Chirurgie

Voorwerk

Inleiding

Samenvatting

De sprong van de overwegend theoretische studie geneeskunde naar de patiënt in de praktijk vereist een lange aanloop en verloopt meestal met een pijnlijke landing. Iedere medisch specialist herinnert zich de moeizame eerste stappen in de praktijk waarin de medicus door de patiënten wordt geconfronteerd met klachten en gebreken die zich niet houden aan de structuur van studie en studiemateriaal. Anatomie, embryologie, fysiologie en pathologische anatomie vliegen door het hoofd, maar geven geen antwoord op de schijnbaar eenvoudige vragen. Terwijl de beginnend medicus orde tracht te scheppen in de theoretische bagage, voeren patiënten en verpleegkundigen de druk op omdat zij van de arts een snel en doelgericht advies verwachten om de oorzaak van het lijden boven water te krijgen of, liever nog, direct af te rekenen met de kwaal.

H. J. Bonjer, D. C. Aronson, J. D. Blankensteijn, H. G. Gooszen, D. J. Gouma, B. B. R. Kroon, A. B. van Vugt

1.1 Shock

Samenvatting

U wordt bij een 19-jarige leerling-slager geroepen. Twintig minuten geleden is hij uitgeschoten met zijn uitbeenmes en heeft zichzelf daarbij in de linkerlies gesneden. Er ontstond direct een ernstige bloeding, volgens de slager ‘slagaderlijk’ van aard. Een klant heeft een doek strak om het linker bovenbeen gewonden, in een poging de bloeding tot staan te brengen. U treft de leerlingslager aan op de vloer, in een bloedplas, met een kussen onder zijn hoofd. Hij heeft pijn in zijn lies.

H. van Goor

1.2 Shock

Samenvatting

Een 68-jarige man ondergaat wegens een veranderd defecatiepatroon een colonoscopie. Tijdens de moeilijke scopie geeft hij pijn aan, begint te kreunen en onsamenhangend te praten. Hij is bleek en transpireert.

P. B. Soeters

2.1 Acute benauwdheid bij volwassenen

Samenvatting

U werkt als zaalarts op een afdeling algemene heelkunde. U wordt geroepen bij een 65-jarige mannelijke patiënt die drie dagen tevoren werd geopereerd in verband met een maagcarcinoom waarvoor hij een in opzet curatieve totale maagresectie onderging. U werd gewaarschuwd omdat de patiënt in toenemende mate benauwd is geworden.

M. L M. J. Goessens, G. Ramsay

2.2 Acute benauwdheid bij kinderen

Samenvatting

Een jongetje van 14 maanden wordt ’s avonds om 10 uur door zijn ouders op de afdeling spoedeisende hulp gebracht omdat hij de hele dag al benauwd is en zij ‘er de nacht niet mee in durven’.

H. A. Heij

3 Wegraking

Samenvatting

U wordt als waarnemend huisarts gebeld door de vrouw van een 75-jarige man. Ze zegt dat haar man ongeveer vier uur geleden plotseling niet uit zijn woorden kon komen en haar niet leek te begrijpen. Ook had hij zijn theekopje uit zijn rechterhand laten vallen. Inmiddels is de spraak wat verbeterd, maar hij kan nog steeds zijn rechterhand niet goed gebruiken. Hij kan wel lopen. Over hoofdpijn klaagt hij niet en hij braakt niet. U besluit hem naar uw praktijk te laten komen, waar u hem een half uur later ziet.

D. A. Legemate, A. Hijdra

4.1 Polytrauma

Samenvatting

Een 18-jarige jongeman wordt per ambulance in comateuze toestand op de afdeling spoedeisende hulp gepresenteerd.

