Skip to main content
Top
Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Urologie 2-3/2023

Open Access 21-02-2023 | Artikel

Cystitis glandularis en pelvic lipomatosis

Auteur: drs. Puck Oude Elferink

Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Urologie | Uitgave 2-3/2023

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
insite
ZOEKEN

Samenvatting

Cystitis glandularis is een benigne aandoening van de blaas waarbij de mucosa proliferatieve veranderingen ondergaat ten gevolge van inflammatoire of irritatieve factoren en die is geassocieerd met obstructieve mictie. Cystitis glandularis wordt vaker gezien in de aanwezigheid van blaascarcinomen, maar of het als premaligne aandoening beschouwd moet worden, is niet duidelijk. Deze vorm van cystitis wordt ook gezien bij 40% van patiënten met pelvic lipomatosis. Er is nog veel onduidelijk over deze zeldzame aandoening, maar het is bekend dat pelvic lipomatosis een risico geeft op obstructieve uropathie met hydronefrose en nierinsufficiëntie. Daarom is het belangrijk dat urologen deze aandoening tijdig (her)kennen en patiënten met deze diagnose opvolgen.

Introductie

Binnen de groep inflammatoire blaasaandoeningen is een aantal subtypes te onderscheiden, zoals cystitis cystica, cystitis follicularis, cystitis glandularis en eosinofiele cystitis. De oorzaak van inflammatie kan liggen in bacteriële/parasitaire infecties, irritatieve/traumatische factoren (zoals katheterisatie of chemo-instillaties) en bijvoorbeeld een allergische reactie in het geval van eosinofiele cystitis. Deze aandoeningen zijn geassocieerd met obstructieve mictie. De afwijkingen komen veelal voor ter hoogte van het trigonum, maar kunnen ook verspreid in de blaas zichtbaar zijn. Ook een mengbeeld van verschillende subtypes is mogelijk, zoals een combinatie van cystitis cystica en cystitis glandularis. Histologisch onderzoek is niet alleen belangrijk om onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende subtypes en om richting te geven aan mogelijke oorzaak en behandeling, maar ook omdat al deze benigne afwijkingen synchroon kunnen voorkomen met blaastumoren.
In dit artikel wordt cystitis glandularis verder belicht, vanwege het gecombineerd voorkomen met pelvic lipomatosis, een zeldzame aandoening, veelal bij jonge mannen, met grote kans op obstructieve uropathie.

Macroscopie en histologische kenmerken

Cystitis cystica kenmerkt zich door een proliferatieve verandering van de bruncelnesten, die een gedilateerd cysteus aspect hebben. De bruncelnesten komen in normaal (urotheel)mucosa voor, en ontstaan door invaginatie van het urotheel in de lamina propria. Bij cystitis cystica wordt microscopisch een bekleding van het urotheel gezien met paraplucellen [1]. Als de bruncelnesten een glandulaire differentiatie ondergaan, spreken we van cystitis glandularis [2]. Dan heeft het urotheel microscopisch een meer kuboïd- of zuilvormig bekleding [1].
Macroscopisch presenteert cystitis cystica zich als submucosale translucente noduli. Het onderscheid met bijvoorbeeld cystitis follicularis is goed te maken, omdat de noduli bij cystitis follicularis een meer solide en grijzig aspect hebben. Bij cystitis glandularis hebben de noduli juist een meer villeus en langwerpig aspect (zie fig. 1a en 1b) of is er een poliepachtig beeld (zie fig. 1c). In histologisch opzicht wordt bij cystitis glandularis onderscheid gemaakt in het klassieke type en het intestinale type. Bij het intestinale type is sprake van intestinale metaplasie, gekenmerkt door zegelringcellen, die normaal gesproken alleen voorkomen in colonepitheel [3].

