Case report. Progressieve zwelling op de glans penis bij gebruik van een buitenwaarts draagurinaal

Bij een (progressieve) zwelling op de glans penis kan het lastig zijn om op basis van de kliniek onderscheid te maken tussen een benigne en maligne afwijking. In eerste instantie dragen anamnese en lichamelijk onderzoek bij aan de differentiatie. Histologische evaluatie biedt uitsluitsel. In dit artikel beschrijven wij een patiënt bij wie het histologisch onderzoek een andere diagnose aantoonde dan wij aanvankelijk vermoedden.

Een 75-jarige man meldde zich op de polikliniek Urologie vanwege een zwelling op de glans penis. Hij werd geboren met een spina bifida, is rolstoelgebonden en bekend met neurogeen blaaslijden. Vanwege urine-incontinentie draagt hij, op eigen initiatief, continu een buitenwaarts draagurinaal van Jade-Euro-Med (fig. 1; [1]). De zwelling op de glans penis bestond bij presentatie al zeven maanden, maar was de laatste weken gegroeid. De afwijking gaf mechanische klachten bij het gebruik van zijn draagurinaal.

Bij het lichamelijk onderzoek zagen wij een vast-elastische, gladde zwelling van circa 10 cm doorsnede op de rand van de ventrale corona met hierop enkele necrotische plekken (fig. 2). De urethra was niet betrokken bij het proces. De glans en penisschacht vertoonden verder geen afwijkingen, er was geen inguïnale lymfadenopathie.

De morfologie van de zwelling en het necrotische aspect vonden wij verdacht voor een maligniteit. Daarom vond één dag later een excisie plaats. Na plaatsing van een transurethrale katheter werd de grotendeels exofytisch groeiende zwelling met behulp van een laser macroscopisch radicaal verwijderd. Het postoperatieve herstel verliep vlot en patiënt ging één dag later naar huis.

Het histologisch onderzoek toonde mesenchymale proliferatie zonder aanwijzingen voor een maligne proces. Gezien de polypoïde structuur van de laesie, de aanwezigheid van stromaal oedeem en proliferatie van fibroblasten werd gedacht aan een FEP. Deze diagnose werd door revisie van de pathologie in een academisch centrum bevestigd.

Na twee weken trad er enige wonddehiscentie op, waarvoor wij een conservatief beleid instelden. Drie maanden na de ingreep was de wond volledig hersteld (fig. 3). Na zes maanden follow-up waren er geen tekenen van een recidief en was de patiënt klachtenvrij.

Een FEP is een benigne tumor die ontstaat door proliferatie van het subepitheliale bindweefsel en zich presenteert als een pijnloze en solide massa [2]. Veelal bevindt een FEP zich waar huid-huidcontact plaatsvindt, zoals in de liezen en oksels. Een FEP ontstaat zelden in de tractus urogenitalis [3], maar als ze zich hier voordoen, worden ze doorgaans in een ureter aangetroffen en sporadisch op de glans penis [4]. Tot op heden zijn er – voor zover ons bekend – 22 casus over peniele FEP’s [2, 5, 6].

De pathogenese van FEP’s is nog onvoldoende opgehelderd. Er wordt verondersteld dat chronisch lokale druk, inflammatie of eerdere chirurgie kan leiden tot het ontstaan van FEP’s [7]. FEP’s op de glans penis worden vooral gezien bij langdurig gebruik van condoomkatheters en in enkele gevallen bij een (para)fimose [4, 6]. Sporadisch is er sprake van een congenitale afwijking of is er geen duidelijke oorzaak aan te wijzen [5, 8]. In deze casus is het aannemelijk dat het buitenwaarts draagurinaal door huidirritatie dan wel maceratie heeft bijgedragen aan bindweefselproliferatie, wat heeft geresulteerd in een FEP.

Differentiaaldiagnostisch kan bij een zwelling op de glans penis gedacht worden aan onder andere een FEP, een condyloma acuminatum, een angiomyxoom, plaveiselcelcarcinoom, verruceus carcinoom en urethracarcinoom [5]. Het kan lastig zijn deze afwijkingen van elkaar te onderscheiden. Zo vertoont de kliniek van een FEP overeenkomsten met een peniscarcinoom: beide kunnen zich als een solide of wratachtige zwelling presenteren – in deze casus zelfs met necrotisch aspect – en bij beide vormt een fimose of chronische ontsteking een risicofactor. Necrose op een FEP is niet eerder beschreven in de literatuur. Een FEP doet zich op jongere leeftijd voor dan een peniscarcinoom, respectievelijk op 40- en 60-jarige leeftijd, en ook de primaire symptomatologie verschilt: een peniel plaveiselcelcarcinoom uit zich doorgaans als een persisterende, rode en verheven plek waarbij – indien onbehandeld – ulceratie en weefseldestructie kunnen optreden [9].

Op grond van de morfologie, het necrotisch aspect, de progressiviteit en de leeftijd van de patiënt, dachten wij in eerste instantie dat de zwelling op de glans maligne was. Bij twijfel aan de aard van een laesie op de penis beveelt de richtlijn peniscarcinoom van de European Association of Urology (EAU) een biopt aan [10]. Omdat het formaat van de zwelling voor mechanische bezwaren zorgde, besloten wij direct een excisie uit te voeren. De pathologische diagnose was een FEP zonder aanwijzingen voor een maligniteit. In de literatuur is echter maligne ontaarding beschreven van een FEP op de glans penis in de vorm van een plaveiselcelcarcinoom aan het oppervlak van de FEP, wat bleek uit histologisch onderzoek [6]. Een dergelijke situatie vereist een gedegen oncologische behandeling en follow-up.

Behandeling van de FEP vindt plaats door middel van excisie, waarna bij circa 10 % van de patiënten een recidief ontstaat [6]. Dit percentage zal in werkelijkheid wellicht hoger uitvallen, aangezien de follow-up in de meeste case reports slechts enkele maanden tot een jaar bedraagt. Om het recidiefrisico te verlagen, wordt aangeraden een ander urineopvangsysteem te gaan gebruiken, zoals een transurethrale katheter, een suprapubische katheter of intermitterende katheterisatie. Onze patiënt, die ten tijde van het schrijven van dit artikel anderhalf jaar klachtenvrij is, is echter tevreden met het draagurinaal en overweegt momenteel geen ander urineopvangsysteem.

Deze casus dient ter illustratie van een zeldzame diagnose binnen de urologie: een FEP op de glans penis. Hoewel een FEP benigne is, kan de morfologie een maligniteit nabootsen. Histologische evaluatie is daarom van groot belang. De gouden standaard voor de behandeling is chirurgische resectie waarna het recidiefrisico circa 10 % bedraagt.

Foto’s geplaatst met toestemming van de patiënt.