Cognitieve therapie

In dit hoofdstuk geven we een schets van de opkomst van de cognitieve psychologie, waardoor er cognitieve theorieën zijn geformuleerd waaruit toetsbare hypothesen over de aard en oorsprong van psychopathologie zijn af te leiden. Verder zijn er experimentele procedures beschikbaar gekomen die het mogelijk maken psychopathologie te onderzoeken zonder terug te moeten vallen op introspectieve methoden. Vooral het onderzoek naar emotionele stoornissen zoals angst en depressie heeft door die cognitieve wending een ander karakter gekregen. Er is aandacht voor belangrijke begrippen als informatieverwerking en cognitieve schema’s. Daarna wordt het schemaconcept besproken, waarbij de nadruk valt op Becks schematheorie. Voorts zal onderzoek worden besproken naar de drie best gedocumenteerde cognitieve processen: aandacht, interpretatie en geheugen. Ten slotte staan we stil bij een aantal recente ontwikkelingen met duidelijke implicaties voor de verdere ontwikkeling van cognitieve therapie.

In dit hoofdstuk beschrijven we, na een introductie over het ontstaan en de ontwikkeling van cognitieve therapie, de basisbeginselen van de praktijk van cognitieve therapie. Hierbij komen aan bod: de structuur van de zitting, uitleg van de therapie, de therapeutische relatie met de patiënt, het bespreken van huiswerkopdrachten, de socratische dialoog, verschillende technieken om automatische disfunctionele gedachten uit te dagen, het formuleren van rationele gedachten en het geven van feedback aan de patiënt.

In dit hoofdstuk gaan we in op de verschillende niveaus waarop cognities kunnen worden onderscheiden, en hoe cognities op het tweede niveau (assumpties) kunnen worden opgespoord. We beschrijven een reeks technieken waarmee cognities op het eerste en tweede niveau kunnen worden uitgedaagd, en besteden aandacht aan technieken om specifieke problemen aan te pakken binnen een cognitieve methodiek: Interpersoonlijke problemen door het werken met de therapeutische relatie, traumatische (jeugd)herinneringen door rollenspel, en intense emoties door imaginatieoefeningen en het geven van psycho-educatie. We sluiten af met hoe verandering beklijft en het beëindigen van de cognitieve therapie.

In dit hoofdstuk wordt de cognitieve therapie bij depressieve stoornissen besproken. Cognitieve therapie (CT) voor depressie is onlosmakelijk verbonden met gedragsmatige interventies, daarom zullen deze ook aan bod komen. Allereerst schetsen we kort het klinisch beeld van depressie en worden prevalentiecijfers gepresenteerd. Vervolgens wordt het theoretisch model dat ten grondslag ligt aan de behandeling besproken. We richten ons hierbij specifiek op het cognitieve model van depressie zoals beschreven door Beck. Niet alleen omdat dit model het meest onderzocht is, maar ook omdat de interventiemethoden die uit dit model zijn voortgevloeid het meest invloedrijk zijn gebleken voor de klinische praktijk. Daarna wordt de behandeling geïllustreerd. We bespreken de kerninterventies en kenmerkende thema’s van CT voor depressie en gaan in op specifieke aandachtspunten en mogelijke valkuilen. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een overzicht van therapie-effectstudies.

Patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis worden aanhoudend gekweld door overmatige angst en onbeheersbaar gepieker. De stoornis is goed behandelbaar met behulp van cognitieve interventies die zich richten op de opvattingen die patiënten over hun gepieker hebben. In de behandeling leren zij met behulp van gedachteschema’s en gedragsexperimenten dat piekeren niet onbeheersbaar, noch schadelijk of gevaarlijk voor hen is (de zogenoemde negatieve opvattingen over piekeren). Vervolgens leren zij dat piekeren ook niet-helpend of zinvol is (de positieve opvattingen over piekeren). Tot slot leren zij alternatieve vaardigheden om met problemen om te gaan. Met deze therapievorm is het merendeel van de patiënten afdoende en blijvend geholpen. Tussen de 70 en 80 % van de patiënten is hersteld na de behandeling, ruim 90 % is ten minste betrouwbaar verbeterd. De resultaten blijven behouden tot tweeënhalf jaar na de behandeling.