Differentiaaldiagnose

In het geval van proliferatieve afwijkingen in de blaas is het belangrijk onderscheid te maken tussen benigne en maligne aandoeningen. Behoudens de eerder genoemde inflammatoire aandoeningen, moet bij benigne laesies met een glandulaire differentiatie differentiaaldiagnostisch worden gedacht aan bruncelnesten, nefrogeen adenoom, een mesonefrische rest, urachusrest en intestinale metaplasie [4]. Het onderscheid tussen dergelijke laesies kan alleen histologisch worden gemaakt.
Als het benigne laesies betreft, is het ook belangrijk rekening te houden met de eventuele kans op maligne ontaarding op termijn. Zo wordt in een aantal case reports cystitis glandularis en intestinale metaplasie als precursorlaesie beschouwd, omdat cystitis glandularis vaker wordt aangetroffen nabij een carcinoom in de blaas [5, 6]. In de retrospectieve studie van Smith et al. werd bij 58 van 136 patiënten ten tijde van de diagnose cystitis glandularis een andere tumor aangetroffen, variërend van primair adeno-, plaveiselcel- tot urotheelcelcarcinoom of urotheelcelcarcinoom met glandulaire differentiatie. Uit de beschikbare follow-upgegevens van 103/136 (75%) patiënten met cystitis glandularis dan wel intestinale metaplasie, concludeerden de onderzoekers dat het onwaarschijnlijk is dat cystitis glandularis of intestinale metaplasie een precursorlaesies betreft, omdat slechts één patiënt een urotheelcelcarcinoom ontwikkelde drie maanden na de diagnose (follow-up 7 dagen tot 23,7 jaar). Deze patiënt had echter een voorgeschiedenis van urotheelcelcarcinoom in de hoge urinewegen [6].
Ook Yi et al. concludeerden dat cystitis glandularis waarschijnlijk geen precursorlaesie is, omdat zich geen carcinoom ontwikkelde tijdens de follow-up (range 0,5–17 jaar) van patiënten met cystitis glandularis, noch bij het klassieke, noch bij het intestinale type. In deze retrospectieve studie van 166 patiënten, werd bij 15 patiënten voorafgaand of ten tijde van de histologische diagnose cystitis glandularis een carcinoom aangetroffen van verschillende origine (plaveiselcel-, cervix-, mamma-, coloncarcinoom en een sarcoom) [7]. Gezien de retrospectieve aard en follow-upduur van deze studies blijft het lastig om conclusies te trekken ten aanzien van wijze en duur van follow-up bij patiënten met cystitis glandularis. Wel onderstrepen deze bevindingen het belang van een adequate histologische diagnose.
De differentiaaldiagnose van glandulaire maligne laesies omvat het primaire adenocarcinoom van de blaas, urotheelcelcarcinoom met glandulaire differentiatie, secundaire glandulaire maligniteit, zoals colon-, prostaat-, mamma-, endometrium- en longcarcinoom of metastasen daarvan [5].

Etiologie

Het ontstaan van cystitis glandularis wordt geassocieerd met inflammatie, irritatie en/of chronische obstructie [8]. Het lijkt erop dat obstructie zowel oorzaak van het ontwikkelen van cystitis glandularis kan zijn, als het gevolg van uitgebreide cystitis glandularis met bijvoorbeeld massawerking ter hoogte van de blaashals of op het niveau van de uretero-vesicale overgang. Het is een vaker voorkomende bevinding bij cystoscopie en wordt bijvoorbeeld ook vaker omschreven bij patiënten met blaasextrofie na secundaire sluiting van de blaas [9].
Daarnaast is cystitis glandularis geassocieerd met pelvic lipomatosis, dat zich kenmerkt door diffuse en overmatige groei van het perirectale en perivesicale vet [10]. De oorzaak van pelvic lipomatosis is onbekend, maar wordt in ieder geval vaker gezien bij obese patiënten [11]. In de review van Heyns et al. met 130 patiënten met pelvic lipomatosis was de man-vrouwverhouding 18:1 en had 67% van de patiënten een donkere huidskleur [13]. Hypertensie komt voor bij een derde van de patiënten [12, 13]. Bij 75% van de patiënten met pelvic lipomatosis wordt een proliferatieve cystitis gezien. Van deze patiënten betreft het in 40% van de gevallen cystitis glandularis [13]. De hypothese achter het ontstaan van cystitis glandularis bij pelvic lipomatosis is dat de compressie van het omliggende vetweefsel leidt tot veneuze stase en oedemateus urotheel. Bij regeneratie van dit urotheel ontstaan metaplastische veranderingen met cystitis glandularis tot gevolg [13].

Symptomatologie

Bij solitaire cystitis glandularis presenteert de patiënt zich doorgaans met urgency, incontinentie, bemoeilijkte mictie en afwijkende urine (debris, slijm, hematurie). Bij patiënten met pelvic lipomatosis presenteert ongeveer de helft zich met LUTS en een kwart met darmklachten, zoals obstipatie. Ook kan er sprake zijn van pijn: suprapubisch, perineaal, in de rug of in de flanken (op basis van hydronefrose). Soms kan nierinsufficiëntie de eerste uiting zijn van pelvic lipomatosis. Van de patiënten met pelvic lipomatosis ontwikkelt 40% gemiddeld vijf jaar na de diagnose obstructieve uropathie [12].

