Cognitieve gedragstherapie bij emetofobie

Voorwerk

1. Introductie

Samenvatting

Het behandelprotocol bij emetofobie beschrijft een cognitieve gedragstherapeutische behandeling van vijftien sessies. Volgens de ggz-richtlijnen en op grond van een verscheidenheid aan casusbeschrijvingen is cognitieve gedragstherapie de voorkeursbehandeling bij emetofobie (Keyes et al., 2018; LSMR, 2003; Wolitzky-Taylor et al., 2008). Door middel van psycho-educatie en opdrachten krijgt de cliënt inzicht in hoe de fobie is ontstaan, en leert de cliënt rationele gedachten te ontwikkelen, het gevoel van misselijkheid te hanteren en met beangstigende situaties om te gaan. Emetofobie wordt in de praktijk ook ‘braakangst’ of ‘overgeefangst’ genoemd. Wij zullen in dit protocol deze termen door elkaar gebruiken.

Tamara Luijer

2. Wat is emetofobie?

Samenvatting

Emetofobie is een vorm van angst die volgens de diagnostische criteria van de DSM-5 onder de specifieke fobieën valt. Emetofobie is bij sommigen misschien beter bekend als braakfobie, braakangst of angst om over te geven. Wij zullen in dit protocol deze termen door elkaar gebruiken. Het is een aanhoudende angst voor braken die buitenproportioneel of onredelijk is (American Psychiatric Association, 2013). Wanneer iemand aan emetofobie lijdt, kan dit zorgen voor zowel lichamelijke en psychische als gedragssymptomen. Cliënten met emetofobie rapporteren onder andere veel maag- en/of darmklachten. Daarnaast kan sprake zijn van ondergewicht en/of comorbide angsten.

Tamara Luijer

3. Indicatiestelling en behandeling

Samenvatting

Voorafgaand aan de behandeling vindt een intakegesprek plaats. Hierbij wordt aandacht besteed aan kennismaking, probleeminventarisatie, diagnostiek en het opstellen van het behandelplan. Uit het weinige onderzoek dat is gedaan naar emetofobie komt naar voren dat het lastig kan zijn om emetofobie te classificeren, omdat het overlap kan vertonen met andere (angst)stoornissen zonder dat deze classificatie (volledig) aanwezig hoeft te zijn.

Tamara Luijer

4. Sessie 1: Angst: Hoe werkt dat?

Samenvatting

Het doel van sessie 1 is om de cliënt voorlichting te geven over diens problematiek en de behandeling daarvan. Voorafgaand aan de sessie vraagt u de cliënt om als voormeting de SPOVI in te vullen (bijlage 2). Indien dit niet haalbaar is, kunt u de vragenlijst ook tijdens de eerste sessie gezamenlijk invullen. De ingevulde antwoorden kunt u tijdens de sessie aanhalen om de cliënt meer inzicht te geven in de gevolgen van zijn fobie op zijn dagelijks functioneren. Daarnaast krijgt de cliënt in deze sessie inzicht in de functie van angst in het algemeen. Hierbij wordt stilgestaan bij de rol van vermijding en veiligheidsgedrag door middel van een kosten-batenanalyse. Er wordt afgesloten met een thuiswerkopdracht waarbij de cliënt zijn lange- en kortetermijndoelen op papier zet.

Tamara Luijer

5. Sessie 2: Het ontstaan van braakangst

Samenvatting

Het doel van sessie 2 is de cliënt meer inzicht te geven in het ontstaan van de braakfobie. Samen met de cliënt wordt de mogelijke oorsprong in kaart gebracht. Een van de instandhoudende factoren van de angst is het vermijdings- en veiligheidsgedrag. In deze sessie krijgt de cliënt inzicht in de effecten van dit gedrag op zowel het dagelijks leven als op de instandhouding van de angstklachten. Hierdoor zal de cliënt het belang inzien van het achterwege laten of afbouwen hiervan. Om de kans op uitval tijdens de behandeling te verkleinen, krijgt de cliënt als thuiswerk de opdracht om een ondersteuningsplan op te stellen.

Tamara Luijer

6. Sessie 3: Angstige gedachten achterhalen

Samenvatting

Cliënten met een braakfobie blijken rampzalige verwachtingen niet enkel toe te schrijven aan het braken zelf, maar ook aan geconditioneerde aspecten zoals lichamelijke sensaties (zoals een gevoel van misselijkheid) en het in aanraking komen met specifieke producten, (verondersteld) zieke personen of specifieke situaties. Het doel van deze sessie is de cliënt inzicht te geven in de invloed van gedachten en de eigen angstige gedachten zo veel mogelijk te achterhalen. Als thuiswerkopdracht houdt de cliënt een gedachtenschema bij, waardoor hij zich extra bewust wordt van zijn eigen angstige gedachten en de invloed daarvan.

Tamara Luijer

7. Sessie 4: Gedachten uitdagen: 2-kolommentechniek

Samenvatting

De catastrofale scenario’s die de cliënt voor ogen heeft zijn niet onmogelijk, maar wel hoogst onwaarschijnlijk. Vandaag wordt een begin gemaakt met het uitdagen van deze disfunctionele gedachten middels de 2-kolommentechniek. Hierbij wordt gezocht naar bewijzen voor en tegen de gedachte en wordt samen met de cliënt een alternatieve, functionelere gedachte geformuleerd. Als thuiswerkopdracht houdt de cliënt opnieuw een gedachtenschema bij, waarin hij per disfunctionele gedachte de belangrijkste bewijzen voor en tegen noteert.

