Naast de combinatie van chemotherapie met radicale chirurgie (cystectomie) is de afgelopen jaren ook steeds meer aandacht voor een combinatie van chemotherapie met radiotherapie, sequentieel of gelijktijdig. Een overzicht van chemoradiatiestudies bij blaaskanker is weergegeven in tab.
1; [
21−
28]. Een belangrijk voordeel van deze combinatie is het blaassparende karakter ervan. Met name in Groot-Brittannië heeft men veel ervaring opgedaan met deze behandeling [
28]. De behandeling van blaaskanker met radiotherapie is in Nederland de afgelopen jaren met name voorbehouden geweest aan oudere patiënten met veel comorbiditeit, bij wie een grote operatie niet haalbaar zou zijn. Echter, door de verbeterde radiotherapeutische technieken en beter inzicht in de behandeling met chemotherapie kan een dergelijke multimodulaire behandeling met chemotherapie en radiotherapie wellicht ook toepasbaar zijn bij patiënten bij wie nu standaard voor een radicale cystectomie met urinedeviatie wordt gekozen. Daarnaast zullen patiënten het vooruitzicht van een blaassparende therapie over het algemeen aantrekkelijk vinden. James et al. beschrijven een
multicenter fase 3-studie waarin 360 patiënten met spierinvasief blaascarcinoom werden gerandomiseerd tussen uitwendige radiotherapie met of zonder gelijktijdige chemotherapie [
28]. De onderliggende hypothese is dat de chemotherapie als radiosensitizer fungeert, waardoor de effectiviteit van de uitwendige radiotherapie significant wordt vergroot [
29]. Als radiosensitizer werd door James et al. gebruikgemaakt van een combinatie van 5-fluorouracil en mitomycine-C. In deze studie waren twee radiotherapieschema’s toegestaan: 55 Gy in 20 fracties in vier weken of 64 Gy in 32 fracties in 6,5 weken. De locoregionale ziektevrije overleving was significant beter in de chemoradiatiegroep dan in de radiotherapiegroep met een tweejaars-recidiefvrije overleving van 67 % bij chemoradiatie en 54 % bij radiotherapie. De vijfjaars-overall survival bij chemoradiatie was 48
vs. 35 % bij radiotherapie, een niet-statistisch significant verschil [
28]. De conclusie luidde dat de toevoeging van een radiosensitizer zoals 5-fluorouracil en mitomycine-C bij de chemoradiatie met name meerwaarde heeft voor een betere lokale controle en geen evidente invloed heeft op systemische ziekte [
28,
30].
Tabel 1
Studies naar chemoradiatie [
34].
| 42 | TURT; CRT (Cis) | 36 | 66 | 64 % (3 jr) | 14 | 25 |
| 91 | TURT; MCV; CRT (Cis) | 46 | 68 | 62 % (4 jr) | 26 | 24 |
| 123 | TURT; MCV; CRT (Cis) | 61 | 59 | 49 % (5 jr) | 28 | 15 |
| 34 | TURT; CRT (5-FU) | 29 | 67 | 83 % (3 jr) | 30 | 15 |
| 52 | TURT; CRT (Cis) | 26 | 74 | 61 % (3 jr) | 13 | 6 |
| 80 | TURT; CRT (Pac/Cis); Gem/Cis | 49 | 81 | 56 % (5 jr) | 11 | 12 |
| 348 | verschillende behandelschema’sa
| 348 | 72 | 52 % (5 jr) | 29 | 16 |
| 182 | TURT; ± NAC (Cis); CRT (5-FU/MMC) | 70 | onbekend | 48 % (5 jr) | 14 | 11 |
In het kader van blaassparende therapie is door Efstathiou et al. een serie van 348 patiënten met spierinvasief blaascarcinoom (cT2-4a) beschreven, bij wie een trimodulaire behandeling werd toegepast, bestaande uit een maximale transurethrale resectie van de blaastumor (TURT) gevolgd door chemoradiatie (cisplatinebevattende chemotherapie en gelijktijdige uitwendige radiotherapie) [
27]. In deze studie werd na 40 Gy radiotherapie een controleblaasbiopsie verricht voor responsevaluatie. Bij 72 % van de patiënten bleek sprake van een complete respons en werd verder behandeld met consoliderende chemoradiatie (25,2 Gy met een aanvullende cisplatinekuur). Uiteindelijk werd bij 102 patiënten (29 %) toch een cystectomie verricht; bij 17 % direct omdat geen complete respons werd bereikt en bij 12 % een salvagecystectomie vanwege een recidief invasief blaascarcinoom. De vijfjaars-kankerspecifieke overleving was 64 % (74 % voor T2; 53 % voor T3–T4). Een van de belangrijkste voorwaarden voor een dergelijke blaassparende strategie is een intensieve cystoscopische follow-up, zodat in het geval van een lokaal recidief in de blaas, tijdig kan worden overgegaan tot een salvagebehandeling [
27]. Tab.
2 toont een mogelijk follow-upschema voor de controles na chemoradiatie [
31]. Uit deze studie bleek verder dat het verrichten van een macroscopisch radicale TURT een belangrijke prognostische factor is. In het geval van een complete TURT bleek 79 % van de patiënten een complete respons op de inductiechemotherapie te bereiken
vs. 57 % van de patiënten met een macroscopisch incomplete TURT (
p < 0,001). Daarnaast was bij de patiënten met een complete TURT in 22 % van de gevallen uiteindelijk een cystectomie noodzakelijk, terwijl dit bij 42 % van de patiënten met een incomplete TURT (
p < 0,001) het geval was [
27].
Tabel 2
Follow-up na chemoradiatie van de blaas [
31].
CT thorax-abdomen | x | x | | x | x | x | x | x | x |
Laba
| x | x | x | x | x | x | x | x | x |
cystoscopie | x | x | x | x | x | x | x | x | x |