Diagnostiek

Allereerst dient middels een urinekweek een bacteriologische dan wel parasitaire oorzaak van cystitis glandularis uitgesloten te worden. Een mictiedagboek en flowmetrie met residubepaling behoren tot de basisdiagnostische middelen. Op indicatie volgt een urodynamisch onderzoek om meer te weten te komen over de compliantie en de mate van obstructieve mictie. Dit onderzoek lijkt vooral van belang voor de patiënten met pelvic lipomatosis vanwege de massawerking van het perirectale en perivesicale vet. Bij deze patiënten kan bij lichamelijk onderzoek een massa suprapubisch opvallen en kan bij rectaal toucher een hooggelegen prostaat worden gevoeld.
Bij cystoscopie wordt een eerste inschatting gemaakt van de macroscopische kenmerken. Cystitis glandularis komt het meest uitgesproken ter hoogte van het trigonum voor of in de urethra prostatica (zie fig. 1a en 1b), maar kan ook verspreid in blaas zichtbaar zijn (zie fig. 1c). Bij uitgebreide afwijkingen in de blaas dient de nierfunctie te worden bepaald en moet beeldvorming van de hoge urinewegen worden verricht. Als de nierfunctie het toelaat, kan een CT-scan met uitscheidingsfase een beeld geven van zowel de mate als de oorzaak van de hydronefrose, als van de anatomische verhoudingen en eventuele mate van pelvic lipomatosis. Bij dit laatste wordt een peervormige blaas gezien (zie fig. 2a), met uitgesproken perirectale en perivesicale vetstructuren (zie fig. 2b). Deze vetstructuren kunnen ook leiden tot bilaterale hydronefrose en gemedialiseerde ligging van de distale ureteren. Afhankelijk van mate van hydronefrose en eventuele behandelconsequenties, kan de diagnostiek worden uitgebreid met een renogram.
Op eventueel gemaakte röntgenfoto’s van het buik- of bekkengebied kan, tevens ten gevolge van het vetweefsel, een toegenomen radiolucentie opvallen.

Behandeling

De behandeling van cystitis glandularis bestaat uit het wegnemen van de irritatieve, inflammatoire of obstructieve component. Daarnaast wordt vaak gestart met medicamenteuze ondersteuning gericht op irritatieve LUTS (antimuscarinica, bèta-adrenergica) of obstructieve mictie (alfablokkers).
Behoudens biopten van het blaasslijmvlies voor een histologische diagnose, is het de vraag in hoeverre resectie van het afwijkende weefsel geïndiceerd is. Bij betrokkenheid van ureterostia in het afwijkende weefsel wordt een uitgebreidere resectie gedaan, zodat eventuele obstructieve mucosa wordt weggenomen en het mogelijk is om dubbel-J-katheters te plaatsen. Afhankelijk van nierfunctie en eventuele compliantieproblemen moeten zelfs nefrostomiekatheters overwogen worden. Gezien de vaak jonge leeftijd van mannen die zowel cystitis glandularis als pelvic lipomatosis hebben, worden bij progressie van het ziektebeeld, blaas- en/of prostaatsparende technieken gebruikt, zoals een ileocystoplastiek, of wordt er een orthotope neoblaas gecreëerd, een keuze die mede wordt bepaald door de nierfunctie.
Naar aanleiding van het vermeende preventieve effect van COX2-remmers op een recidief hooggradig colorectaal carcinoom [14] wordt verondersteld dat COX2-remmers ook invloed kunnen hebben op het intestinale type cystitis glandularis. Twee studies toonden in cystitis glandularis overexpressie aan van COX2 [15, 16]. Er zijn twee case reports verschenen over de behandeling met COX2-remmers bij patiënten met het intestinale type cystitis glandularis in combinatie met pelvic lipomatosis. Het betrof twee mannen van respectievelijk 37 en 49 jaar oud en beiden werden behandeld met 200 mg celecoxib [17, 18]. Bij beide mannen trad verbetering op van LUTS; ook verdween de hematurie. Op de CT-scan was er geen verandering te zien in het beeld van de pelvic lipomatosis. Op basis van deze case reports kan bij patiënten met het intestinale type cystitis glandularis en een goede nierfunctie (tijdelijk) gebruik van celecoxib overwogen worden ter symptoombestrijding. De juiste behandelduur en langetermijneffecten van deze behandeling zijn echter niet bekend en maken het formuleren van een goede aanbeveling niet mogelijk.
De beste behandeling voor specifiek pelvic lipomatosis is niet bekend. Bij de meeste case reports is overgegaan tot radicale chirurgie in de vorm van cystectomie met urinedeviatie. Er is geen effectiviteit aangetoond van gewichtsverlies door dieetmaatregelen en extra beweging, net zo min als van antimicrobiële, chemo- of radiotherapie, of van gebruik van steroïden [12, 13, 19].

