Cultureel pragmatisme: op zoek naar een andere manier van denken over culturele competentie in de geestelijke gezondheidszorg

In dit artikel gebruiken we de term ‘patiënt’ om te verwijzen naar de persoon die op zoek is naar geestelijke gezondheidszorg. Het woord ‘patiënt’ vindt zijn oorsprong in het Latijnse ‘pati’- ondergaan, lijden of dragen – en is problematisch omdat het een asymmetrische machtsdynamiek veronderstelt en passiviteit over de persoon die zorg ontvangt (Shevell 2009). Toch is het gangbaar om de uitdrukking in klinische settingen te gebruiken. In plaats van een alternatieve uitdrukking te kiezen, gebruiken wij daarom voor het woord ‘patiënt’; met de intentie dat de in dit artikel aangevoerde argumenten specifiek in de klinische zorg worden toegepast die tegenwoordig door de medische praktijk wordt beïnvloed en ermee samenvalt. Wij stellen ons als doel om de gemaakte veronderstellingen over mensen als patiënten overhoop te halen, – mensen van wie het zinvolle, autonome en waardige leven in klinische settingen anders kan worden genegeerd –, om uiteindelijk de persoon die besloten ligt in de term patiënt te doen uitkomen.

De American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006) definieert de evidence-based praktijk als bestaande uit drie delen: (a) wetenschappelijk bewijs (zowel kwantitatief als kwalitatief), (b) klinisch oordeel en (c) waarden van de patiënt. Hoewel deze oorspronkelijke definitie klinische ervaring en culturele diversiteit omvat, worden de laatste twee aspecten in gebruikelijke opvattingen over de evidence-based praktijk vaak over het hoofd gezien. In de paragraaf Afsluitende opmerkingen van dit artikel wordt dit verder besproken.

In eerder onderzoek van de eerste auteur in Oaxaca in Mexico betekenden de uitdrukkingen Mexicaans, Oaxaans en Zapoteek (een plaatselijke inheemse groep) bijvoorbeeld erg weinig voor de lokale deelnemers. Identiteit was niet gebaseerd op brede politieke of etnische categorieën maar werd eerder bepaald door de specifieke gemeenschappen van de deelnemers en door de voor de gemeenschap specifieke talen, gebruiken, voedsel en kledingdracht (zie Yahalom 2019b). Hoewel andere culturele settingen in dit opzicht kunnen verschillen, blijft gelden dat er gewaarschuwd moet worden voor overgeneralisaties of vertrouwen op culturele categorieën: mensen hebben hun eigen afzonderlijke opvatting over cultuur, erbij horen en identiteit, waardoor het onderbrengen in ruime categorieën culturele ervaringen vaak over het hoofd kunnen zien.

Op vermaarde wijze introduceerde James (1907/2000) pragmatisme door een hypothetisch gedachte-experiment: Denk aan een man die om een boom loopt in een poging een eekhoorn te zien die zich voortdurend aan het zicht onttrekt. En, vraagt James, draait de man om de eekhoorn heen of niet? James introduceert pragmatisme door te antwoorden dat er geen beslissend antwoord is – er is geen metafysische waarheid die ten grondslag ligt aan de vraag – omdat elk antwoord dat men verdedigt, geworteld is in de respectievelijke praktische consequenties ervan, het ‘verschil … dat het feitelijk voor iedereen zou maken als deze notie in plaats van die notie waar zou zijn’ (pag. 24–25). Datzelfde geldt voor vragen in de klinische praktijk. In meer hedendaags werk stelde White (2009) zich een situatie van spijsverteringsklachten voor, waarbij de patiënt de spijsverteringsklachten ziet als het gevolg van het eten van slecht voedsel, maar een arts begrijpt dat de spijsverteringsklachten het gevolg van onderliggende maagzweren zijn. Net als James concludeerde White dat beide inzichten waar zijn, gebaseerd op verschillende manieren om de wereld te begrijpen: ‘Wij zien dat zij verschillende vragen beantwoorden en beide kunnen dus waarheidsgetrouw spreken’ (pag. 89–90). De pragmatische filosofen kunnen worden begrepen als criticasters van het voorrang geven aan één type waarheid – een waarheid die de menselijke ervaring overstijgt of die objectief wacht om te worden ontdekt – omdat er in ieder geval wanneer het op cultuur en de menselijke ervaring aankomt, geen manier is om verder te gaan dan ervaring. In plaats daarvan, zoals William James (1907/2000) schreef, ‘wordt waarheid gemaakt’, in plaats van gevonden (pag. 96; zie ook: Richardson 2007; Rorty 1989). En hiermee, zo stelde James, is datgene wat wij geloven dat waar is, een uiting van hoe wij ons, pragmatisch, met de wereld zijn gaan inlaten. Ongeacht of we zeggen dat de man daadwerkelijk om de eekhoorn heen draait of dat de patiënt spijsverteringsklachten heeft vanwege een maagzweer, zeggen beide antwoorden meer over ons en onze specifieke manieren om de wereld te zien en ermee te interageren dan dat het uitspraken over de onderliggende werkelijkheid van de wereld zijn.

