Case report. Recidiverende hematurie bij radiatiecystitis: overweeg selectieve transarteriële embolisatie van de blaas

Recidiverende hematurie is een relatief frequent voorkomende complicatie bij patiënten met een radiatiecystitis na uitwendige radiotherapie vanwege een prostaatcarcinoom. Deze kan leiden tot herhaaldelijke presentaties op de SEH, ziekenhuisopnamen en erytrocytentransfusies. Dit case report beschrijft een casus waarin uiteindelijk een embolisatie van de blaas uitkomst heeft geboden.

Bij radiatiecystitis is er sprake van chronische ontsteking van het blaasslijmvlies, de vasculatuur en de detrusorspier. In eerste instantie leidt oedeem in de vasculaire endotheelcellen tot celschade en perivasculaire fibrose. Er is dan sprake van onvoldoende weefseloxygenatie en uiteindelijk treedt er weefselischemie op. Hierdoor kunnen necrotische ulceraties ontstaan en ontwikkelen zich compenserende neovascularisaties met teleangiëctastieën. Dit kwetsbare vaatnetwerk bloedt gemakkelijk, waardoor hematurie optreedt. Vasculaire ischemie, oedeem en celschade veroorzaken tevens vervanging van gladde spiervezels door fibroblasten, wat leidt tot een verhoogde collageendepositie, waardoor de blaas minder compliantie en capaciteit heeft.

Mogelijke symptomen van radiatiecystitis zijn urgency- en frequency-klachten, urine-incontinentie, chronische bekkenpijn en hematurie. De ernst van hematurie kan variëren van mild tot levensbedreigend. Radiatiecystitis kan ontstaan tussen zes maanden en twintig jaar na de radiotherapeutische behandeling en treedt op bij 5–10% van de patiënten die radiotherapeutische behandeling in de bekkenregio hebben ondergaan [1].

De diagnose radiatiecystitis wordt gesteld door andere oorzaken van hematurie uit te sluiten. Met een urinesediment en -kweek kan een urineweginfectie worden uitgesloten; maligne afwijkingen van de hoge urinewegen kunnen worden uitgesloten met behulp van een CT met intraveneuze pyelografie en urinecytologie. Bij chronische radiatiecystitis kan een reactieve, tumorachtige epitheelwoekering met onder andere multinucleatie, irregulaire nucleaire membranen en fibroïde vaatveranderingen worden gezien. Hierdoor kunnen de cytologische afwijkingen bij radiatiecystitis soms lijken op die van CIS [2]. Een cystoscopie kan aanwijzingen voor radiatiecystitis tonen, zoals erythemateuze mucosa, teleangiëctastieën, oedeem, bloedende ulcera of fibrose met een verminderde blaascapaciteit [3].

De richtlijn van de Radiation Therapy Oncology Group over radiatiecystitis schetst een graderingssysteem om de ernst van radiatiecystitis uit te drukken, zie tab. 1; [4].

Er zijn verscheidene behandelmogelijkheden voor radiatiecystitis. Een non-invasieve mogelijkheid is intravesicale spoeling met aluin 0,5%. Deze spoeling bevat aluminiumkaliumsulfaat. Het werkingsmechanisme berust op het neerslaan van eiwitten over bloedende oppervlakten in de blaaswand. Hierdoor treedt verharding van het capillaire endotheel op, wat leidt tot verminderde capillaire permeabiliteit, samentrekking van de intercellulaire ruimte en vasoconstrictie. Dit reduceert plaatselijk oedeem en inflammatie [5].

Blaasspoeling met aluin is over het algemeen een veilig en goed verdraagbare behandeling, die bij ongeveer 60% van de patiënten de hematurie doet stoppen. Bij circa een derde van de patiënten is er sprake van een duurzame respons [6].