Follow-up

Op basis van het klinisch en cystoscopisch beeld is het belangrijk om na te gaan wat het effect is van de ingezette behandeling. Daarnaast is follow-up van de nierfunctie van belang, eventueel met consultatie van een nefroloog. Hoewel het risico op maligne ontaarding van cystitis glandularis niet duidelijk is, lijkt cystoscopische evaluatie met enige regelmaat verstandig, ook na blaassparende chirurgie, eventueel aangevuld met CT-scans om de pelvic lipomatosis op te volgen.
Aangezien voor deze specifieke aandoening een richtlijn ontbreekt, zou voor patiënten met een status na urinedeviatie of blaassparende chirurgie, naar analogie van oncologische dan wel neuro-urologische richtlijnen, een follow-up gehanteerd kunnen worden met ten minste een jaarlijkse controle van bloedwaarden (nierfunctie, elektrolyten- en metabole screening) en beeldvorming van de hoge urinewegen.

Conclusie

Bij irritatieve LUTS en verdenking op een inflammatoire cystitis is het belangrijk om door middel van blaasbiopten onderscheid te maken tussen de verschillende subtypes cystitis en om maligniteit uit te sluiten. Bij jonge mannen met LUTS en proliferatieve afwijkingen van blaasmucosa moet de diagnose pelvic lipomatosis overwogen worden. Bij deze aandoening ontwikkelt 40% van de patiënten binnen vijf jaar obstructieve uropathie. Het is belangrijk om regelmatige controles te doen, die zijn gericht op het in kaart brengen van de lokale situatie in de blaas en op het ontstaan van hydronefrose met nierfunctiestoornissen.
Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.
share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail

Onze productaanbevelingen

Tijdschrift voor Urologie

Het Tijdschrift voor Urologie is het enige peer-reviewed Nederlandstalige tijdschrift in het vakgebied. Het verschijnt 8 keer per jaar en bevat naast wetenschappelijke artikelen ook case-reports en de abstracts van de voor- en najaarsvergaderingen van de NVU.