Bij wijze van herhaling van de geschriften van Dewey (1998) is datgene wat wij beschouwen waar te zijn ‘eerder een weten hoe dan een weten dat’ (Brandom 2011, pag. 7).

Antropologen maken een soortgelijk punt in het aandacht schenken aan culturele ‘idiomen van stress’, gedefinieerd als populaire uitdrukkingen van ziekte die culturele gezichtspunten verwoorden. Maar antropologen richten de aandacht op datgene wat anders is aan een bepaald idioom en moedigen aan aandacht te hebben voor waarom en hoe een idioom uiting geeft aan sociale adaptieve functies (Nichter 1981, 2022; Yahalom 2019a).

Het is niet de bedoeling om aan te geven dat het verwerven van meer informatie over cultuur verkeerd is. Nogmaals, empirisch onderzoek is gebaseerd op rationeel denken en toetsen, wat de reden is waarom het verschilt van enkel observeren (Gone 2011). In die geest verdedigde James met verve het relativisme van pragmatisme terwijl hij toegewijd bleef aan het empirisme. James omarmde het empirisme met een zelfverklaarde intensiteit, noemde zijn versie een ‘radicaal empirisme’ en stelde dat men om waarlijk empirisch te zijn ‘noch enig element dat niet direct ervaren in zijn constructies moet toelaten is noch enig element dat direct ervaren is moet buitensluiten’ (James 1912/1976, pag. 42; zie ook Hollan 2022). James pleit feitelijk voor een directe omgang met ervaring, met de geleefde ervaring van het hier en nu, en waarschuwt voor abstracties die onder het mom van theorieën, modellen en brede generalisaties afbreuk doen aan ervaring. Om die reden zouden clinici, op basis van James’ conceptualiseringen, er verstandig aan doen – ze moeten het zelfs doen – om een op vaardigheden gebaseerde benadering van culturele competentie te ontwikkelen en zich vertrouwd te maken met andere manieren van leven en andere culturen. Dat doen is een manier om in contact te zijn met – ervaring te hebben met – cross-cultureel klinisch werk. Maar de pragmatist zou waarschuwen tegen dat wat clinici geneigd zijn met die informatie te doen, en in het bijzonder, hoe zij zouden kunnen aannemen dat informatie hun met een soort gegeneraliseerde vaardigheid – of ‘competentie’ – begiftigd, enkel en alleen omdat zij aanvullende kennis over een bepaalde culturele groep hebben verworven.

Hiertoe zouden clinici wat Rorty (1989) een houding van ironie noemde kunnen aannemen, een besef dat ‘de termen waarin men zichzelf beschrijft, of zijn of haar waarheden rechtvaardigt, aan verandering onderhevig zijn, en zijn gebaseerd op een gevoel van toevalligheid en broosheid van wat iemand voor waar houdt’ (pag. 74). Dat komt omdat er, volgens pragmatisten, geen onherroepelijke kern van waarheid is waarop clinici een beroep kunnen doen, geen epistemologische conclusie op de zoektocht naar waarheid over cultuur en hoe verschillende culturen behandeld moeten worden. Volgens Rorty’s verhaal zouden ironici nog steeds vasthouden aan wat zij voor waar houden voor zover dat voor hen werkt om te doen – maar zij zouden erkennen dat het vatbaar is voor verandering – en bedenken dat het voor anderen werkt om hun waarheden eveneens te handhaven. Rorty erkent dat dit niet betekent dat clinici moeten stoppen met hun pogingen om meer informatie over ziekte of cultuur te vergaren – verre van dat. ‘Ironici hebben iets nodig om twijfels over te hebben’, schrijft hij, wat betekent dat ze hun waarheden moeten handhaven en naar die waarheden moeten handelen, terwijl ze tegelijkertijd waarheid waarderen binnen een zekere mate van voorlopigheid, dat wil zeggen, ironie (pag. 88).