Al zeker negen jaar had deze sportieve man last van zijn rechterpols. Hoe het precies ontstaan was, wist hij niet met zekerheid te vertellen. Wel was hij vaak gevallen. Dat hoorde bij zijn favoriete sport: hij speelde sinds zijn jeugd veldhockey en was jarenlang keeper geweest. Omdat hij in de loop van de jaren steeds meer last van zijn pols kreeg, en bang was op zijn rechterhand te vallen, was hij gestopt met keepen en stond hij sinds enkele maanden in het veld. Hij had weliswaar eerder fysiotherapie gehad, maar dit had niet veel geholpen. Een duidelijke diagnose was nooit gesteld.
De patiënt zit vaak achter de computer, maar daarbij heeft hij geen last, ook niet als hij intensief met de muis werkt.
Status praesens
In rust voelt hij in geringe mate pijn, die toeneemt als hij op de hand steunt. Ook krachtig knijpen provoceert enige pijn. De pijn bevindt zich iets ulnair van het midden van de pols en straalt soms uit naar proximaal. Er zijn geen neurologische symptomen.
14.1 Inspectie en algemene palpatie
Geen bijzonderheden.
14.2 Functieonderzoek
-
Het onderzoek van het distale radio-ulnaire gewricht (passieve pro- en supinatie van de onderarm) is negatief.
-
Passieve pro- en supinatie van de proximale carpalia ten opzichte van de gefixeerde onderarm zijn pijnlijk.
-
Passieve extensie van de pols is eindstandig licht gevoelig. Passieve eindstandige ulnaire abductie in lichte extensie is pijnlijk.
-
De press-test is zeer positief. Bij deze test moet de patiënt zich met de handen (in extensie) van een stoel of tafel opdrukken (figuur 14.1).Figuur 14.1Uitvoering van de press-test: de patiënt moet zich met de handen (in extensie) van een stoel of tafel opdrukken.×
-
De pijn wordt bij alle positieve tests juist distaal van het distale radio–ulnaire gewricht aangegeven.
-
De weerstandstests zijn negatief.
Het verdere onderzoek is negatief.
14.3 Specifieke palpatie
Er is sprake van herkenbare drukpijn direct distaal van het kopje van de ulna.
14.4 Interpretatie
De ulnair gelokaliseerde polspijn in combinatie met een pijnlijke passieve pro- en supinatie van de proximale carpusrij ten opzichte van de gefixeerde onderarm, en vooral ook de positieve press-test, zijn kenmerkend voor een letsel van het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFC–complex of TFCC; figuur 14.2). De specifieke palpatie bevestigt dit vermoeden.
Figuur 14.2
Het TFCC bestaat uit de volgende fibrocartilagineuze structuren:
– kapselbandapparaat van het distale radio-ulnaire gewricht;
– discus articularis;
– ligamentum collaterale carpi ulnare;
– peesschede van de m. extensor carpi ulnaris.
×
![]()
Een letsel van het TFCC kan gemakkelijk ontstaan door frequent vallen op de hand. Mensen die een relatief lange ulna hebben, een ulna-plus variant (figuur 14.3, figuur 14.4 en figuur 14.5), lopen verhoogd risico op overbelasting of beschadiging van het TFCC omdat bij hen de ruimte tussen ulna en carpus minder groot is dan normaal.
Figuur 14.3
De voor-achterwaartse röntgenfoto toont een lichte ulna-plus variant.
×
![]()
Figuur 14.4
Ulna-plus variant (links), een ‘normale’ ulna (midden) en een ulna-min variant (rechts).
×
![]()
Figuur 14.5
Twee voor-achterwaartse röntgenfoto’s van de pols. Let op de afstand tussen ulnakop en os lunatum.
A: De patiënt uit deze casus: een lichte ulna-plus variant.
B: Iemand met een geringe ulna-min variant.
×
![]()
Als sprake is van een laesie van het TFCC, dan is de press-test altijd positief. Een positieve press-test kan echter ook op een andere polsaandoening wijzen, maar in die gevallen is de pijn niet ulnair gelokaliseerd. Zo is de test vaak positief bij een ganglion van de pols, maar ook bij lunatomalacie. De pijn is dan meer mid-dorsaal gelokaliseerd.
14.5 Aanvullend onderzoek
Een röntgenfoto van de pols toont een ulna-plus variant: de ruimte tussen ulna en carpus is hierbij relatief klein.
Diagnose
Laesie van het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFC–complex of TFCC.)
14.6 Therapie
Laesies van het TFCC zijn min of meer vergelijkbaar met meniscus- en labrumlaesies. Ook de behandeling is in principe dezelfde.
Als het letsel zich in het centrale avasculaire deel bevindt, is een artroscopische ingreep mogelijk. Daarbij worden partieel afgescheurde delen verwijderd en worden onregelmatigheden ‘geshaved’. Dit gebeurt nu ook bij deze patiënt. Tijdens artroscopie wordt een vrijwel losliggend deel van de discus articularis carpi verwijderd; dit is het frequentst gelaedeerde deel van het TFCC.
14.7 Follow-up
Direct postoperatief wordt een gipsspalk aangelegd. Na een week mag deze al worden verwijderd, waarna de pols geleidelijk gemobiliseerd wordt. Twee maanden na de ingreep is de patiënt klachtenvrij. Hij besluit om nooit meer als keeper in het team te functioneren. Hij blijft definitief veldspeler.
