie geïndiceerd zijn, zoals een cardiopulmonale bypass, maar ook klepchirurgie of aortachirurgie. Vaak wordt hierbij gebruikgemaakt van een hart-longmachine en wordt het hart stilgezet door het toedienen van een cardioplegievloeistof.

Fredericus H. J. van Loon

20. Anesthesie bij zwangeren

Samenvatting

Een anesthesiemedewerker komt op verschillende manieren in contact met obstetrische ingrepen. Dit kan zijn wanneer de anesthesioloog assistentie nodig heeft op de verloskamer bij het inbrengen van de epidurale katheter, maar ook bij ingrepen op het ok-complex, zoals een sectio caesarea of het hechten van een ruptuur na een bevalling. Om deze patiëntencategorie van de juiste zorg te voorzien is het van belang dat de anesthesiemedewerker bekend is met de (fysiologische) veranderingen tijdens de zwangerschap, met het anesthesiebeleid rondom de zwangerschap, met farmacologische bijzonderheden en met mogelijke complicaties.

Stefanie Joan van der Does, Mandy Hulspas

21. Anesthesie bij patiënten met (morbide) obesitas

Samenvatting

Waarmee moet je rekening houden bij patiënten met obesitas in de operatiekamer? Het is essentieel dat bekend is welke fysiologische veranderingen er bij obesitas plaatsvinden en hoe hierop moet worden ingespeeld tijdens de anesthesie. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op (de definitie van) obesitas, op BMI, op ernstige gezondheidsproblemen zoals apneu (OSAS) of hypopneu (OHS), op AHI en op de FRC-afname. Daarnaast krijgen (toekomstige) anesthesiemedewerkers een aantal tips en tricks.

Bart Torensma

22. Traumaopvang

Samenvatting

Een traumapatiënt wordt behandeld door een multidisciplinair team. Deze behandeling begint al op de plek van het trauma zelf door de ambulanceverpleegkundigen en mogelijk een Mobiel Medisch Team, die volgens de ABCDE-methodiek een voorlopige werkdiagnose stellen. De volgende stap is de opvang op de traumakamer c.q. shockroom van het ziekenhuis, waar met behulp van de zogeheten SBAR-methode een overdracht van de ambulance/het MMT naar het traumateam wordt gegeven. Daarna wordt de primary survey herhaald en wordt een secondary survey uitgevoerd, waarbij dieper op de letsels wordt ingegaan en aanvullend onderzoek plaatsvindt. Als derde is er eventueel de verdere behandeling op de operatiekamer. In dit hoofdstuk worden deze drie verschillende stappen besproken, namelijk prehospitaal, op de traumakamer en op de operatiekamer, met elk hun specifieke aandachtspunten.

Maaike de Boer, Benedikt Van Loo

23. Complicaties

Samenvatting

Veel patiënten ervaren angst of spanning wanneer zij onder narcose gaan. Vaak is de reden van de angst ondefinieerbaar of vindt men het lastig de controle los te laten. Gelukkig is anesthesie over de gehele lijn – van locoregionale tot algehele anesthesie – tegenwoordig heel veilig, mits er rekening wordt gehouden met de juiste voorzorgsmaatregelen. Anesthesie is echter niet 100 % risicoloos, waarbij verschillende factoren een rol spelen. Er kan sprake zijn van patiëntgebonden factoren, zoals patiënten met een kwetsbare gezondheid of een levensbedreigende allergie, maar er kan ook sprake zijn van externe factoren, zoals het maken van medicatiefouten. Aan de hand van de ABCDE-methode worden de meest voorkomende complicaties binnen de anesthesie besproken. Niet alleen de oorzaak van een mogelijke complicatie komt aan bod, maar ook wordt uitgelegd welke behandelopties er zijn en hoe complicaties kunnen worden voorkomen.

Leonie Tenhagen, Renske Winkels, Lisette Westbroek

24. Reanimatie

Samenvatting

Van een circulatiestilstand wordt gesproken indien de bloedcirculatie van een patiënt plotseling en (meestal) onverwacht stopt, waardoor er acuut geen zuurstoftransport naar organen meer plaatsvindt. Al binnen een paar minuten resulteert dit in functie-uitval en/of irreversibele schade aan organen. Indien er snel en adequaat wordt ingegrepen, kan return of spontaneous circulation (ROSC) bereikt worden. In de meeste ziekenhuizen wordt de afdeling Anesthesiologie betrokken bij reanimaties out of hospital en in hospital. Dit is omwille van specifieke vaardigheden betreffende luchtwegmanagement en circulatie. Op de SEH is vaak een ruimte ingericht speciaal voor de opvang van reanimatieslachtoffers. Hier werkt een multidisciplinair team van artsen en diverse gespecialiseerde verpleegkundigen intensief en gestructureerd samen volgens het Advanced Life Support-protocol (ALS-protocol) van de Nederlandse Reanimatie Raad. Dit team gaat met het voorgeschreven gebruik van medicatie en middelen systematisch de mogelijke oorzaken af (de 4H’s en de 4T’s) om de aanleiding voor de circulatiestilstand vast te stellen.

Bas van Wees, Maaike de Boer

Nawerk