DC:0–5, diagnostisch classificatiesysteem voor 0–5-jarigen: een model voor de hele psychiatrie?

De DC:0–5, Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (Zero to Three 2016), werd ontworpen voor het classificeren van psychische en ontwikkelingsstoornissen bij nul- tot en met vijfjarigen. Het is de laatste, grondig gereviseerde versie van de eerdere DC:0–3 (Zero to Three 1994) en DC:0–3R (Zero to Three 2005).

Waarom is er een specifiek classificatiesysteem nodig voor de baby- en vroege kindertijd? Ten eerste omdat de DSM-5-criteria niet zonder meer toepasbaar zijn beneden de leeftijd van zes jaar. Ten tweede komen in de DSM-5 het perspectief van de vroege ontwikkeling en van de context waarin het kind opgroeit onvoldoende tot hun recht. Een meer algemeen argument, ten slotte, is dat de DC:0–5 voor het welslagen van diagnostiek en behandeling veel belang hecht aan het betrekken van (onderlinge verschillen in) culturele normen en waarden.

De DC:0–5 is een op zichzelf staand classificatiesysteem, maar er is continuïteit met de DSM-5 en ICD-10. Voor de hoofdclassificaties volgt de DC:0–5 deels de structuur en inhoud van de DSM-5, en bij elke stoornis wordt – voor zover bekend – naast een diagnostisch algoritme ook de volgende achtergrond informatie gegeven:

De DC:0–5 hanteert een vijfassig classificatiesysteem, waarin de verschillende niveaus uit het volledige diagnostisch onderzoek integraal onderdeel zijn van de classificatie (tab. 1).

Op de vijf assen van de DC:0–5 wordt een grote diversiteit aan gegevens geordend tot een geïntegreerd en klinisch betekenisvol geheel dat uitmondt in een diagnostische formulering en behandelplan. Deze werkwijze vereist een uitgebreid onderzoek, bestaande uit minstens drie à vijf sessies van circa 45 minuten (Zero to Three 2016). Het cruciale belang van de informatie op de vier laatste assen voor de interpretatie van de symptomen en problemen komt naar voren in de aanbeveling om de diagnostische classificatie te beginnen met de assen V, IV, III en II, alvorens over te gaan tot het classificeren van de symptomen die de klinische stoornis op as I vormen. Dit dwingt de clinicus tot een zorgvuldige weging van alle factoren die meer of minder van invloed zijn.

Op as V worden de gegevens over adaptatie en functioneren op de belangrijkste ontwikkelingsgebieden (emotioneel, sociaal-relationeel, talig, sociaal-communicatief, cognitief, en ook die van motoriek en beweging) samengevoegd tot een profiel. Hierbij zijn ontwikkelingstabellen opgenomen met voorbeelden van competenties per leeftijdscategorie (3, 6, 9, 12, 18, 36, 48 en 60 maanden) die geformuleerd zijn in termen van concreet waarneembaar gedrag.

Op as III voor de medisch-somatische factoren vanaf de conceptie worden behalve vastgestelde aandoeningen ook medische overwegingen (ook die van verzorgers) meegenomen.

Op as IV voor de psychosociale stressfactoren komen de stressoren en de ernst (intensiteit, duur en voorspelbaarheid) ervan te staan. De impact van de stressor hangt behalve met de ernst ook samen met het ontwikkelingsniveau en met de beschikbaarheid van volwassenen die bescherming bieden en het kind helpen om de stressor te begrijpen en ermee om te gaan (Zero to Three 2016). In de DC:0–5 is een stressor-checklist opgenomen die in verschillende domeinen is onderverdeeld.

Op as II komt de adaptatie/maladaptatie binnen de relationele context te staan, die bij elk kind beoordeeld dient te worden. De relationele context is van oorsprong een van de belangrijkste pijlers van de diagnostiek bij jonge kinderen, vanuit de visie dat de vroege ontwikkeling en vroege kenmerken van psychopathologie alleen goed begrepen (en behandeld) kunnen worden in de context van de relatie met de omgeving, in het bijzonder die met de ouders/verzorgers (Zeanah en Lieberman 2016). As II is grondig gereviseerd, waarbij niet meer alleen de bijdrage van de ouder aan de relatie, maar ook die van het kind wordt beoordeeld; een welkome aanpassing, aangezien duidelijk is dat problemen en stoornissen bij het kind doorgaans samengaan met een verhoogde mate van stress bij de ouder(s) en met problematische interacties (Estes et al. 2013; Keren et al. 2001). Verder wordt op as II ook de bijdrage van de omgeving van ouders/verzorgers beoordeeld, zoals rolverdeling en onderlinge communicatie tussen ouders/verzorgers.

In de DC:0–5 zijn, behalve aanpassingen in de criteria voor jonge kinderen, een aantal nieuwe classificaties opgenomen, die deels een aanvulling vormen op de bekende classificaties. Zo kan er bijvoorbeeld binnen de groep neurobiologische ontwikkelingsstoornissen behalve een autismespectrumstoornis (ASS) of aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) ook een vroege atypische autismespectrumstoornis bij kinderen tussen de 9 en 36 maanden geclassificeerd worden en een hyperactiviteit van de peuterleeftijd bij kinderen tussen de 24 en 36 maanden. Hiermee wordt de drempel verlaagd om mildere of atypische symptomen van ASS of ADHD vroeg te detecteren en daarop interventies te richten, zonder daarmee al een definitieve diagnose te stellen.

De grote uitdaging tijdens het ontwerp en de totstandkoming van het DC:0–5-classificatiesysteem was het vinden van een balans tussen de behoefte aan empirisch gefundeerde criteria voor stoornissen enerzijds en de behoefte aan criteria en stoornissen die klinisch nuttig en betekenisvol zijn anderzijds (Zeanah et al. 2016). Het DC:0–5-classificatiesysteem zal met regelmaat worden geëvalueerd. Voor nu is het een goed hulpmiddel voor het maken van zorgvuldige, systematische probleemanalyses en helpt het voorbarige – eenzijdige – diagnostische conclusies te voorkomen. Het model waarmee de DC:0-5 transdiagnostische factoren structureel meeneemt in de diagnostiek en classificatie zou voor alle leeftijden bruikbaar zijn.