Conservatieve therapie
Conservatief beleid verdient de voorkeur als de laesie zich in de periferie van het TFCC bevindt: dit deel wordt namelijk goed gevasculariseerd en kleine scheurtjes in dit gebied kunnen zich nog herstellen (vergelijk de meniscus van de knie).
Overwegingen voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut hierbij:
-
Duidelijke uitleg aan de patiënt over de aard en het verloop van de aandoening.
-
Essentieel is het vinden van de oorzaak van de pathologie. Indien geen trauma aan de aandoening is voorafgegaan, dient men alert te zijn op provocerende momenten in het dagelijks leven van de patiënt: geforceerde ulnairabductie, pronatie, axiale belasting, veelvuldig pro- en supineren kunnen de klacht oproepen. Bepaalde sporten kunnen de oorzaak van het probleem vormen. De therapeut kan helpen bij het vinden van creatieve oplossingen hiervoor. Techniekverandering bij sport kan noodzakelijk zijn (racketsporters!).
-
Na weefselbeschadiging door een trauma zal een reparatieproces in het gelaedeerde gebied op gang komen: eerst zal een ontstekingsreactie optreden (normaliter 1-7 dagen; in deze periode wordt rust voorgeschreven), waarna proliferatie van nieuw weefsel plaatsvindt (vanaf circa drie dagen tot drie weken na het letsel licht belast bewegen tot de pijngrens). Ten slotte zal het weefsel zich versterken tijdens een periode van maturatie (rijping) en remodellering van nieuwgevormd weefsel. Deze periode kan zeer lang duren, maanden tot zelfs meer dan een jaar. Nu wordt geleidelijk de belastbaarheid van het TFCC verhoogd, waarbij rekening gehouden wordt met variatie van bewegen en een zeer geleidelijke opbouw van de oefeningen. Uiteindelijk kan in deze periode ook weer sportspecifieke training worden gegeven.
14.8 Bespreking
De eerste degeneratieve verschijnselen van het TFCC kunnen al ontstaan na het twintigste levensjaar.[1] Na het vijftigste levensjaar is er vrijwel altijd sprake van enige vorm van degeneratie van het TFCC. Dit hoeft echter lang niet altijd aanleiding te geven tot klachten.
Hoge axiale druk op het TFCC en frequente microtraumata − bijvoorbeeld tijdens turnen− kunnen leiden tot beschadigingen van de discus en/of het gewrichtskraakbeen van lunatum of ulnakop. Een dergelijk letsel wordt ook wel ulnar abutment of ulnocarpaal abutmentsyndroom genoemd. De kans op ulnar abutment is groter als de ulna relatief lang is ten opzichte van de radius (figuur 14.3, figuur 14.4 en figuur 14.5). Er bestaat dan minder ruimte tussen de ulna en de carpus; het TFCC is daarbij dunner dan normaal[2] en krachten op de pols worden in hogere mate via de ulna opgevangen. Normaliter wordt bij axiale belasting op de pols ongeveer 80% door de radius en 20% door de ulna (via het TFCC) opgevangen.[3] De krachten op de ulna kunnen echter oplopen tot 40% van het totaal als er sprake is van een ulna-plus variant. De kans op beschadiging van het TFCC wordt daarbij vanzelfsprekend groter. NB: Ook een volledig uitgevoerde pronatie resulteert in een relatief lange ulna ten opzichte van de radius omdat de radius dan rond de ulna draait, diagonaal komt te liggen ten opzichte van de ulna en daardoor korter wordt dan de ulna ter hoogte van de pols. Traumata waarbij men op een geproneerde pols valt – zoals bij een val voorover − zijn dus extra riskant voor het TFCC.
14.8.1 Symptomen bij TFCC-pathologie
Symptomen zijn uiteraard afhankelijk van de ernst van het letsel. Bij degeneratieve veranderingen ontstaat de pijn geleidelijk. Bij een traumatisch TFCC-letsel is sprake van acute pijn. Dan kunnen ook andere letsels optreden. De volgende klinische symptomen zijn kenmerkend voor een TFCC-letsel:
-
pijn aan de ulnaire zijde van de pols, vooral bij bewegen;
-
crepitatie bij bewegen;
-
pijnlijke ulnairdeviatie;
-
pijnlijke stabiliteitstest van het distale radio-ulnairgewricht (translatie toepassen tussen radius en ulna);
-
press-test is pijnlijk: in zit probeert de patiënt zich op te drukken op een geproneerde en geëxtendeerde pols (figuur 14.1);
-
pijn bij krachtig grijpen;
-
krachtverlies van de hand;
-
pijn bij palpatie van het TFCC.
De diagnose kan alleen door artroscopie met zekerheid bevestigd worden. MRI heeft een sensitiviteit van 79%.[4]
Beschadiging van het TFCC door een eenmalig trauma komt voor in alle takken van sport waarbij men risico loopt te vallen. Risicosporten waarbij frequente microtraumata het TFCC kunnen beschadigen, zijn turnen en tennis, vooral als sprake is van een ulna-plus variant. Deze casus toont dat ook keepers door frequent op de handen te vallen een verhoogd risico lopen.