A. B. van Vugt

4.2 Stomp thorax- en buikletsel

Samenvatting

U werkt als arts op de afdeling spoedeisende hulp. Door de ambulanceverpleegkundige wordt een 32-jarige patiënte binnengebracht die betrokken was bij een aanrijding tussen twee auto’s. Op de plaats van het ongeval kreeg zij zuurstof toegediend en werd een infuus ingebracht. Ter bescherming van de wervelkolom heeft de patiënte een stijve halskraag om en zij is geïmmobiliseerd op een wervelplank (zie figuur 4.1.1).

J. C. Goslings, J. S. K. Luitse

4.3 Schouderletsel

Samenvatting

Een 40-jarige man wordt door de ambulance het ziekenhuis binnengebracht. Hij is met zijn motor, met een snelheid van 60 km/uur van de weg geraakt en klaagt over pijn in de schouder. Hij kan zijn arm niet bewegen.

K. W. Wendt

4.4 Polsletsel

Samenvatting

Een man van 25 jaar wordt door zijn huisarts verwezen met pijnklachten van de rechterpols na een val drie maanden geleden op het voetbalveld. Hij kan de pols niet goed gebruiken en zijn werkzaamheden als timmerman niet uitoefenen door de pijn en verminderde kracht.

H. A. van Heusden

4.5 Knieletsel

Samenvatting

Het is zondagmiddag, het voetbalseizoen is begonnen. Een 22-jarige jongeman komt met een van pijn vertrokken gezicht bij de afdeling spoedeisende hulp (SEH). Hij wordt ondersteund door begeleiders, zijn rechterbeen wordt niet belast en iedere beweging doet hem kennelijk pijn.

P. A. M. Vierhout

4.6 Enkelletsel

Samenvatting

U bent huisarts. Op uw spreekuur verschijnt de heer De Boer, 34 jaar, die een dag tevoren tijdens een voetbalwedstrijd een trap tegen zijn rechterenkel kreeg. Hij heeft pijn, kan zijn voet niet bewegen of belasten en de enkel is snel dik geworden. De patiënt is sinds zijn jeugd actief amateurvoetballer.

C. N. Van Dijk

4.7 Elleboogletsel

Samenvatting

Een 7-jarige jongen komt met zijn moeder op de polikliniek kindertraumatologie. Hij kan zijn linkerarm niet meer volledig buigen. Deze functiebeperking is ontstaan na een val uit een klimrek, ongeveer twee jaar geleden, waarvoor hij destijds behandeld is met gips.

W. L. M. Kramer

4.8 Brandwonden

Samenvatting

Per ambulance wordt een 50-jarige vrouw binnengebracht op de afdeling spoedeisende hulp van uw ziekenhuis.

Zij heeft uitgebreide brandwonden opgelopen bij een explosie. Zij klaagt over pijn over haar gehele lichaam, vraagt continu om drinken en geeft geen adequate antwoorden op de vragen die u stelt.

H. Boxma

4.9 Bekken- en wervelkolomletsel

Samenvatting

Na een vooraanmelding door de ambulancedienst wordt een 21-jarige jongeman op de afdeling spoedeisende hulp gepresenteerd, die onder invloed van geestverruimende middelen van een brug is gesprongen. De ambulancedienst werd door omstanders gewaarschuwd en was ongeveer 5 minuten na het ongeval ter plaatse.

L. P. H. Leenen, A. B. van Vugt

5.1 Zwelling huid

Samenvatting

Een vrouw van veertig jaar meldt zich op uw chirurgisch spreekuur. Zij is gestuurd door haar huisarts in verband met een huidafwijking op haar rechterkuit, die een enkele keer gebloed heeft.

B. B. R. Kroon, O. E. Nieweg

5.2 Zwelling huid

Samenvatting

Een 52-jarige bouwvakker wordt door zijn huisarts naar u verwezen in verband met een huidafwijking op de rechter bovenlip. Hij maakt zich ongerust omdat de laesie groter wordt.