In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe cognitieve therapie kan worden toegepast bij mensen met een paniekstoornis. Cognitieve therapie bij de paniekstoornis richt zich op de catastrofale manier waarop mensen de lichamelijke sensaties die bij paniek optreden interpreteren, waardoor er een irreële angst ontstaat. Hartkloppingen, duizeligheid of een onwerkelijk gevoel worden bijvoorbeeld geïnterpreteerd als tekenen van een hartaanval, flauwvallen of gek worden. In de behandeling wordt eerst de centrale catastrofale misinterpretatie vastgesteld. Die heeft de vorm van een ‘als…, dan…’-redenering. De cognitieve therapie is gericht op het disconfirmeren van deze interpretaties. Dit gebeurt met technieken als ‘informatie verzamelen’ en met behulp van gedragsexperimenten. De technieken worden aan de hand van voorbeelden uitgelegd. Tot slot komt aan bod hoe therapeuten met vaak voorkomende valkuilen in de behandeling kunnen omgaan en wordt de wetenschappelijke evidentie voor de behandeling op een rijtje gezet.

Sociale angststoornis is een van de meest voorkomende angststoornissen. Het is een aanhoudende angst om kritisch beoordeeld te worden in sociale situaties. Vooral het sociaal contact met anderen – van luchtige gesprekjes, meningsverschillen met vrienden tot professionele sociale situaties op het werk – boezemt deze patiënten angst in, maar ook het gebruik van sociale media kan spanning oproepen. Bij de behandeling zal de therapeut zich moeten verdiepen in de gevreesde sociale onhandigheden, de angstreactie, onvaardig gedrag en met name de verwachte afwijzing die de patiënt vreest. Verder is het de uitdaging om het specifieke veiligheidsgedrag in kaart te brengen en om te vormen tot open sociaal gedrag. Er staat de therapeut een aantal krachtige cognitieve technieken ter beschikking om de drie essentiële factoren (disfunctionele gedachten, zelfgerichte aandacht en veiligheidsgedrag) die de klachten versterken en in stand houden, te bewerken.

Dit hoofdstuk gaat over cognitieve interventies bij de behandeling van de obsessief-compulsieve stoornis, oftewel de dwangstoornis. Aan de hand van veel casuïstiek komen de belangrijkste stappen in de behandeling aan bod: het behandelcontract, de rationale, het opsporen en uitdagen van catastrofale gedachten en het uitvoeren van gedragsexperimenten. Daarnaast bespreken we veelvoorkomende thema’s die bij de dwangstoornis een belangrijke rol lijken te spelen, zoals de overschatting van de eigen verantwoordelijkheid en de overschatting van gevaar. Tot slot wordt een overzicht gegeven van onderzoek met betrekking tot de effectiviteit van cognitieve therapie bij de dwangstoornis.

Intens emotionerende negatieve gebeurtenissen leiden bij sommige mensen tot de posttraumatische stressstoornis (PTSS). De patiënt met PTSS verkeert in een langdurige toestand van prikkelbaarheid en wordt geplaagd door herbelevingen, negatieve stemming, angst en vermijding. Patiënten met PTSS lijden ook vaak aan gevoelens van schuld en schaamte, agressie, en verlies van eigenwaarde en vertrouwen in de wereld. Cognitieve therapie is een effectieve behandeling voor PTSS. Samengevat zijn er drie cognitieve factoren die de verwerking van een trauma belemmeren: (a) negatieve opvattingen over PTSS-symptomen, die leiden tot angst en vermijding, waardoor de verwerking stagneert; (b) vervorming van de traumatische gebeurtenis (assimilatie); (c) disfunctionele vervorming van de bestaande opvattingen (overaccommodatie) over zichzelf, andere mensen en de wereld. Het doel van cognitieve therapie bij PTSS is om deze factoren, indien aanwezig, op te heffen en de patiënt te helpen het trauma alsnog te verwerken.

Dit hoofdstuk gaat over de cognitief gedragstherapeutische behandeling van de ziekteangststoornis en de somatisch-symptoomstoornis. Allereerst geven we een overzicht van de classificatie van somatoforme stoornissen, die in de DSM-5 sterk afwijkt van de DSM-IV en ook anders genoemd worden: somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen. Aan de hand van casuïstiek komen de belangrijkste stappen in de behandeling aan bod: het behandelcontract, de rationale, het opsporen en uitdagen van catastrofale gedachten en het uitvoeren van gedragsexperimenten. Daarnaast bespreken we thema’s die bij ziekteangst een rol spelen, zoals ziekte en gezondheid, de angst voor lijden en de dood, omgaan met onzekerheid, het besef van lichamelijke kwetsbaarheid en het fenomeen van selectieve aandacht. We sluiten af met een update van de recente literatuur.

