Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Deze uitgave beschrijft op beknopte wijze verschillende procedures op het gebied van de Community Reinforcement Approach. Voor iedere procedure wordt verwezen naar het Handboek voor de behandeling van alcoholverslaving als naslagwerk. Dit werk geeft veel achtergrondinformatie over de klinische praktijk van de CRA, de theoretische grondslagen, en de wetenschappelijke onderbouwing.Sinds de verschijning van dit handboek raakt CRA in toenemende mate ingeburgerd in de klinische behandelpraktijk van de Nederlandse verslavingszorg, geestelijke gezondheidszorg en forensische psychiatrie. CRA maakt gebruik van operante leerprincipes en benadrukt de positieve aspecten in het leven van de verslaafde om duurzame gedragsveranderingen te realiseren. CRA probeert waarde en integriteit toe te voegen in gedragstherapeutische termen. Voor veel hulpverleners is het een plezierige manier van werken met soms toch moeilijke patiëntpopulaties.Dit boek omvat een handzame en praktische opzet waarbij voor iedere CRA-procedure een systematische weergave van de werkwijze wordt beschreven met een checklist om de behandelintegriteit te kunnen toetsen. Daarnaast zijn de relevante CRA-formulieren terug te vinden die telkens binnen de procedure(s) worden gebruikt. Hierdoor is de CRA aanpak direct toepasbaar in de dagelijkse hulpverlening. Het boek is toegesneden op de toepassing in een poliklinische setting, maar de aanpak kan evenwel, al dan niet met aanpassingen, toegepast worden in een andersoortige setting zoals een deeltijd of een klinische omgeving.Het wordt aanbevolen voor zorgprofessionals uit de klinische praktijk, zoals psychiaters, artsen, psychologen, verpleegkundigen, agogen en andere professionals die actief zijn in de zorg.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Inleiding

Abstract
De Community Reinforcement Approach (CRA) is een van oorsprong Amerikaans gedragstherapeutisch behandelprogramma gebaseerd op de operante leerprincipes van B.F. Skinner (Skinner, 1938). Alcohol- en/of druggebruik worden beschouwd als gedrag dat onder invloed staat van bekrachtiging. De CRA-behandeling richt zich op het ontwikkelen van een nieuwe leefstijl die meer beloning geeft dan middelengebruik.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 1: Overzicht, Tevredenheidslijst (TvL) en Behandeldoel(en)

Abstract
Deze procedure heeft het doel om kennis te maken met de patiënt, CRA te introduceren en er een overzicht van te geven, de Tevredenheidslijst (TvL) af te nemen en aan de hand hiervan een bijbehorend plan (interventie en tijdspad) te maken dat resulteert in minstens één behandeldoel. De realisatie van dit doel dient de volgende sessie te worden geëvalueerd. De patiënt de TvL laten invullen is de eerste stap in het opstellen van een behandelplan dat nauw aansluit bij leefgebieden waaraan de patiënt wil werken. Het fungeert als een kompas in de behandeling. Hierbij kan de patiënt telkens aangeven hoe tevreden hij/zij op dit moment is met het desbetreffende leefgebied.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 2: Behandeldoel(en) en Functieanalyse

Abstract
De diagnostiek door middel van een functieanalyse van het alcohol- en/of druggebruik is een vaak terugkerend onderdeel van CRA. Bij een uitgebreide inventarisatie van middelengebruik, maar ook van ander (ongewenst) gedrag (bijvoorbeeld agressie), wordt de patiënt meer bewust gemaakt van de samenhang tussen het gedrag en de omgeving. Gedrag wordt voorafgegaan door zogenaamde triggers (antecedenten) en gevolgd door positieve en negatieve consequenties (consequenten). Deze opbouw in de gedragsketen wordt ook in de gehanteerde functieanalyseformulieren toegepast. Een kenmerk van CRA is dat er aandacht is voor de positieve consequenties die aan het gedrag gekoppeld zijn. Dit is nodig om gedragsalternatieven te bespreken en te implementeren die mogelijk soortgelijke consequenties hebben.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 3: Behandeldoel(en) en Communicatievaardigheden

Abstract
Veel patiënten die alcohol en/of drugs gebruiken, hebben moeite om op een positieve en constructieve manier te communiceren. Een oorzaak kan zijn dat zij onvoldoende communicatievaardigheden bezitten. Deze patiënten kunnen aan de hand van deze procedure worden uitgenodigd om aan deze vaardigheden te werken. Een belangrijke rationale is dat positieve en constructieve communicatie de kans vergroot om persoonlijke doelen te bereiken. Goed communiceren zorgt ervoor dat de boodschap, zoals de spreker die bedoelt, ook daadwerkelijk in die betekenis wordt ontvangen. Goede communicatievaardigheden vergroten tevens de mogelijkheid om problemen en conflicten op te lossen en leiden tot meer begrip voor elkaar. Voorts zorgt goede communicatie ervoor dat een verzoek helder overkomt en dus dat de spreker ook eerder krijgt wat hij/zij wil hebben. Bovendien kan goede communicatie ertoe bijdragen dat de kans op terugval in alcohol- en druggebruik afneemt. Als laatste werkt positieve communicatie aanstekelijk, waardoor de kwaliteit van sociale contacten verbetert. In algemene zin beschouwt CRA het trainen van communicatievaardigheden als essentieel.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 4: Behandeldoel(en) en Probleemoplossen