J. P. C. M. Oomen

6.1 Zwelling hoofd/hals

Samenvatting

Een 28-jarige man bezoekt de bedrijfsarts in verband met een stijve en soms pijnlijke nek. Tevens heeft hij een zwelling opgemerkt in zijn hals. De patiënt verricht administratief werk.

H. J. Bonjer

6.2 Zwelling hoofd/hals

Samenvatting

Een 55-jarige patiënt bezoekt het spreekuur van zijn huisarts met de mededeling dat er de laatste drie maanden sprake is van een langzaam progressieve pijnloze zwelling onder het linkeroor.

A. J. M. Balm

6.3 Zwelling hoofd/hals

Samenvatting

Een 49-jarige vrouw wordt via de huisarts naar uw spreekuur verwezen met een spontaan ontstane zwelling in de hals. De zwelling bestaat sinds twee maanden en groeit langzaam. De patiënte heeft niet eerder de huisarts bezocht, omdat zij het ontstaan van de zwelling aanvankelijk toeschreef aan een doorgemaakte episode van keelontsteking.

J. F. Hamming

7.1 Zwelling lies

Samenvatting

Een 38-jarige gezonde man bezoekt de chirurg in verband met een zwelling in de rechterlies. Hij werkt in de bouw.

M. P. Simons

7.2 Zwelling buikwand

Samenvatting

Een 60-jarige man komt bij u met een pijnlijke bobbel in zijn bovenbuik. Vorig jaar werd hij aan zijn maag geopereerd. Eindelijk was hij opgeknapt en nu heeft hij dit. Hij maakt zich zorgen en is bang dat hij kanker heeft.

D. van Geldere

7.3 Zwelling buikwand

Samenvatting

Een 29-jarige vrouw wordt op de afdeling verloskunde van een academisch ziekenhuis opgenomen in verband met reeds enige uren bestaande regelmatige weeën. Ze is 38 weken zwanger en weet dat ze een kind zal krijgen met een buikwanddefect. In de 25e zwangerschapsweek is met behulp van echografisch onderzoek vastgesteld dat het kind een omfalokèle heeft. Dit is een aangeboren, in de mediaanlijn gelegen, buikwanddefect waarbij buikorganen uitpuilen in de navelstreng en bedekt blijven met een vlies dat bestaat uit amnion/peritoneum. U heeft de patiënte en haar partner de afgelopen weken uitgebreid geïnformeerd over deze afwijking en over de verschillende behandelingsmogelijkheden voor hun kind.

F. W. J. Hazebroek

8 Knobbel in de borst

Samenvatting

Een 44-jarige vrouw bemerkte bij het borstzelfonderzoek een niet-pijnlijke knobbel in de linkerborst. Nadat zij anderhalve week later ongesteld was geweest, bleef de knobbel onveranderd aanwezig. Zij consulteert haar huisarts.

E. J. Th. Rutgers

9 Zwelling extremiteit

Samenvatting

Een 60-jarige, overigens gezonde administrateur heeft enige tijd geleden voor het eerst een zwelling bemerkt in de kuitspieren van het rechter onderbeen. Omdat de zwelling geen enkele klacht veroorzaakt, dat wil zeggen geen pijn, geen sensibiliteitsverlies, en vooral geen functiebeperking, schenkt hij er verder geen aandacht aan. Nu is de zwelling echter langer dan zes weken aanwezig en lijkt in grootte en omvang toe te nemen. Tevens krijgt de man last van een persisterende hoest. Hij vraagt een consult bij de huisarts.

H. J. Hoekstra

10 Acute bovenbuikpijn

Samenvatting

Op de afdeling spoedeisende hulp wordt ’s nachts een 53-jarige vrouw binnengebracht met pijn in de bovenbuik, die acuut is ontstaan na de maaltijd. De huisarts heeft de patiënte met spoed ingestuurd. Zij is bekend met symptomatisch galsteenlijden (recidiverende kolieken) en staat op de opnamelijst voor een laparoscopische cholecystectomie.