In dit hoofdstuk bespreken wij de basis van cognitieve therapie voor anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuistoornis en obesitas. Eerst volgt een korte beschrijving van de eetstoornissen. Vervolgens wordt het cognitieve model gepresenteerd, waarna niet alleen voorbeelden van cognitieve therapie, maar ook van ‘cognitive behavior therapy – enhanced’ (CGT-E) worden gegeven. Behalve cognitieve interventies is er ook veel aandacht voor brede gedragstherapie, zoals dieetmanagement, zelfcontroletechnieken, exposure, copingstrategieën, psycho-educatie en het aanleren van probleemoplossende vaardigheden. Het hoofdstuk eindigt met een overzicht van het onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve therapie bij eetstoornissen en obesitas.

Slaap is een basale levensbehoefte. Ongeveer 10 % van de volwassen Nederlandse bevolking lijdt aan een insomniastoornis. De definitie hiervan is minimaal drie nachten per week problemen met in- en/of doorslapen gedurende minimaal drie maanden. Klachten overdag, zoals moeheid, irritatie, concentratiegebrek en/of somberheid, zijn essentieel voor de diagnose. Onbehandelde insomniastoornis heeft een negatieve impact op de kwaliteit van leven en productiviteit, en is bovendien een risicofactor voor het ontwikkelen van psychische stoornissen, met name een depressie. Cognitieve gedragstherapie is de behandeling van eerste keus bij insomniastoornis. Uit onderzoek blijkt dat deze behandeling vooral positief effect heeft op het verkorten van de inslaaptijd en het verbeteren van de ervaren slaapkwaliteit. Bij 70–80 % van de patiënten verbetert de slaap. Deze effecten zijn vergelijkbaar met of beter dan die van slaapmedicatie. Ook bij patiënten met comorbide psychische stoornissen is de behandeling van insomnie aan te raden omdat het zowel positief effect heeft op het beloop van de behandeling van de psychische stoornis als directe positieve effecten op de slaap laat zien. Psycho-educatie over slaap, algemene slaaphygiënische adviezen, zelfregistratie met een slaapdagboek en cognitieve gedragstherapeutische interventies zijn de belangrijkste elementen van de behandeling. De behandeling richt zich op het herstellen van het automatische proces wat slaap in essentie is.

Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen behoren, naast angst- en stemmingsstoornissen, tot de meest prevalente psychische aandoeningen. Cognitieve gedragstherapie in combinatie met motiverende gespreksvoering is de behandeling van eerste keus bij deze stoornissen. De behandeling richt zich op het doorbreken van (grotendeels geautomatiseerde) gedrags- en cognitieve patronen. Technieken uit de cognitieve therapie kunnen bij verschillende thema’s van de behandeling ingezet worden als ondersteuning van de gedragsmatige interventies.

Dit hoofdstuk laat zien dat wanen en hallucinaties voorkomen in de bevolking zonder stoornis en bij alle stoornissen vormen zij een markering van ernst. Als wanen en hallucinaties samenkomen en er lijdensdruk is, en het gedrag afgestemd wordt op de inhoud van wanen en hallucinaties, dan is er pas sprake van een psychotische stoornis. De prevalentie en etiologie van hallucinaties en wanen worden behandeld en daaropvolgend het cognitief model van wanen en hallucinaties. Vervolgens worden de eigenlijke behandeling met cognitieve gedragstherapie en de thema’s die daarbij aan de orde komen beschreven. De mogelijke valkuilen voor de therapeut komen aan bod. Tot slot wordt de wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij hallucinaties en wanen behandeld.

In dit hoofdstuk wordt toegelicht over welke kennis, therapeutische attitude en competenties een goed cognitief therapeut moet beschikken. Aan de orde komen: geleide ontdekking, bepaalde gespreksvaardigheden (informatie geven, vragen om feedback, concretiseren en socratisch vragen, samenvatten, synthetiseren, toetsen, structureren, self-disclosure) en het vermogen tot casusconceptualisatie op basis van inhoudelijke kennis en ervaring. Daarna wordt uitgelegd hoe de therapeut zich in de verschillende vaardigheden kan bekwamen door training, intervisie en supervisie. Tot slot wordt stilgestaan bij het belang van persoonlijke cognitieve therapie en de eigen schema’s van de therapeut.