Een andere mogelijkheid is hyperbare zuurstoftherapie. Dit betreft over het algemeen een behandeltraject van zes tot acht weken met dertig tot veertig sessies van ongeveer twee uur. Tijdens een dergelijke behandelsessie bevindt de patiënt zich in een afgesloten ruimte en ademt deze 100% zuurstof in onder een verhoogde omgevingsdruk van 2,5 bar. Hyperbare zuurstoftherapie heeft als doel de hypoxie in beschadigd weefsel op te heffen, neo-angiogenese te bewerkstelligen en de mobilisatie van stamcellen te stimuleren [7]. Hyperbare zuurstoftherapie leidt bij 34–87,5% van de patiënten tot een volledige afname van hematurie [8]. Het starten van hyperbare zuurstoftherapie binnen zes maanden na het optreden van de hematurie vergroot de kans op volledige afname nog tot 96% [9].

Wanneer eerdergenoemde behandelmogelijkheden niet effectief blijken, wordt in sommige gevallen besloten tot een cystectomie. Dit is echter een invasieve ingreep die gepaard gaat met een hoog risico op perioperatieve complicaties en sterfte. Daarom dient een goede afweging te worden gemaakt, waarin de leeftijd en conditie van de patiënt meegenomen moeten worden [10].

Indien bovenstaande behandelopties niet het gewenste effect opleveren, bestaat er een minder gangbare optie: selectieve transarteriële embolisatie van de blaas.

Deze casus betreft een 87-jarige man met in de voorgeschiedenis onder andere een niercelcarcinoom links en obstructieve mictieklachten, waarvoor hij in 2006 een open prostatectomie volgens Millin onderging. De weefseluitslag toonde T1a Gleason 3 + 3 = 6 prostaatcarcinoom, waarvoor hij uitwendige radiotherapie heeft ondergaan.

In 2019 presenteerde meneer zich voor het eerst met passagère macroscopische hematurie. Tevens was er sprake van incontinentieklachten, waarvoor uiteindelijk werd besloten een suprapubische katheter op afloop te plaatsen. In mei 2022 kwam hij opnieuw met macroscopische hematurie. Er werd een cystoscopie gedaan, die een beeld van radiatiecystitis met vele fragiele en makkelijk bloedende vaatjes liet zien, zie ook fig. 1. In dat jaar volgden tien ziekenhuisopnamen vanwege recidiverende hematurie en stolselretenties, waarbij hij herhaaldelijk erytrocytentransfusies ontving. Er werd tevens een aantal keer gepoogd te spoelen met aluin.

In september 2022 werd de patiënt verwezen voor hyperbare zuurstoftherapie, die uit veertig sessies bestond. Toen nadien opnieuw hemoglobine-ondermijnende macroscopische hematurie optrad, werd besloten tot selectieve transarteriële embolisatie van de blaas.

In maart 2023 werd een unilaterale embolisatie van de arteria vesicalis superior rechts uitgevoerd. De patiënt uit deze casus werd behandeld onder lokale verdoving met lidocaïne 1%. Toegang werd verkregen via de arteria femoralis communis. Vervolgens werd een angiografie gemaakt vanuit de arteria iliaca interna beiderzijds. Vanwege de beschreven variatie in bloedtoevoer van de blaas (en collateralen naar andere organen) werd een Conebeam CT vervaardigd (CBCT) [11]. Door middel van computerreconstructie worden driedimensionale CT-angiografiebeelden gemaakt met het angiostatief. Het voordeel van de CBCT-scan is de superieure resolutie van de angiografie, waardoor afwijkende bloedvaten en collateralen kunnen worden opgespoord.

Tijdens de eerste procedure werd een hypertrofe arteria vesicalis superior rechts gevonden, zie ook fig. 2a en b. Het bloedvat werd geëmboliseerd met behulp van een 2,3 Fr-microkatheter, waardoor polyvinyl alcohol microspheres (Bead Block 300–500 μm) werden ingespoten. Eindpunt was de stagnatie van bloedstroom waar de vascularisatie eerder abnormaal was. De CBCT werd vervolgens herhaald aan de contralaterale zijde, waar geen duidelijke voeders richting de blaas werden gezien. Postembolisatie bleef de hematurie uit.