H. Obertop, M. A. Boermeester

11.1 Chronische bovenbuikpijn

Samenvatting

Een 42-jarige patiënte bezoekt uw spreekuur omdat zij sinds twee maanden pijnklachten in de bovenbuik heeft. De vaak hevige pijn treedt aanvalsgewijs op, houdt soms enige uren aan en straalt uit naar de rug.

J. F. Lange

11.2 Chronische bovenbuikpijn

Samenvatting

Op uw spreekuur ziet u een 45-jarige man met pijn in de bovenbuik. De pijn wisselt in intensiteit en is niet voortdurend aanwezig. De pijn straalt uit naar de rug en gaat niet gepaard met misselijkheid of braken. In het begin was er een duidelijk verband met de maaltijd, met dien verstande dat eten en drinken de pijn verergerde. De laatste tijd is de pijn echter vrijwel continu aanwezig en wordt het eten bemoeilijkt.

Th. M. van Gulik

11.3 Chronische bovenbuikpijn

Samenvatting

Een 70-jarige man bezoekt uw spreekuur wegens pijn in de bovenbuik en braken na de maaltijd.

Th. M. van Gulik

12.1 Acute onderbuikpijn

Samenvatting

Een 24-jarige vrouw bezoekt uw spreekuur in verband met buikpijn. De pijn is anderhalve dag geleden rond de navel begonnen.

P. M. N. Y. H. Go

12.2 Acute onderbuikpijn

Samenvatting

Een 72-jarige man wordt door de huisarts verwezen naar de afdeling spoedeisende hulp met sinds een aantal uren bestaande buikpijn.

R. T. Ottow

12.3 Acute onderbuikpijn

Samenvatting

U wordt geroepen bij een tien dagen oude jongen. Hij werd geboren als prematuur van 28 weken met een geboortegewicht van 1100 gram. Zijn moeder was opgenomen in verband met ‘intra-uteriene overplaatsing’ van het kind, nadat weeënremming in het verwijzende ziekenhuis was gestart. Zij gebruikte geen verdere medicatie. Het kind was gedurende de eerste week beademd in verband met het infantile respiratory-distress syndrome (IRDS). Na zes dagen kon hij worden ontwend van de beademing en twee dagen later werd hij geëxtubeerd.

D. C. Aronson

13 Pijn scrotum

Samenvatting

Een 15-jarige jongen loopt uiterst moeizaam, door zijn vader ondersteund, uw spreekkamer binnen. Hij is vanochtend op zijn fiets naar school gegaan en bij het afstappen kreeg hij plotseling hevige pijn links in zijn balzak. Hij kon bijna niet meer lopen en zijn vader is gebeld om hem op te halen.

J. B. W. Rietbergen

14.1 Chronische onderbuikpijn

Samenvatting

Een 27-jarige vrouw wordt door haar huisarts naar de internist verwezen in verband met buikpijn die sinds een half jaar bestaat. De huisarts heeft haar reeds enkele maanden tevergeefs behandeld met een dieetadvies, bulkvormers en spasmolytica.

W. A. Bemelman

14.2 Chronische buikpijn

Samenvatting

Een 40-jarige vrouw bezoekt uw chirurgisch spreekuur met als hoofdklacht ‘sedert één jaar op en neer golvende scherpe pijn in de buik bij een al jaren bestaande constante zeurende buik’.

R. H. Geelkerken, J. J. Kolkman, J. H. van Bockel

15.1 Acute pijn extremiteit

Samenvatting

Op de afdeling spoedeisende hulp wordt een 75-jarige patiënt gepresenteerd wegens acute pijn in zijn rechterbeen. De pijn is zo hevig dat de patiënt niet meer op het been kan staan.

J. A. Rauwerda

15.2 Acute pijn extremiteit

Samenvatting

Een 35-jarige vrouw meldt zich op de afdeling spoedeisende hulp met een pijnlijk gezwollen linkerbeen. Zij vertelt dat zij in verband met een pijnlijke enkel twee dagen rust had genomen.