Abstract
Problemen van allerlei aard, zoals conflicten op het werk, ruzies met gezin en familie, omgaan met vrije tijd, financiële zorgen, maar ook te laat komen op afspraken en obstakels in het doen van huiswerk komen veelvuldig voor bij personen met verslavingsproblemen. Ook bij het formuleren van behandeldoelen blijkt dat in veel gevallen er geen vervoer geregeld kan worden, of dat er geen belangrijke ander beschikbaar is, dat er onvoldoende financiële mogelijkheden zijn, er geen internetverbinding of geen oppas is, of dat de tijdstippen waarop een afspraak mogelijk is, samenvallen met andere bezigheden. Met deze procedure7 wordt de vaardigheid geoefend om problemen effectief aan te pakken, zodat de patiënt een betere probleemoplosser wordt. Deze procedure omvat het opzetten van een effectieve strategie, die strategie vervolgens toepassen (huiswerkopdracht) en ten slotte de resultaten evalueren (volgende sessie).
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 5: Behandeldoel(en) en Sociaal netwerk

Abstract
Mensen hebben betere mogelijkheden om met problemen om te gaan wanneer ze in een goed sociaal netwerk zijn ingebed. Juist in een periode dat het minder goed gaat en er veranderingen nodig zijn, is het belangrijk een netwerk van mensen te hebben met wie bijvoorbeeld gezamenlijke plezierige en ontspannende activiteiten kunnen worden ondernomen en die praktische en emotionele ondersteuning kunnen bieden en kunnen helpen om geen middelen te gebruiken. Echter, de omvang en kwaliteit van een sociaal netwerk hangt onder meer af van de persoonlijkheid en omstandigheden, zoals een verhuizing, ziekte, lichamelijke beperkingen, een echtscheiding, maar ook verslaving.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 6: Behandeldoel(en) en Sobriety sampling

Abstract
Sobriety sampling is een procedure die CRA onderscheidt van veel andere behandelvormen. Ze gaat uit van de veronderstelling dat een patiënt langer in behandeling blijft en/of succesvoller is wanneer hij/zij niet wordt overstelpt met te hoge verwachtingen en een duidelijke inspraak heeft gehad in het verdere verloop van de behandeling inzake middelengebruik. De CRA-procedure Sobriety sampling motiveert de patiënt om doelen te realiseren met betrekking tot middelengebruik die nauwkeurig zijn vastgelegd en vooraf zijn overeengekomen voor een beperkte tijdsperiode. De behandelaar introduceert het ‘samplen‘ van bijvoorbeeld een abstinentieperiode Sobriety sampling wordt bij alle patiënten toegepast die hun middelengebruik willen veranderen, ongeacht het behandeldoel.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 7: Behandeldoel(en) en Middelen weigeren

Abstract
Veel patiënten die gestopt zijn met middelengebruik, kunnen gemakkelijk alcohol en/of drugs aangeboden krijgen in de omgang met vrienden, collega‘s, kennissen en dergelijke. Deze procedure gaat in op het onderwerp middelen weigeren. Het eerste CRA-onderdeel gaat over het belang en de rol van sociale ondersteuning door familie en vrienden die abstinentie stimuleren. Er wordt met de patiënt besproken wie kan helpen en op welke wijze steun wordt gevraagd (zie ook CRA-procedure 5: Sociaal netwerk). Daarnaast kunnen potentiële (sociale) hoogrisicosituaties in kaart worden gebracht en worden besproken. Voorts kunnen strategieën worden uitgewerkt om terugval in middelengebruik te voorkomen (zie ook CRA-procedure 9: Terugvalmanagement). Inherent aan deze procedure zijn tevens specifieke sociale vaardigheden belangrijk om dergelijke hoogrisicosituaties op een effectieve manier het hoofd te bieden. CRA beschouwt het trainen van vaardigheden als een essentieel behandelonderdeel.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 8: Behandeldoel(en) en Plezierige activiteiten