Literatuur
1.
go back to reference Coleman JF, Hansel DE. Benign diseases of the bladder. Surg Pathol. 2008;1(1):129–58.CrossRef Coleman JF, Hansel DE. Benign diseases of the bladder. Surg Pathol. 2008;1(1):129–58.CrossRef
2.
go back to reference Volmar KE, Chan TY, De Marzo AM, et al. Florid von Brunn nests mimicking urothelial carcinoma: a morphologic and immunohistochemical comparison to the nested variant of urothelial carcinoma. Am J Surg Pathol. 2003;27(9):1243–52.CrossRefPubMed Volmar KE, Chan TY, De Marzo AM, et al. Florid von Brunn nests mimicking urothelial carcinoma: a morphologic and immunohistochemical comparison to the nested variant of urothelial carcinoma. Am J Surg Pathol. 2003;27(9):1243–52.CrossRefPubMed
3.
go back to reference Jacobs LB, Brooks JD, Epstein JI. Differentiation of colonic metaplasia from adenocarcinoma of urinary bladder. Hum Pathol. 1997;28(10):1152–7.CrossRefPubMed Jacobs LB, Brooks JD, Epstein JI. Differentiation of colonic metaplasia from adenocarcinoma of urinary bladder. Hum Pathol. 1997;28(10):1152–7.CrossRefPubMed
4.
go back to reference Williamson SR, Lopez-Beltran A, Montironi R, et al. Glandular lesions of the urinary bladder: clinical significance and differential diagnosis. Histopathology. 2011;58(6):811–34.CrossRefPubMed Williamson SR, Lopez-Beltran A, Montironi R, et al. Glandular lesions of the urinary bladder: clinical significance and differential diagnosis. Histopathology. 2011;58(6):811–34.CrossRefPubMed
5.
go back to reference Zhong M, Gersbach E, Rohan SM, et al. Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. Arch Pathol Lab Med. 2013;137:371–81.CrossRefPubMed Zhong M, Gersbach E, Rohan SM, et al. Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. Arch Pathol Lab Med. 2013;137:371–81.CrossRefPubMed
6.
go back to reference Smith AK, Donna E, Hansel DE, et al. Role of cystitis cystica et glandularis and intestinal metaplasia in development of bladder carcinoma. J Urol. 2007;71:915–8.CrossRef Smith AK, Donna E, Hansel DE, et al. Role of cystitis cystica et glandularis and intestinal metaplasia in development of bladder carcinoma. J Urol. 2007;71:915–8.CrossRef
8.
go back to reference Semins MJ, Schoenberg MP. A case of florid cystitis glandularis. Nat Clin Pract Urol. 2007;4(6):341–5.CrossRefPubMed Semins MJ, Schoenberg MP. A case of florid cystitis glandularis. Nat Clin Pract Urol. 2007;4(6):341–5.CrossRefPubMed
9.
go back to reference Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. Campbell-Walsh urology. 10e druk. Philadelphia: Saunders; 2011. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. Campbell-Walsh urology. 10e druk. Philadelphia: Saunders; 2011.
10.
go back to reference Sözen S, Gürocak S, Uzüm N, et al. The importance of re-evaluation in patients with cystitis glandularis associated with pelvic lipomatosis: a case report. Urol Oncol. 2004;22:428–30.CrossRefPubMed Sözen S, Gürocak S, Uzüm N, et al. The importance of re-evaluation in patients with cystitis glandularis associated with pelvic lipomatosis: a case report. Urol Oncol. 2004;22:428–30.CrossRefPubMed
11.
go back to reference Morettin LB, Wilson M. Pelvic lipomatosis. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1971;113:181–4.CrossRefPubMed Morettin LB, Wilson M. Pelvic lipomatosis. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1971;113:181–4.CrossRefPubMed
12.
go back to reference Klein FA, Smith MJ, Kasenetz I, et al. Pelvic lipomatosis: 35 year experience. J Urol. 1988;139:998–1001.CrossRefPubMed Klein FA, Smith MJ, Kasenetz I, et al. Pelvic lipomatosis: 35 year experience. J Urol. 1988;139:998–1001.CrossRefPubMed
13.
go back to reference Heyns CF, De Kock ML, Kirsten PH, et al. Pelvic lipomatosis associated with cystitis glandularis and adenocarcinoma of the bladder. J Urol. 1991;145(2):364–6.CrossRefPubMed Heyns CF, De Kock ML, Kirsten PH, et al. Pelvic lipomatosis associated with cystitis glandularis and adenocarcinoma of the bladder. J Urol. 1991;145(2):364–6.CrossRefPubMed
14.
16.
go back to reference Li Z, Ge G, Feng R, et al. Cyclooxygenase‑2 and B‑cell lymphoma‑2 expression in cystitis glandularis and primary vesicle adenocarcinoma. BMC Urol. 2014;14:2.CrossRefPubMedPubMedCentral Li Z, Ge G, Feng R, et al. Cyclooxygenase‑2 and B‑cell lymphoma‑2 expression in cystitis glandularis and primary vesicle adenocarcinoma. BMC Urol. 2014;14:2.CrossRefPubMedPubMedCentral
17.
go back to reference Takizawa N, Matsuzaki T, Yamamoto T, et al. Novel strategies for cystitis glandularis: oral treatment with cox‑2 inhobitor. Int J Urol. 2016;23(8):706–8.CrossRefPubMed Takizawa N, Matsuzaki T, Yamamoto T, et al. Novel strategies for cystitis glandularis: oral treatment with cox‑2 inhobitor. Int J Urol. 2016;23(8):706–8.CrossRefPubMed
18.
go back to reference Mo LC, Piao SZ, Zheng HH, et al. Pelvic lipomatosis with cystitis glandularis managed with cox‑2 inhibitor: a case report. World J Clin Cases. 2016;9(17):4373–80.CrossRef Mo LC, Piao SZ, Zheng HH, et al. Pelvic lipomatosis with cystitis glandularis managed with cox‑2 inhibitor: a case report. World J Clin Cases. 2016;9(17):4373–80.CrossRef
19.
Metagegevens
Titel
Cystitis glandularis en pelvic lipomatosis
Auteur
drs. Puck Oude Elferink
Publicatiedatum
21-02-2023
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Gepubliceerd in
Tijdschrift voor Urologie / Uitgave 2-3/2023
Print ISSN: 2211-3037
Elektronisch ISSN: 2211-4718
DOI
https://doi.org/10.1007/s13629-023-00383-4

Andere artikelen Uitgave 2-3/2023

Tijdschrift voor Urologie 2-3/2023 Naar de uitgave