C. H. A. Wittens

15.3 Acute pijn extremiteit

Samenvatting

Een meisje van 4 jaar loopt plotseling moeilijk en klaagt over pijn in haar linkerbeen, vooral in de regio van haar knie. Volgens haar moeder is er geen sprake van een recent trauma.

P. N. M. A. Rieu

15.4 Acute pijn extremiteit

Samenvatting

Een 65-jarige man bezoekt uw spreekuur in verband met een sinds enkele dagen bestaande pijnlijke derde vinger van de rechterhand. De patiënt vindt dat de vinger dik is geworden (figuur 15.4.1).

J. N. Keeman

16.1 Chronische pijn extremiteit

Samenvatting

De patiënt omschrijft de pijn als zeurend. De pijn treedt op als hij enkele honderden meters loopt en is voornamelijk gelokaliseerd in de linkerkuit. Bij doorlopen verergert de pijn snel en moet hij stoppen. Na vijf tot tien minuten wachten is de pijn afgezakt en loopt hij eenzelfde afstand verder, waarna het geheel zich herhaalt.

J. D. Blankensteijn

16.2 Chronische pijn extremiteit

Samenvatting

Een 72-jarige vrouw wordt door de internist met spoed naar uw chirurgisch spreekuur doorgestuurd. De internist vermeldt als reden van verwijzing ‘Patiënte met geïnfecteerde diabetische voet rechts. Gaarne nader overleg over verder beleid.’

P. J. E. H. M. Kitslaar

16.3 Chronische pijn extremiteit

Samenvatting

Een 43-jarige vrouw bezoekt uw spreekuur met de vraag of u haar spataderen wilt wegspuiten.

E. G. J. M. Pierik

16.4 Chronische pijn extremiteit

Samenvatting

Op uw spreekuur komt een 48-jarige man. Hij klaagt over witte, koude vingers. Hij is muziekleraar slagwerk en geeft les in het bespelen van Afrikaanse drums, maar hij kan zijn beroep niet meer uitoefenen. De klachten zijn enkele maanden geleden langzaam ontstaan en zijn de laatste weken duidelijk progressief.

J. H. van Bockel, J. M. van Baalen

16.5 Chronische pijn extremiteit

Samenvatting

Op uw spreekuur komt een 42-jarige man. Hij is altijd goed gezond geweest en hij heeft nooit klachten gehad. Hij heeft altijd veel gesport. Sinds enkele maanden heeft hij klachten over een moe gevoel in de rechterarm. Soms gaan de klachten gepaard met pijn die uitstraalt naar de nek en arm en met tintelingen in de rechterarm. Hij kan zijn werk als computerprogrammeur niet meer goed verrichten.

J. H. van Bockel, J. M. van Baalen

17 Acute pijn in thorax en rug

Samenvatting

Als huisarts wordt u gebeld door een ongeruste echtgenote van een 54-jarige man die acuut pijn in zijn borst heeft gekregen.

M. J. H. M. Jacobs

18 Bloedbraken

Samenvatting

Behandeling van de complicaties van portale hypertensie vereist kennis van de ernst en de prognose van het onderliggende leverlijden. Dit laatste is zelden eenduidig en meestal betreft het een combinatie van problemen, bijvoorbeeld alcoholabusus en een chronische virusinfectie, of het gebruik van hepatotoxische medicatie in combinatie met een cholestatische leverziekte.

Daarnaast is kennis vereist van de diverse chirurgische en niet-chirurgische behandelingsmogelijkheden en van de verschillende, soms zeldzame, complicaties van portale hypertensie. Multidisciplinair overleg voordat een behandelingstraject wordt ingezet is essentieel.

H. W. Tilanus, H. R. van Buuren

19 Haemoptoe

Samenvatting

Een 78-jarige man wordt naar de longarts verwezen in verband met haemoptoe.