Tamara Luijer

8. Sessie 5: Gedachten uitdagen: Kansberekening

Samenvatting

In deze sessie wordt verdergegaan met het uitdagen van de disfunctionele gedachten, ditmaal door het toepassen van een kansberekening. Een kansberekening is met name geschikt wanneer de cliënt het risico op een catastrofaal scenario overschat, iets wat regelmatig voorkomt bij mensen met braakangst. Daarnaast komen deze sessie de uitdaagvragen aan bod; de cliënt leert met behulp van deze vragen zijn gedachten uitdagen. Als thuiswerkopdracht houdt de cliënt opnieuw een gedachtenschema bij, waarbij hij oefent met het toepassen van de uitdaagvragen.

Tamara Luijer

9. Sessie 6: Interoceptieve exposure

Samenvatting

In deze sessie wordt een start gemaakt met interoceptieve exposure. Bij interoceptieve exposure wordt de cliënt blootgesteld aan lichamelijke prikkels die gepaard gaan met de angst van de cliënt. Met name het gevoel van misselijkheid is een sensatie die vaak wordt geassocieerd met braken. Door een gevoel van misselijkheid op te roepen, leert de cliënt dat hij deze sensaties kan verdragen en dat het gevoel naar of onprettig is, maar niet gevaarlijk. Om de disfunctionele overtuiging verder uit te dagen en de alternatieve overtuiging te versterken gaat de cliënt als thuiswerkopdracht meerdere keren per dag verschillende exposureoefeningen doen.

Tamara Luijer

10. Sessie 7: Interoceptieve exposure met de kokhalsreflex

Samenvatting

In deze sessie staat wederom interoceptieve exposure centraal, maar ditmaal gericht op de kokhalsreflex. Mensen met braakangst hebben vaak de overtuiging dat kokhalzen automatisch leidt tot braken, waardoor deze lichamelijke sensaties als erg beangstigend worden ervaren. Er wordt gestart met psycho-educatie over de kokhalsreflex. Vervolgens activeert de cliënt als oefening de kokhalsreflex middels het stimuleren van de huig. Het doel van de oefening is de cliënt laten inzien dat kokhalzen ongevaarlijk is, dat het niet direct leidt tot braken en dat het gevoel te verdragen is. Als thuisopdracht zet de cliënt de interoceptieve exposureoefeningen voort.

Tamara Luijer

11. Sessie 8: Exposureplan opstellen

Samenvatting

In deze sessie stelt de cliënt een exposureplan op waarbij de door hem eerder geformuleerde ADU’s het uitgangspunt zijn. Er wordt een exposureoefening geselecteerd waarmee de cliënt thuis gaat oefenen en een opdracht voorbereidt voor de volgende keer. De cliënt krijgt daarnaast als thuiswerk om het exposureplan verder uit te breiden.

Tamara Luijer

12. Sessie 9–12: Exposure in vivo

Samenvatting

In deze sessies gaat de cliënt verder met de exposureoefeningen. U bespreekt met de cliënt hoe hij de opdrachten in de praktijk uitvoert, waarbij u aandacht hebt voor variatie wat betreft locatie en tijdsduur van de oefeningen en hoe vaak per dag de cliënt de oefeningen uitvoert. Ook let u op het gebruik van veiligheidsgedrag en hoe dat af te bouwen. Thuis zet de cliënt de oefeningen voort om te voorkomen dat hij het alleen durft in bijzijn van de therapeut. Hierdoor wordt het geleerde gegeneraliseerd en neemt de geloofwaardigheid van de alternatieve gedachte toe.

Tamara Luijer

13. Sessie 13: Gecombineerde exposure

Samenvatting

In deze sessie wordt een plan opgesteld voor gecombineerde exposure. Bij gecombineerde exposure worden verschillende exposureoefeningen samengevoegd, om zo het inhibitorisch leren te versterken. Dit kunnen zowel interoceptieve oefeningen zijn als oefeningen in vivo. Buiten de sessie om oefent de cliënt zo veel mogelijk met deze vorm van exposure.

Tamara Luijer

14. Sessie 14: Gecombineerde exposure en terugvalpreventieplan

Samenvatting

Deze sessie voert de cliënt een oefening uit, gericht op gecombineerde exposure. Daarnaast wordt de cliënt geïnformeerd over de kans op terugval, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een toename van stressvolle levensomstandigheden. In deze sessie maakt de cliënt een plan van aanpak hoe te handelen wanneer de klachten verergeren en hoe het geleerde te behouden. Dit zet hij op papier in de vorm van een terugvalpreventieplan. De cliënt wordt gevraagd om dit plan ook te bespreken met zijn naasten.

Tamara Luijer

15. Sessie 15: Evaluatie

Samenvatting

Dit is de laatste sessie van het protocol, welke wordt besteed aan de evaluatie en het bespreken van het vervolg. Bij het evalueren wordt gekeken naar de doelen die zijn behaald en de leerervaringen die zijn opgedaan (onder andere door het invullen van de SPOVI), maar wordt ook aandacht besteed aan de doelen die nog zijn blijven liggen. Samen met de cliënt wordt een plan gemaakt hoe deze doelen nog bereikt kunnen worden, maar ook hoe de reeds behaalde overwinningen behouden kunnen blijven.

Tamara Luijer

Nawerk