De patiënt presenteerde zich een aantal weken nadien opnieuw met macroscopische hematurie, waarna in mei 2023 besloten werd tot een tweede embolisatie. Ditmaal werd een bilaterale embolisatie van de arteria vesicalis inferior beiderzijds uitgevoerd, zie ook fig. 2c en d. Follow-up liet zien dat deze patiënt tot op heden, vijftien maanden na de tweede embolisatie, geen hematurie meer heeft gehad. Daarom werd in overleg met de patiënt besloten om niet opnieuw een cystoscopie te verrichten, waarbij we vooral het risico op het uitlokken van hematurie bij een nieuwe cystoscopie in acht namen.

Een systematic review uit 2018 betrok 27 onderzoeken in de analyse en concludeerde dat selectieve transarteriële embolisatie van de blaas een veilige en effectieve alternatieve techniek is om ernstige recidiverende hematurie onder controle te krijgen. De procedure wordt al vele jaren met succes toegepast als behandeling van recidiverende hematurie bij radiatiecystitis na uitwendige radiotherapie in het kleine bekken. Het percentage van patiënten bij wie geen recidief hematurie optreedt na de embolisatie varieert tussen de 43 en 100% [12].

In deze casus was een tweede embolisatie nodig vanwege recidief hematurie. Gedurende de eerste procedure werd ervoor gekozen enkel de arteria vesicalis superior rechts te emboliseren, omdat dit de meest hypertrofe voeder van de blaas was. Bij de tweede procedure kwamen ook de arteriae vesicalis inferior beiderzijds in beeld, waarna gekozen werd voor bilaterale embolisatie hiervan. In retrospect zijn deze twee takken bij de eerste angiografie graciel al wel zichtbaar, maar zijn ze duidelijk van een minder kaliber. Recidief hematurie na unilaterale embolisatie houdt waarschijnlijk verband met de rijke collaterale bloedtoevoer naar de blaas. De kans op een re-embolisatie na bilaterale embolisatie bedraagt 11% [13].

Selectieve transarteriële embolisatie van de blaas kent risico’s. De meest beschreven complicatie na de ingreep is het postembolisatiesyndroom, hetgeen bij 27% van de patiënten optreedt. Symptomen van het postembolisatiesyndroom zijn misselijkheid, braken, gluteale pijn en koorts als gevolg van weefselnecrose. De klachten zijn self-limiting en de behandeling hiervan is conservatief met symptoombestrijdende medicatie, zoals pijnstillers en anti-emetica. Pijn als gevolg van de necrose van de blaas kan chronisch zijn, waarbij het lastig kan zijn dit te onderscheiden van de pre-existente radiatiecystitis [12, 13]. Een andere mogelijke complicatie is de zogeheten non-target-embolisatie. Deze kan optreden vanwege de aanwezigheid van anastomosen tussen de vesicale arteriën en nabij liggende arteriën die de penis en het rectum van bloed voorzien, en kan gluteale pijn veroorzaken. De kans hierop wordt verkleind door het gebruik van de Conebeam CT.

Postembolisatie is de mortaliteit meestal relatief hoog en de follow-upduur relatief kort. Dit kan grotendeels verklaard worden door de hoge leeftijd van de patiëntenpopulatie in combinatie met de voorgeschiedenis van of actuele vergevorderde maligniteit. De mortaliteit na zes en twaalf maanden bedraagt respectievelijk 66% en 18%. De mortaliteit is echter zelden te wijten aan een recidief hematurie. Embolisatie kan het risico op invasieve en radicale chirurgie verkleinen [12].

In de literatuur is helaas weinig te vinden over de gevolgen van een blaasembolisatie op de blaasfunctie en -capaciteit. De patiënt uit de casus had al geruime tijd een suprapubische katheter op afloop, wat maakt dat de blaascapaciteit waarschijnlijk pre-existent al zeer matig was.

Recidiverende hematurie bij radiatiecystitis is een alom bekend probleem onder urologische patiënten na uitwendige bestraling in het kleine bekken. Wanneer andere behandelmogelijkheden, zoals aluinblaasspoelingen en hyperbare zuurstoftherapie niet het gewenste effect bereiken en/of er contra-indicaties zijn voor invasief chirurgisch ingrijpen, is selectieve transarteriële embolisatie van de blaas te overwegen. Informeer patiënten goed over de mogelijke complicaties.