S. Meijer

20 Bloedverlies per anum

Samenvatting

Een 31-jarige patiënt heeft pijn in zijn buik en last van diarree. De afgelopen weken heeft hij een aantal malen bloed gezien bij de ontlasting. Sinds vier maanden moet hij vaker naar de wc. Hij is al langer moe.

J. Konsten

21.1 Anale pijn

Samenvatting

Op uw spreekuur ziet u een 31-jarige vrouw in verband met pijn tijdens en na de defecatie. Ze heeft al ruim zeven weken veel klachten.

J. H. C. Kuijpers

21.2 Anale pijn

Samenvatting

De klachten zijn ruim een jaar geleden begonnen met een abces in zijn bil vlakbij de anus. Dit ging na enkele dagen spontaan open, waarna veel stinkende pus afvloeide en de klachten verdwenen. Enkele maanden later ontstond een nieuw abces dat door de huisarts werd ingesneden en ontlast. Na twee maanden vormde zich weer een abces dat eveneens door de huisdokter werd ontlast, maar nu genas de ontlastingsincisie niet en bleef pus afscheiden. Het gebied zwol regelmatig op, waarbij de afscheiding afnam en kenmerken van ontsteking optraden (pijn, roodheid, zwelling, koorts). De huisarts schreef dan antibiotica voor waarna de klachten snel afnamen. Het wondje ging evenwel nooit dicht en bleef altijd vocht afscheiden. Uiteindelijk verwees de huisarts hem door.

J. H. C. Kuijpers

22 Hematurie

Samenvatting

Sinds gisteren is de gehele urine roodgekleurd, zonder stolsels. De patiënt heeft geen drang om vaker te gaan plassen. De kracht van de straal is normaal. Hij heeft nog nooit eerder bloed geplast of een blaasontsteking gehad. Hij heeft geen koliekpijnen en nog nooit een steen uitgeplast. In zijn familie komen wel nierstenen voor.

F. M. J. A. Froeling

23.1 Slik- en passagestoornissen

Samenvatting

De patiënt vertelt jarenlang last te hebben gehad van brandend maagzuur achter het borstbeen, vooral bij voorover bukken en platliggen. Hij heeft hiervoor altijd grote hoeveelheden Rennies geslikt. Het laatste jaar waren de klachten wat verbeterd. Sinds kort heeft hij het gevoel dat vooral vast voedsel in toenemende mate achter het borstbeen blijft steken en ter plaatse pijn veroorzaakt. Met het slikken zelf heeft hij geen moeite. Doordat hij minder is gaan eten, is zijn gewicht gedaald met 7 kg.

J. J. B. van Lanschot

23.2 Slik- en passagestoornissen

Samenvatting

De pijn achter het borstbeen is niet houdingsafhankelijk, wordt niet verlicht door het drinken van melk of het innemen van protonpompremmers. De dysfagie die voor operatie zowel bij vloeibaar als bij vast voedsel optrad, is nu meer uitgesproken bij vast voedsel. Er is geen regurgitatie en er zijn ook geen redenen om aan te nemen dat er sprake is van retentiebraken, want het eten dat bij tijd en wijle terugkomt in de mond is volledig onverteerd en herkenbaar als de minder dan een uur geleden genuttigde maaltijd. Bij retentiebraken zouden vooral bestanddelen van de maaltijd van de vorige dag door de patiënt worden herkend.

M. A. Cuesta

23.3 Slik- en passagestoornissen

Samenvatting

De jongen is thuis geboren met een gewicht van 2700 g na een zwangerschap van 37 weken. Aan het einde van de zwangerschap was sprake van overmatig vruchtwater. De bevalling verliep spontaan en ongecompliceerd. De Apgar-score bedroeg 8 en 9, respectievelijk na één en vijf minuten. De verloskundige vond het vreemd dat het kindje veel speeksel uit de mond liet lopen en dat hij alsmaar bellen blies. Enkele uren na de geboorte werd de baby cyanotisch, maar hij reageerde goed op uitzuigen van mond en keel.