Abstract
Werken aan een toename van alternatieve plezierige activiteiten is een belangrijk onderdeel van CRA. Het is algemeen bekend dat mensen in de loop van de tijd door het excessieve gebruik van alcohol en/of illegale drugs steeds minder vaak deelnemen aan niet-middelengebonden plezierige activiteiten. Dergelijke activiteiten kunnen naar verloop van tijd zelfs helemaal naar de achtergrond verdwijnen, waarbij bijvoorbeeld overgebleven vriendschappen en activiteiten zich uitsluitend nog centreren rond alcohol- en/of druggebruik. Om dit patroon te doorbreken wordt ernaar gestreefd alternatieve activiteiten samen met de patiënt vast te stellen en de patiënt ertoe te bewegen om deze daadwerkelijk plaats te laten vinden. Dit sluit aan bij de doelstelling van CRA om nietverslavingsgebonden plezierige activiteiten te laten fungeren als alternatieve bekrachtigers in plaats van alcohol- en/of druggebruik. Echter, deze procedure kan ook worden ingezet als de patiënt (nog) geen expliciete wens heeft om te veranderen op het gebied van alcohol en/of drugs. Sowieso kan het de moeite waard zijn om leuke activiteiten toe te voegen aan het huidige gedragsrepertoire. Soms helpt het ook om eerst plezierige activiteiten toe te voegen en pas in een later stadium gebruikspatronen te veranderen.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 9: Behandeldoel(en) en Terugvalmanagement

Abstract
CRA-terugvalmanagement of -terugvalpreventie begint feitelijk al bij de start van de CRA-behandeling, maar er zijn specifieke, herleidbare procedures die kunnen worden ingezet gedurende het gehele behandelproces. In deze CRA-procedure worden drie verschillende methoden besproken die illustreren hoe een reeks ogenschijnlijk onschuldige beslissingen van de patiënt kunnen leiden tot het gebruik van alcohol en/ of drugs; vaak gedefinieerd als een terugval. Het doel is om een terugval te voorkomen (abstinentie) óf om de frequentie, duur en ernst van zo’n terugvalmoment te minimaliseren (moderatie/harm reduction). Technieken zoals de terugvalversie van Functieanalyse (F.A.), het herkennen van de gedragsketen die leidt tot terugval, en het opzetten van een vroegtijdig waarschuwingssysteem (signaleringsplan) kunnen daarvoor worden aangewend.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 10: Behandeldoel(en) en Medicatie

Abstract
CRA leert patiënten hun leefomgeving beter in te richten zodat een gezondere en minder door alcohol en/of drugs gedomineerde levensstijl tot stand kan komen. Voor sommige patiënten kunnen medicamenteuze interventies de behandelresultaten helpen verbeteren. Het voorschrijven van medicatie is een optioneel onderdeel van de CRA-behandeling, maar kan voor sommige patiënten juist een vitaal onderdeel in hun herstelproces zijn. Er zijn inmiddels enkele medicamenteuze interventies beschikbaar die abstinentie bevorderen of een reductie teweegbrengen van alcohol en/of druggebruik. Bekende medicamenten zijn bijvoorbeeld disulfiram, naltrexon en acamprosaat. Deze worden ingezet om de bekrachtigende werking van alcohol en drugs te reduceren. Maar deze CRA-procedure kan ook worden ingezet om de therapietrouw van andersoortige medicamenten te verbeteren gericht op bijvoorbeeld de behandeling van somatische en psychiatrische comorbiditeit. Echter, onderzoek toont aan dat de therapietrouw inzake de medicatie-inname in veel gevallen beperkt is, waardoor de behandeleffecten negatief worden beïnvloed.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith

CRA-procedure 11: Behandeldoel(en) en Relatietherapie

Abstract
De CRA-procedure Relatietherapie is een uitbreiding van CRA-procedure 3, Communicatie. De uitbreiding is specifiek gericht op de partnerrelatie en beoogt verbetering daarvan door op een constructieve wijze verzoeken aan elkaar te doen en te (leren) onderhandelen over die leefgebieden waarin veranderingen van de partner wenselijk zijn. Het is een voorwaarde dat het koppel - al dan niet afzonderlijk - de CRA-procedure Communicatie al goed kent en heeft geoefend met de zeven basisstappen om op een positieve en constructieve manier te communiceren. Dit ‘voorwasprogramma’ is noodzakelijk om wensen om te vormen tot een verzoek en vervolgens te gaan onderhandelen. In de procedure staat het sluiten van een compromis centraal, waarbij iedere partner een deel van wat hij/zij graag van de ander wil hebben ook daadwerkelijk krijgt. Motiveer het koppel om aan hun gedrag te werken door uit te leggen dat positieve en constructieve communicatie de kans op het bereiken van hun doelen vergroot. Bovendien werkt positieve communicatie aanstekelijk, waardoor de kwaliteit van het contact kan verbeteren. CRA beschouwt derhalve het trainen van vaardigheden als een essentieel behandelonderdeel.
H.G. Roozen, R.J. Meyers, J.E. Smith
Meer informatie