N M. A. Bax

24.1 Braken

Samenvatting

Dergelijke aanvallen van braken heeft hij nog nooit eerder gehad, alhoewel het hem de afgelopen weken was opgevallen dat hij zich na het eten opgeblazen voelde, de neiging had zijn broek los te knopen en dat zijn darmen nogal ‘lawaaierig’ waren. De ontlasting was wisselend van consistentie, variërend van brijig tot halfvast, maar dat was al enige maanden het geval.

H. G. Gooszen

24.2 Braken

Samenvatting

Een moeder brengt haar zes maanden oude dochter omdat zij de laatste 24 uur regelmatig terugkerende huilbuien heeft en ontroostbaar is. Tijdens zo’n huilbui trappelt zij met de benen. Zij heeft enkele keren voeding gebraakt en verliest nu ook roodgekleurd slijm per anum.

N. M. A. Bax

24.3 Braken

Samenvatting

Het gaat om het eerste kind van jonge gezonde ouders. De zwangerschap en de partus zijn ongecompliceerd verlopen. Het geboortegewicht bedroeg 3300 gram. De eerste drie weken zijn er geen problemen geweest, maar sinds afgelopen week is het kind in toenemende mate gaan spugen. Hij spuugt nu onmiddellijk na elke voeding met veel kracht. Het braaksel ruikt zurig, ziet er niet gallig uit maar bevat soms bruinige slierten. Iedere keer nadat het kind gebraakt heeft, wil hij meteen weer drinken, wat hij dan ook gretig doet. Het kind is de afgelopen week niet meer aangekomen in gewicht en heeft nog nauwelijks ontlasting geproduceerd. De weinige ontlasting die er kwam, zag er slijmerig, zwartachtig uit. Ook heeft het kind de afgelopen dagen veel minder plasluiers dan voorheen.

N. M. A. Bax

24.4 Braken

Samenvatting

De patiënte vertelt dat het de laatste weken niet goed met haar gaat. De ontlasting komt steeds moeilijker, en zij heeft vaak last van obstipatie. Op andere momenten heeft zij diarree, die soms met slijm en bloed vermengd is. De patiënte vertelt ook dat zij het gevoel heeft dat zij vaak naar het toilet moet, zonder dat dit resultaat heeft. De buik is opgezet, waardoor zij haar rok of broek moeilijk dicht kan krijgen.

M. Eeftinck Schattenkerk

25.1 Veranderd defecatiepatroon

Samenvatting

Een 73-jarige man bezoekt het spreekuur van zijn huisarts omdat hij een paar maal bloed bij de ontlasting heeft gezien. Daarbij heeft hij sinds een paar weken loze aandrang.

Th. Wiggers

25.2 Veranderd defecatiepatroon

Samenvatting

Een 40-jarige vrouw bezoekt haar huisarts omdat zij in toenemende mate last heeft van constipatie. Een enkele keer heeft zij diarree en buikklachten. Omdat zij ook is afgevallen en er slecht uitziet wordt zij verwezen naar een gastro-enteroloog.

Th. Wiggers

25.3 Gestoorde defecatie

Samenvatting

De patiënte vertelt dat de klachten enkele jaren geleden zijn begonnen nadat haar baarmoeder was verwijderd.

W. R. Schouten

25.4 Veranderd defecatiepatroon

Samenvatting

De zwangerschap en de partus zijn ongecompliceerd verlopen. Het geboortegewicht is 3500 gram. Het betreft het eerste kind van niet-consanguïene ouders. Het kind heeft de eerste dag goed gedronken, maar is daarna steeds slomer geworden. Er is nog geen meconium geloosd.

D. C. van der Zee

26 Fecale incontinentie

Samenvatting

De incontinentieklachten zijn geleidelijk begonnen. De eerste tekenen deden zich vijf jaar geleden voor, tijdens een vakantie in het buitenland. De patiënte had toen diarree die niet op te houden was. Na deze eerste gebeurtenis deden zich in toenemende mate periodes voor waarin zij ontlasting verloor. Aanvankelijk gebeurde dat alleen wanneer zij diarree had, maar in de jaren daarna verloor zij ook vaste ontlasting. De hoeveelheid ontlasting die de patiënte verloor was fors en zij moest zich telkens verschonen. Het probleem doet zich inmiddels vrijwel dagelijks voor.

C. G. M. I. Baeten

27.1 Icterus

Samenvatting

De patiënte meldt dat de geelzucht in enkele dagen is toegenomen. Zij heeft jeukklachten over haar gehele lichaam, haar urine is donkerbruin geworden en de ontlasting is licht gekleurd. Het defecatiepatroon is normaal.

D. J. Gouma

27.2 Icterus

Samenvatting

Een kind van zesenhalve week wordt verwezen voor verdere analyse van ruim zes weken bestaande progressieve icterus.

D. C. Aronson

28.1 Incidentalomen

Samenvatting

Een 68-jarige man is wegens mictieklachten doorverwezen naar een uroloog. Hij stelt de diagnose benigne prostaathypertrofie en schrijft een medicamenteuze behandeling voor. Wegens een serumcreatinine van 136 μmol/l werd echografisch onderzoek verricht om een eventuele stuwing van de urinewegen vast te kunnen stellen. Er werden echter geen afwijkingen gezien aan de nieren en ureters. Wel werd bij dit onderzoek een verwijding van de aorta geconstateerd met een maximale doorsnede van 62 mm.

A. P. M. Boll

28.2 Incidentalomen

Samenvatting

Een 53-jarige man wordt door de huisarts verwezen in verband met een bij toeval gevonden proces in de rechter bijnierregio. Deze bijniertumor was aan het licht gekomen toen de patiënt een aantal weken eerder het spreekuur bezocht met atypische pijnklachten in de rechter bovenbuik. Omdat de huisarts aanvankelijk aan galsteenlijden dacht, had hij oriënterend bloedonderzoek laten uitvoeren waarbij geen afwijkingen werden gezien. Echografie toonde een normale galblaas zonder stenen, maar in de regio van de rechter bijnier werd een ruimteinnemend proces van 7 cm aangetroffen.

I. H. M. Borel Rinkes

28.3 Incidentalomen

Samenvatting

Een 71-jarige man heeft sinds een week klachten van misselijkheid, soms gepaard gaande met braken. Het braaksel is donkergekleurd. De patiënt klaagt over zuurbranden, maar heeft geen buikpijn. Een dag na het begin van deze klachten bemerkte de patiënt dat de urine donkergekleurd was en dat de ontlasting lichter werd. Het viel zijn familieleden op dat het oogwit van de patiënt geel verkleurde. De patiënt voelt zich niet ziek, heeft geen gewichtsverlies vastgesteld in de afgelopen maanden en heeft geen last van nachtzweten of koorts.

J. N. M. IJzermans

28.4 Incidentalomen

Samenvatting

In augustus 1994 ontwikkelde een overigens gezonde, niet rokende, 64-jarige vrouw een rectumcarcinoom. Bij analyse, onder andere met behulp van een thoraxfoto, werden geen metastasen op afstand gevonden. De tumor bevond zich dicht bij de anus. Na een korte voorbestraling onderging zij een abdominoperineale rectumextirpatie met een blijvende colostoma. PA-onderzoek toonde doorgroei door de gehele rectumwand en een lymfekliermetastase (T₃N₁M₀). Postoperatief herstelde zij voorspoedig. Zij kon goed met haar stoma overweg en was in staat haar leven van voor haar ziekte weer op te pakken.

F. A. N. Zoetmulder

Nawerk